История хирургии травм головы. Часть 2

18 Марта в 14:54 2279 0


ВОСЕМНАДЦАТЫЙ ВЕК

Лишь в восемнадцатом веке для диагностики и прогноза травм головы стали придавать значение не только местным повреждениям черепа, но и неврологическим симптомам и синдромам за счет повреждения головного мозга. По словам Eugene Flamm, это знаменовало переход от краниальнойостеологии к нейрохирургии. Большую роль в этом сыграли французские хирурги.

Жан-Луи Пти (1674—1750) (рис. 1—27) предложил системный подход к показаниям и противопоказаниям к трепанациям при ранах головы. Сонливость считалась следствием сотрясения головного мозга. Для диагностики ран необходимо обрить больному голову. Трепанация не нужна при простых переломах. По мнению Пти, раны скальпа у женщин заживают хуже.
Франсуа Квисней (1694—1774) считал летаргию и припадки симптомами, требующими трепанации.

Он подчеркивал, что «раны этого органа (головного мозга — Б.Л.), особенно коркового и медуллярного вещества, заживают столь же быстро, что и раны других органов» и отмечал пагубное влияние страстей на течение посттравматического периода:
«Следует заметить, что часто опасность зависит более от обстоятельств, чем от самой раны и операции.... Встречались случаи внезапной смерти больного от приступа страсти, неожиданное прибытие любимого или ненавидимого человека производило аналогичный эффект». Еще Хильданусом описан случай смерти больного с травмой головы вследствие слишком большого шума, производимого вокруг него; за это отец больного был оштрафован.

Аллегорическая фигура, обвешанная хирургическими инструментами
Рис. 1 — 24. Аллегорическая фигура, обвешанная хирургическими инструментами (включая трепан и элеватор для черепных костей) (по гравюре Н. Де Лармессэна, 1695 г.) (Iconographic Collection V0016703B00, the Wellcome Institute Library, London).


Трепанация (1573 год)
Рис. 1 — 25. Трепанация (1573 год) (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из &oce, G. Chirurgiae... libri septem... Venice: G. Ziletti, 1573, Folio 54 recto).


cher_026.jpg
Рис. 1—26а, б. Трепанация (1738 год) (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из Garengeot, R.J.C. de: Traite des operations de chirurgie... Paris: Cavelier, 1738, T. III, p. 187 — 188).

По мнению Генри Франсуа Ле Драна (1685— 1770), начальные симптомы после травмы (потеря сознания, рвота и т.д.) вызываются сотрясением и сохраняются или возвращаются во время развития эффузии   (т.е.   внутричерепной   гематомы   — Б.Л.).

Это два разных состояния «столь связаны друг с другом, что являются в виде единого феномена, берущего начало в момент травмы».

Антуан Луи (1723 — 1792) отмечал, что у больных с постоянными локальными головными болями на вскрытии находят гематому в месте боли. Им описан коновал, лечивший шаткость походки лошадей путем трепанации. Когда местный крестьянин обратился к нему за помощью по поводу упорных головных болей, коновал продырявил ему череп плотницким буравом: «Через отверстие вылилось большое количество сыворотки и немного неуклюжая операция завершилась счастливым выздоровлением». Луи объявил публичную дискуссию в Королевской академии хирургии в Париже по теории и практике противоударных (contre-coup) повреждений головы. На конкурс было подано 26 работ (от чисто клинических рассуждений до математических расчетов механизма противоудара), лучшие из которых должны были быть отобраны для публичного обсуждения. Однако ни одна из работ не была признана удовлетворительной. Состязание решено было повторить два года спустя с присуждением призеру медали стоимостью 500 ливров.

Среди английских хирургов травмами головы интересовался Персифаль Потт (1714—1789) (рис. 1—28), посвятивший им специальную монографию (рис. 1—29). Потт был сторонником профилактической трепанации при черепно-мозговой травме. Он трепанировал все вдавленные переломы и накладывал фрезевые отверстия при подозрении на внутричерепные гематомы. Поттом описаны классические признаки сотрясения головного мозга (называемые «легкой коммоцией»). Он знал о светлом промежутке при оболочечных гематомах, отмечая также, что промежуток этот может отсутствовать, когда симптомы самой травмы не проходят по мере развития гематомы. Для иллюстрации своих положений Потт привел в своей книге множество историй болезни. Сами операции были просты: для трепанации «требуется лишь трепан и элеватор и, порой, пара щипцов».

Жан-Луи Пти (гравюра Ж. Балешу 1765 г. по картине Л. Вигбе)
Рис. 1—27. Жан-Луи Пти (гравюра Ж. Балешу 1765 г. по картине Л. Вигбе) (The Wellcome Institute Library, Iconographic collection).


Персифаль Потт (гравюра Дж. Хита 1790 г. по картине сэра Дж. Рейнольдса)
Рис. 1 — 28. Персифаль Потт (гравюра Дж. Хита 1790 г. по картине сэра Дж. Рейнольдса) (The Wellcome Institute Library, Icon-ographic collection).

Мода на трепанацию к концу восемнадцатого века прошла. Связано это было, по-видимому, с тем, что оперировать стали не на дому, а в больницах, где из-за плохих санитарных условий почти все трепанированные умирали. Вслед за Паре, французские хирурги считали причиной их гибели воспаление твердой мозговой оболочки вследствие воздушной инфекции:
«Это должно быть принято к сведению администрацией, поскольку госпиталь (имеется ввиду Приют Господен (Hotel Dieu) — старейшая и крупнейшая французская больница — Б.Л.) достаточно богат, чтобы оборудовать место в пригороде Парижа, куда направлялись бы все раненые в голову. Благодаря этому многие из них смогут выздороветь, тогда как в настоящее время не выздоравливает никто».

Знаменитый Пьер-Жозеф Дезо (1738 — 1795) запретил трепанировать в Hotel Dieu. Дезо считал, что результаты консервативного лечения травм головы лучше. Хотя он отмечал расширение зрачка на стороне гематомы и судороги и параличи — на противоположной гематоме стороне, ни один клинический признак, по мнению Дезо, не является достаточным для диагностики гематомы или различения между эпидуральными, субдуральными и внутримозговыми гематомами.

Титульный лист книги П. Потта «Наблюдения о природе и последствиях ран и ушибов головы, переломов черепа, сотрясений мозга и пр.
Рис. 1—29. Титульный лист книги П. Потта «Наблюдения о природе и последствиях ран и ушибов головы, переломов черепа, сотрясений мозга и пр.» (Лондон, 1760) (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London).

Лечение травм головы состояло в припарках, кровопусканиях и назначении слабительных. При сотрясении мозга рекомендовалась контрирритация — либо кишечника (путем назначения слабительных), либо скальпа (путем прикладывания припарок со шпанскими мушками, вызывавшим раздражение всего скальпа с последующим нагноением и сильной местной болью).В последнем случае вся поверхность головы превращалась «в одну сплошную гноящуюся рану, требующую для своего излечения много недель. Как только рана от первых мушек заживала,   ставились вторые и  иногда третьи».

ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ ВЕК

Джон Белл (1763 — 1830) осуждал практику «древних», «оперирующих вне рамок здравого смысла, целесообразности или осторожности» («operating exceeding all bounds of good sense, propriety or pru-dence»). По Беллу, «воздух некоторых стран особенно вреден для раненых в голову». Особенно вреден он в Африке. Но еще хуже, чем в Африке, воздух больниц, вызывающий лихорадки и нагноения. Судьба больного, подчеркивал Белл, определяется состоянием мозга, а не черепа. Брат Джона Белла сэр Чарльз Белл издал знаменитый атлас по оперативной хирургии, где подробно изображена техника трепанации (рис. 1—30).

Трепанирование вдавленного перелома
Рис. 1—30. Трепанирование вдавленного перелома (Воспроизведено с разрешения the Wellcome Institute Library, London из Bell, Sir Charles: Illustrations of the great opeartions of surgery, trepan, hernia, amputation, aneurism and lithotomy. London: Longman, etc. 1820—21. Plate 2).

Немецкие хирурги начала девятнадцатого века придерживались более активной тактики. «Трепанация, вероятно, не нужна в двух случаях из десяти, но кто может заранее вычислить этих двоих?» вопрошал Максимилиан Йозеф Хелиус (1794—1876). Он пытался провести грань между сотрясением головного мозга и повышением внутричерепного давления и определял тяжесть травмы продолжительностью комы. Отдаленными последствиями травмы являются: апатия, потеря памяти и аносмия.

Одним из немногих,   кто  продолжал оперировать  в  начале девятнадцатого   века в Англии был Джон Абернети (1764—1831). Он отличал сотрясение мозга от его сдавления.    Абернети оперировал, сказали бы мы сегодня, при повышении внутричерепного давления   («если больной становится сонливым, не реагирует на боль и окрик и когда зрачок его расширен и не реагирует на поднесенную свечу»). Он впервые перевязал сонную артерию в 1798 г. (больной умер 30 часов спустя).

В первой половине девятнадцатого века появился новый диагноз: моральное помешательство (moral insanity). Под этим термином понималось «болезненное извращение желаний и аффектов при сохранных интеллектуальных способностях»» Отмечалось, что моральное помешательство могло явиться следствием удара по голове, причем прогноз его определяется наличием вдавленного перелома черепа. В качестве доказательства Робертсоном приведен случай полного выздоровления после устранения вдавления от полученной 10 лет назад травмы головы. До операции больной отличался буйным нравом, оскорблял окружающих и «испытывал беспочвенное отвращение к своим родственникам». В другом случае мальчик впал «в состояние безнадежного идиотизма» после удара палкой по голове и полностью восстановил свой интеллект после трепанации.

Бывают также противоположные случаи, когда травма головы способствует психическому выздоровлению и даже воспоминанию забытых языков:
«Недалеко от нашего города жила семья, где все три сына считались идиотами.   Один из них получил тяжелую травму головы.   С тех пор разум его стал просветляться и сейчас он — человек многих талантов и практикующий адвокат.  Братья же его по-прежнему идиоты или имбецилы» .

Символично, что первый номер первого неврологического журнала «Brain» («Мозг») открывался статьей сэра Джонатана Гатчинсона (1828 — 1913), посвященной значению различных изменений зрачка. Еще в 1867г. Гатчинсон описал два случая одностороннего расширения зрачка после черепно-мозговой травмы. В обоих линия перелома пересекала ствол средней оболочечной артерии; между твердой мозговой оболочкой и костью образовался большой сгусток крови, сдавливающий глазодвигательный нерв, что и явилось причиной анизокории. «Два эти случая — писал Гатчинсон — представляются идентичными и дают нам новый и очень ценный симптом, свидетельствующий о внутричерепном кровоизлиянии».     Свой опыт лечения травм головы Гатчинсон суммировал в виде таблицы, которую Kellett сопоставил с аналогичной таблицей, опубликованной почти семь десятилетий спустя сэром Джеффри Джефферсоном (таблица 1—1).

Таблица   1— 1
Средняя продолжительность жизни при различных формах черепно-мозговой травмы с летальным исходом
Средняя продолжительность жизни при различных формах черепно-мозговой травмы с летальным исходом

Основной причиной смерти при черепно-мозговой травме во времена Гатчинсона являлись септические осложнения, тогда как в XX веке доминируют неврологические расстройства. Следует отметить, что в середине XIX века внутричерепные кровоизлияния часто считались воспалительной реакцией. Так, субарахноидальное кровоизлияние называлось «геморрагическим менингитом», а субдуральное — «внутренним геморрагическим пахименингитом» (pachymeningitis haemorrhagica interna). Лечение травм головы было, с одной стороны, такое же как при апоплексии и такое же как при воспалении — с другой: кровопускания, слабительные, холод к голове и пиявки на шею.

В условиях доантисептического периода сужение показаний к трепанации было вполне оправданным.   Сторонником консервативного подхода лечению в травм головы был Николай Пирогов (1810—1881) (рис. 1—31). Как писал Пирогов «...мы, имея перед собой травматическое повреждение черепа и без малейших мозговых припадков, все-таки никогда не можем знать с верностью, нет ли тут ушиба мозга, а если он тут, то всякое новое механическое насилие может скорее повредить,  чем принести пользу».

 Николай Пирогов (конец 1850-х — начало 1860-х годов).
Рис. 1 — 31. Николай Пирогов (конец 1850-х — начало 1860-х годов). (Воспроизведено из Порудоминский, В: Пирогов. М., Молодая гвардия, 1969).

По словам Николая Бурденко, «описания огнестрельных ранений черепа у Пирогова, по данным «Начал военно-полевой хирургии», полны глубокого истинного трагизма. Не далеко вперед ушло дело и за время русско-турецкой войны. В книге «Военно-врачебное дело и частная помощь» по вопросу о ранении черепа он [Николай Пирогов — Б.Л.] написал неполную страницу, и то очень грустную. Оставшиеся на пути к выздоровлению, по его словам, были какие-то счастливые единицы. Активному вмешательству посвящены три строки: «О трепанации мне сообщили только, что она была сделана 4раза, и все оперированные умерли»».

ОТ РЕМЕСЛА К НАУКЕ

В 1846 году Вильям Мортон (1819—1868) успешно применил пары сернистого эфира для обезболивания. В 1875 году Джозеф Листер (1827—1912) продемонстрировал методы и значение антисептики. Год 1884-й считается годом появления нейрохирургии. Впервые в истории хирургии был перейден Рубикон — намеренно вскрыта твердая мозговая оболочка и удалена диагностированная на основании неврологических симптомов глиальная опухоль правого полушария размером с грецкий орех. Опухоль центральной извилины правого полушария у 25-летнего фермера была диагностирована британским неврологом Х. Беннетом и оперирована сэром Рикманом Годли (племянником лорда Листера). Операция произведена 25 ноября 1884 г. в больнице для эпилептиков и паралитиков, Regents Park, Лондон. Больной скончался 23 декабря 1884г. от воспалительных осложнений (менингоэнцефалит). Аналогичные случаи были описаны несколькими годами ранее Вильямом Макюэном из Глазго (рис. 1—32) и Франческо Дуранте из Рима, но прошли незамеченными. В 1880-е годы Макюэн одним из первых распознал внутричерепную гематому и удалил ее с применением асептики.

Cэр Вильям Макюэн (1848 — 1924)
Рис. 1 — 32. Cэр Вильям Макюэн (1848 — 1924) (The Wellcome Institute Library,  Iconographic collection).

На вышеупомянутой операции Рикмана Годли присутствовали нейрофизиолог Давид Ферье и невролог Хьюлингс Джексон из Института неврологии, Queen Square, Лондон. Без их экспериментальных работ на собаках и обезьянах по определению мозговых центров подобная операция на человеке едва ли была бы возможна. В мае 1886 года Ферье и Джексон вновь оказались в операционной — на сей раз в стенах самого  Института неврологии.

Оперировал 29-летний хирург по имени Виктор Горслей (рис. 1—33), успешно удаливший мозговой рубец у молодого шотландца по имени Джеймс Брейдвуд, сбитого лошадью в Эдинбурге и страдающего фокальными эпилептическими припадками (рис. 1 — 34).

Сэр Виктор Горслей (1857 — 1916)
Рис. 1 — 33. Сэр Виктор Горслей (1857 — 1916) (The Wellcome Institute Library, Iconographic collection).


Титульный лист истории болезни Джемса Брейдвуда
Рис. 1—34. Титульный лист истории болезни Джемса Брейдвуда (архив Institute of Neurology, Queen Square, London).


Эрнст фон Бергман (1836 — 1907)
Рис. 1 — 35. Эрнст фон Бергман (1836 — 1907) (The Wellcome Institute Library,  Iconographic collection).



Нейротравматологической Библией этого периода стал классический труд Эрнста фон Бергмана (1836—1907) (рис. 1—35) «Учение о повреждениях головы», который выдержал по два издания в немецкой и русской литературе.

В 80-е годы XIX века по европейским хирургическим клиникам путешествовал профессор Варшавского университета А.С.Таубер (1848—1908), опубликовавший «Современные школы хирургии в главнейших государствах Европы» в трех книгах (Спб.,1889—1893). В них можно найти следующее описание хирургического лечения черепно-мозговой травмы в новую эру:
«Наблюдение XXXIII. Fractura cranii. Aphasia. Trepanatio.

Молодой человек, фабричный, упал с значительной высоты и нанес себе перелом  черепа в правой теменной кости; он доставлен был в клинику в сознательном состоянии, но с явлениями афазии, т.е. больной не мог произносить некоторых слов (особенно имена существительные). При наружном исследовании правой теменной области прощупывались трещины черепа, покровы этой области не были разорваны. Поставлен диагноз — fractura cranii cum depressione laminae vitreae, раздражающей мозговую ткань и потому решено было немедленно приступить к трепанации черепа.

Техника операции (16/VI1887). На этот раз оперировал   д-р   Краузе   —   второй   ассистент клиники (Федор Виктор Краузе (1857—1937) — один из основоположников современной нейрохирургии — Б.Л.). Он тщательно выбрил правую половину черепа и вымыл ее щеткой, после чего оросил поле операции раствором сулемы. Больной был захлороформирован  1) оператор провел линеарный разрез вдоль правой теменной кости,   причем рассекал  покровы   черепа вплоть до компактного слоя кости; 2) отделил надкостницу скребцом и,  оттянув губы раны в стороны, обнажил череп в том месте, где проходили трещины и замечалось незначительное вдавление кости; 3) затем оператор с помощью долота и молотка высек кусок кости   вокруг   проходившей   трещины;   приподняв эту костную пластинку, легко было видеть,   что lamina vitrea внедрилась в твердую мозговую оболочку. Так как dura mater по внешнему виду не представлялась поврежденною,   то она была оставлена нетронутою. Кровотечение при операции было весьма незначительно; старые кровяные сгустки были удалены. Полость раны   тщательно   промывалась раствором   сулемы и до сшивания покровов черепа в нее введен был иодоформенный тампон,   конец которого оставался снаружи раны.

Рана зажила без нагноения; швы удалены были только на 14 день после операции. Никаких мозговых явлений не наблюдалось в течении болезни; афазия вскоре после операции постепенно стала исчезать, т.е. речь  оперированного становилась более связною.

К концу третьей недели больной был выписан из клиники, снабдившей его маленьким обтуратором — это род металлической пластинки, обтянутой замшей и служащей для защиты мозга в том месте, где остался дефект в черепе.
Явления афазии в данном случае д-р Краузе объяснял предположением, что при ударе в череп произошел так называемый «contre-coup» — противоудар, вследствие чего в левой половине черепа могло произойти кровоизлияние, угнетавшее центр речи, помещающийся в 3 извилине лобной доли мозга (извилина Брока). Предположение хотя и возможное, но далеко не согласующееся с клиническими явлениями данного случая.».

Мы видим, что показанием к операции служили прежде всего неврологические симптомы (афазия), что операция проводилась в условиях антисептики (операционное поле обрабатывалось раствором сулемы) и что применялся наркоз хлороформом. Разработанная к тому времени теория мозговой локализации явилась неврологическим истоком нейрохирургии, а антисептика, асептика и наркоз — ее хирургическими истоками.

Трепанция черепа даже в ведущих европейских клиниках была в то время операцией достаточно редкой. В госпитале Св. Варфоломея в Лондоне, где когда-то работал П. Потт, трепанация по поводу травм головы не производилась ни разу с 1861 по 1866 год, а во всей Франции с 1857 по 1866 год было произведено всего четыре трепанации! В 1875 году в University College Hospital в Лондоне поступило 57 больных с травмой головы. Лишь один из них был трепанирован. По данным Таубера, за 1887— 88 учебный год в клинике вышеупомянутого фон Бергмана было сделано 643 операции, из них всего 2 трепанации. В стремлении фон Бергмана «умерить пыл немецких операторов» Таубер был склонен видеть влияние английских авторов.

В 1864 году Олье предложил метод остеопластической резекции костей черепа путем откидывание костного лоскута вместе с прилежащими мягкими тканями, но лишь в 1889 году Вильгельм Вагнер (1848 —1900) из Кенигшютте (Германия) осуществил эту операцию на живом человеке. Им была опубликована заметка, озаглавленная «О временной резекции свода черепа вместо трепанации». Операция была выполнена у рабочего 27 лет, потерявшего сознание после удара по голове и у которого через два дня после травмы появились симптомы, свидетельствующие о внутричерепном кровоизлиянии из левой средней оболочечной артерии.

Вагнер, отработавший на трупах методику выпиливания большого костного лоскута на ножке и его последующего уложения на место, теперь впервые применил ее на человеке. Хотя больной умер на следующий день, новая методика обнажения значительной поверхности мозга была взята на вооружение многими хирургами. Остеопластическая краниотомия стала назваться операцией Вагнера. «Я использую лишь маленькие прочные долота и элеваторы. Надеюсь, удастся придумать циркулярную пилу, приводимую в движение аналогично зубоврачебному бору, с помощью которой станет возможным работать быстрее и аккуратнее». Как отмечал Вагнер, выдалбливание кости ведет к сотрясению мозга от ударов молоткомпо долоту.

Однако, циркулярные пилы не оправдали возлагавшихся на них надежд, а наиболее пригодным инструментом для выпиливания костного лоскута стала проволочная пила, предложенная в 1894 году акушером Леонардо Джил и (1863 —1908) из Флоренции для распила лонного сочленения. По механизму действия она напоминает цепные пилы, применявшиеся еще в XVIII веке для разрезания длинных трубчатых костей, а также проволоку, которую используют для разрезания твердых сортов сыра. В 1897 году Альфред Обалинский указал на преимущества пилы Джили при тренанации черепа. Уже в 1898 году Джили усовершенствовал свое изобретение, предложив закругленный металлический проводник во избежание повреждения твердой мозговой оболочки при выпиливании костного лоскута.

Для облегчения костнопластической трепанации в последующие десятилетия были предложены краниотомы различных моделей, но им не удалось полностью вытеснить пилу Джили. Число трепанаций стало стремительно возрастать. В 1908 году 33-летний французский хирург Тьерри де Мартель (1876—1940) предложил использовать электродрель, автоматически останавливающуюся при просверливании внутренней костной пластинки. Новинку встретили настороженно. Тогда, чтобы продемонстрировать ее безопасность, де Мартель трепанировал череп, где роль твердой мозговой оболочки играл раздутый резиновый шарик. Когда отверстие было просверлено, а шарик не лопнул, скептики смогли убедиться в безопасности новой методики трепанации черепа.

Немалую роль в диагностике и определении показаний к трепанации черепа при травмах головы сыграло развитие т.н. инструментальных методов исследования и прежде всего — открытие в ноябре 1895 года Вильгельмом Конрадом Рентгеном (1845—1923) нового вида электромагнитного излучения (см. ниже). В 1913 году в печати появились сообщения о наличии воздуха в желудочках на рентгенограммах после перелома костей черепа. Это натолкнуло Вальтера Дэнди (1886—1946) на идею контрастирования желудочков воздухом. Методика вентрикулографии была разработана им в 1918 году, а в 1919 году он же предложил метод пневмоэцефалографии. Хотя вентрикулография была чревата тяжелыми осложнениями, она оказала большое влияние на развитие нейрохирургии.

Наконец, в 1927 году португальский невролог Эгаш Мониц (1874—1955) разработал методику контрастирования сосудов головного мозга. На протяжение нескольких десятилетий каротидная ангиография была наиболее информативным и надежным способом распознавания травматических внутричерепных гематом. В 1955 году Ларс Лекселл (1907—1986) предложил метод одномерной эхоэнцефалографии, позволяющий в считанные минуты латерализовать поражение головного мозга по смещению срединного эха. Началом современного этапа развития нейротравматологии можно считать появление компьютерной томографии головы, предложенной в начале 70-х годов ХХ века британским физиком Годфри Хаунсфилдом.

НЕЙРОТРАВМА В РОССИИ (ДО 1917 ГОДА)

По словам российского невролога и психиатра Владимира  Бехтерева  (1857—1927)   (рис.   1—36), «во
многом мы брали пример с Запада и в конце-концов история оправдывала эту политику»? С отставанием на десятилетие в России также стали применять хирургическое лечение болезней нервной системы, основанное на листеровской асептике и топической диагностике, в том числе при черепно-мозговых травмах и их последствиях. Особенностью России явилось то, что их активным пропагандистом стал невролог Бехтерев.

Владимир Бехтерев (фотография 1895 года)
Рис. 1—36. Владимир Бехтерев (фотография 1895 года) (Воспроизведено из Никифоров, А.:Бехтерев. М., Молодая гвардия, 1986).

Первый номер изданного в Казани первого российского неврологического журнала «Неврологический вестник» открылся программной статьей Бехтерева, где можно прочесть следующие пророческие строки:
«Собственно как велико значение таких изобретений в терапии нервных болезней как хирургическое лечение мозговых болезней в настоящее время мы не в состоянии еще с точностью и оценить, но что оно громадно — это понимается всеми. В этом отношении я вполне присоединяюсь к словам приват-доцента Московского университета Л.С. Минора, который по тому же поводу заметил следующее: «Трудно сказать,    что   более украсит   конец   нашего   века — великие ли открытия Эдисона или хирургическое лечение болезней мозга,   но   что  бессмертие, которое покроет  имена первых деятелей в этой области — Листера, Горслея и Бергмана — будет выше бессмертия тех,   которые выдумали бездымный порох, — в этом нет  никакого сомнения»».

Первая операционная в неврологическом отделении была открыта в 1897 году в Петербурге также по инициативе Бехтерева. В своей речи при ее открытии он ошибочно предсказывал эволюцию неврологии в хирургическую специальность:
«Очевидно, что невропатологи в этом отношении переживают переходный стадий подобно тому, как переживали его в оное время гинекология с акушерством, глазные болезни и еще так недавно горловые болезни (...) Если нынешние врачи-невропатологи еще обращаются за помощью к хирургам, то будущее поколение уже наверное не будет нуждаться в этом. Взявшись за нож, оно само будет выполнять то, что принадлежит ему по праву.»

Ученик Бехтерева Людвиг Пуссеп (1875—1942) стал первым «хирургом-невропатологом» (рис. 1—37).

Людвиг Пуссеп (фотография 1900-х годов).
Рис. 1 — 37. Людвиг Пуссеп (фотография 1900-х годов).

Открытию рентгеновских лучей было посвящено экстренное заседание врачей Санкт-петербургской клиники нервных и душевных болезней 15 февраля 1896 года. В прениях выступил Бехтерев:
«Без сомнения, главный интерес представляет вопрос, можно ли получить снимок мозговых извилин. Так как кости, как оказывается, тоже проницаемы для лучей Рентгена, то я думаю, что это вопрос времени. Точно также фотографирование Рентгеновыми лучами может оказать пользу и при разъяснении и некоторых вопросов из анатомии нервной системы, как-то: разного рода перерождений, большего или меньшего развития невроглии, имея в виду, что флюоресценция белого и серого вещества различна благодаря разному содержанию фосфористых тел. Далее, раз стало известно, что некоторые растворы не пропускают лучей Рентгена, то сосуды мозга могут быть сфотографированы in situ. Вообще я полагаю,   что и в нервной  и душевной патологии применение  Рентгеновых лучей ожидает блестящая будущность».

До предвосхищенного в этих строках открытия церебральной ангиографии оставалось тридцать лет. Через три года в России был описан случай рентгенологического обнаружения и удаления пули из «черепного ящика» (так называлась тогда полость черепа). В те же годы в русской медицинской литературе появляются первые публикации о костнопластических трепанациях (называемых «временными резекциями») по поводу внутричерепных гематом. Например, описан случай успешного удаления субдуральной гематомы две недели спустя после травмы:
«В последние годы мозговая хирургия сделала громадный шаг вперед благодаря введению временных резекций черепа. Помимо того, что после них не ос— таются дефекты черепа, эти временные резекции дают возможность сразу обозревать значительные участки содержимого черепа. Применением этого метода при внутричерепных кровоизлияниях дается возможность избегать наложения нескольких трепанационных отверстий с целью, иногда безуспешного, отыскивания излившейся крови и кровоточащего сосуда...Кроме того,  сама операция многое выиграет в смысле быстроты производства».

Начало ХХ века характеризовалось быстрым развитием черепно-мозговой хирургии. Вот что писал в 1913 году в предисловии к соответствующему разделу руководства по хирургии Василий Разумовский:
«Отдел X "Русской Хирургии" покойного проф. (и редактора) Л.Л. Левшина напечатан относительно давно — в 1903—1905 гг. С тех пор, благодаря со— вместной дружной работе хирургов, неврологов, офтальмологов и отиатров, черепно-мозговая хирургия сделала выдающиеся успехи; можно даже сказать, что за небольшой промежуток времени 1905—1913 гг. в этой отрасли хирургии больше, чем в какой-либо другой, заметно поступательное движение, как в научном, так и в техническом отношении.»

Мощный толчок развитию нейротравматологии дала русско-японская война 1904—1905 гг. Появилась первая русская монография по военно-полевым черепно-мозговым травмам. С началом Первой Мировой войны (1914—1918) возглавляемая Людвигом Пуссепом нейрохиругическая клиника в Петрограде была преобразована в лазарет для раненых в голову. Последняя книга 33 тома (кн. 4—6, 1917) «Хирургического архива Вельяминова», вышедшая в 1919 г. под названием «Сборник статей по хирургии» содержит ряд статей по черепно-мозговой травме военного времени:
«Все огнестрельные ранения  черепа  (201 случай) в смысле течения и исхода болезни могут быть разделены на две резко отличающиеся группы: 1) случаи с неповрежденной твердой мозговой оболочки и 2) случаи с повреждением твердой мозговой оболочки и мозга. Первая группа отличается более легким течением и благоприятным исходом. Рекомендуется оставлять в мозговой огнестрельной ране выпускники на 14—18 дней. На основании 140 случаев огнестрельных ранений черепа делаются следующие выводы: чаще поражается теменная область, тяжелее протекают случаи с выпадением мозгового вещества, ликворея ведет к летальному исходу почти в половине случаев (44,5%), рентгенограмма должна быть сделана в каждом случае ранения черепа, при лечении следует придерживаться выжидательного метода и оперировать при наличии строго определенных показаний, металлические тела без показаний удалять не следует, закрывать дефекты следует при вполне заживших ранах, «принимая во внимание области ранения, % смертности у наших оперированных (22,97%) можно считать небольшим».

Потери от черепно-мозговых ранений в Первую Мировую войну в 8р5усской армии составляли около 25% всех потерь.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 1832 г. сэр Вильям Гамильтон сомневался, сделала ли современная медицинская практика хотя бы один шаг вперед со времен Гиппократа. Применительно к хирургическому лечению травм головы поводов для таких сомнений, как мы видим, было более чем достаточно. До середины XVIII века неврологические расстройства при черепно-мозговой травме не принимались хирургами во внимание. По словам сэра Джеффри Джефферсона (1886—1961), «неврологические симптомы вследствие поражения мозга при ранах головы в прошлом часто не замечали — глаз видел только скальпированную рану, и разум не проникал глубже». Один из исследователей удачно разделил всю нейротравматологию на два периода — период «краниальной остеологии» (до середины XVIII века) и современный,  неврологический период. Между прочим, сам термин «черепно-мозговая травма» появился в русской литературе лишь в 30—40-е годы ХХ века. До этого говорили и писали о «травме черепа» или «черепной травме». В англоязычной литературе наиболее частым термином и по сей день является «травма головы» (head injury).

Лишь появление асептики и антисептики, теории мозговой локализации и практики костнопластической трепанации во второй половине XIX века изменили выжидательную тактику лечения черепно-мозговых травм и улучшили исходы (см. таблицу 1—2).

Таблица 1—2
Смертность при военной черепно-мозговой травме
Смертность при военной черепно-мозговой травме

Снижение летальности связано прежде всего с этапной организацией медицинской помощи раненым, ускорением их транспортировки и появлением во Вторую Мировую войну (1939—1945) антибиотиков.

Изучение истории лечения травм головы раскрывает зависимость успехов нейротравматологии от уровня развития знаний и техники. Меняются представления, показания к хирургическому вмешательству при ЧМТ, медицинские технологии и инструментарии. Но древнейшая из операций — трепанация черепа — остается ведущей в арсенале современной нейрохирургии.

Б.Л.Лихтерман
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35385 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33568 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22947 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология