Инфекционные и сосудистые осложнения огнестрельных ранений головы

20 Апреля в 15:08 1068 0


ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Краткая история и встречаемость

В античные времена инфицирование ран не явля­лось чем-то необычным. Термин «доброкачествен­ный гной» был распространен в литературе того времени.

С применением примитивных мушкетов в XV веке возник, особенно при боевых действиях, другой, более сложный тип ран. Ткани вокруг них были разорваны, некротизированы, содержали разрушенные кости и инфекция встречалась чаще.

В XIV веке медициной Salerno было предполо­жено, что заживление ран происходит лучше, если они сухие и закрыты. Существовала общая уверен­ность в отравляющем влиянии пороха на ткани. Прижигание открытых ран для предотвращения кровотечения и инфицирования, со времен Гип­пократа считалось оправданным, вплоть до тех пор, пока не было опровергнуто в XVI веке Амбруазом Паре, рекомендовавшим использовать более безо­бидное средство — мазевые повязки, например, с яичным желтком и розовым маслом. Лечившиеся таким образом пациенты были в лучшем состоя­нии и раны отличались более гладким течением.

На рубеже XIX века было уделено внимание бо­лее быстрой эвакуации пациентов полевыми сани­тарными бригадами. Однако количество инфекци­онных осложнений оставалось крайне высоким во время Гражданской войны в Америке, Крымской и Франко-Прусской Войн.

Отсутствие анестезии, гигиены и принципов асептики являлись основными воротами для ин­фицирования огнестрельных ран.

С середины до конца XIX века, несколько круп­ных основополагающих достижений, связанных с именами Lister, Ferrier, Jackson (анестезия, асеп­тика, антисептика, мозговая локализация) обус­ловили эффективность хирургии в лечении прони­кающих повреждений.

На рубеже 20 века хирурги-травматологи в Южной Африке во время Англо-Бурской войны внесли существенный вклад в хирургию огнестрель­ных черепно-мозговых ранений.

В годы Первой Мировой войны осуществленная Cushing раздельная и скрупулезная обработка по­врежденных тканей, вместе с тщательным ушива­нием раны, явилась гигантским концептуальным прыжком к снижению хирургической инфекции. Даже без антибиотиков, отсоса и электрокоагуля­ции количество инфекционных осложнений у Cushinga не превышало 28 %.

Во время Второй Мировой войны применение пенициллина и сульфаниламидов, отсоса, электрокоагулядии, вместе с появлением мобильных нейрохирургических бригад в Северной Африке, на Ближнем Востоке, в Европе и Индийском суб­континенте способствовали более ранней и пол­ноценной хирургической обработке огнестрельных ран головы и привели к снижению инфекцион­ных осложнений приблизительно до 15%. В Корейской и Вьетнамских войнах, за счет быстрой эвакуации пострадавших вертолета­ми и радикальной хирургической обработки ран, уровень инфекционных осложнений составил око­ло 10%.

Опыт недавних боевых действий дает примерно такую же частоту осложнений, вклю­чая сюда, прежде всего, менингит, абсцесс мозга.

Баллистика

После проникновения в полость черепа острые объекты и снаряды низкой скорости воздействия (<700 м/с) образуют остаточную полость с диа­метром, равным диаметру самого большого про­никшего снаряда и окруженную размозженной мозговой тканью. Добавленная скорость придает взрывной характер снаряду, в результате чего воз­никает временная полость колеблющегося разме­ра, диаметр которой в несколько раз превышает размеры снаряда, с градиентами давления в 20— 30 атмосфер. Отрицательное давление во времен­ной полости способно втянуть в рану грязь, час­тички и обрывки одежды, а также другой инфи­цированный материал, превращая проникающую рану в благоприятную среду для бактериальной культуры. Значительные градиенты давления внут­ри временной полости приводят к возникновению прерывистых переломов с появлением сообщения между интракраниальной полостью и воздухонос­ными полостями черепа (параназальными сину­сами или мастоидальными ячеями). Баллистичес­кие характеристики снаряда, включая скорость удара, массу, форму, изменение траектории и пре­цессии, увеличивают очаг некроза и создают «пло­дородные» условия для инфекции. Высокая плот­ность мозговой ткани вносит свой вклад в степень деструкции.

Патогенез

Огнестрельные раны головы — грязные раны. При посеве из них (в диапазоне от 30 до 90 % случаев) высеваются Грамм положительные или отрицатель­ные микроорганизмы. Одна­ко не совсем ясна их взаимосвязь с микроорганиз­мами, действительно вызывающими инфекцию. Данные Вьетнамской, Ливанской, Ирано-Иракс­кой войн указывают на то, что главными фактора­ми, способствующими возникновению инфекции, являются повреждения воздухоносных пазух, же­лудочков, наличие ликвореи, расхождение краев раны, оставшиеся фрагмент кости.

Недавние исследования показывают, что грамм-отрицательные больничные (назокоминаль-ные) штаммы являются основными в развитии инфекционных осложнений огнестрельных ран го­ловы.

Патология

Спектр патологии инфицированной огнестрельной черепно-мозговой раны представлен следующим об­разом: 1. Инфицирование мягких тканей головы и расхождение краев раны; 2. Остеомиелит костей черепа; 3. Эпидуральная эмпиема; 4. Субдуральная эмпиема; 5. Энцефалит и грибковое поражение мозга; 6. «Следовой» абсцесс; 7. Менингит; 8. Вентрикулит.

Инфицирование мягких тканей обычно являет­ся тревожным признаком, который указывает на вероятность наличия патогенной флоры в глубине раны. Tana и Haddad выявили взаимосвязь между свободными фрагментами кости и уровнем после­операционных воспалительных осложнений, в слу­чаях когда имелось расхождение краев раны. В не­давних военных конфликтах остеомиелит костей черепа после огнестрельных черепно-мозговых ра­нений не был распространенным явлением. Субду­ральная и эпидуральная эмпиемы, с которыми стал­кивались во время Ирано-Иракской войны, обыч­но сочетались с инфекцией ран мягких тканей и абсцессами мозга. И вновь, большинство микроор­ганизмов, выделенных из эмпием, было грамм-отрицательными. Сочетание инфекции и оставлен­ных инородных тел, включая фрагменты кости, может служить причиной энцефалита или грибко­вого поражения мозга. Данное осложнение обычно связано с наличием дефекта твердой мозговой обо­лочки и инфицированием мягких тканей. Мозг инфицируется от дефекта и это является фо­ном для грибковой инфекции.

Менингит остается наиболее существенным ос­ложнением проникающих черепно-мозговых ране­ний. Хотя асептический менингит развивается дос­таточно часто, большинство летальных случаев приходится на группу больничной инфекции, раз­вившейся в результате ликвореи.

Ликворея являлась предвестником инфекции во время Вьетнамской, Ирано-Иракской и Ливанс­кой войн. Во время Вьетнамской войны, прерыви­стые переломы встречались у большого количества раненых, в последующем перенесших инфекцион­ные осложнения. Во время Ирано-Иракской вой­ны раневая ликворея встречалась чаще. Инфекция в глубине раны является признаком неадекватной хирургической обработки. «Следовые» абсцессы мозга обычно окружены тонкой капсулой и непос­редственно связаны с суб- и эпидуральным про­странством. В 25 % случаев в исследовании Ascroft «клубок» оставшихся костных отломков обыч­но сочетался со «следовым» абсцессом. Во всех этих случаях имелась четкая корреляция с неадекват­ной хирургической обработкой раны. Последующие исследования показали, что оставленные костные фрагменты не всегда приводят к инфекционным осложнениям.

Клинические проявления

Интракраниальный сепсис после огнестрельных черепно-мозговых ранений начинается к концу первой недели и может длиться в течение несколь­ких недель. Вообще говоря, наиболее частой при­чиной летального исхода проникающих черепно-мозговых ранений после первой недели течения, является инфекция. Внутричерепные осложнения были весьма существенны в статистике поздней смертности во время войны во Вьетнаме. Более чем в 90 % инфекционные осложнения возникают и проявляются в течение первых 6 недель и в 99 % — в течение первых 6 месяцев. Системные реак­ции на внутричерепной сепсис не надежны, осо­бенно у пациентов, получающих стероидные пре­параты. Банальная инфекция раны может свидетель­ствовать о более глубокой инфекции. Ликворея является значимым признаком менин­гита или нарушения ликвороциркуляции. Лихорад­ка неясного генеза, генерализованные или фокаль­ные судороги, ригидность затылочных мышц, пси­хические нарушения и возбуждение были весьма распространенными признаками Грамм-отрица­тельных менингитов после черепно-мозговых ра­нений во время Ирано-Иракской войны. Призна­ки внутричерепной гипертензии обычно не наблю­дались. Вялотекущая глубокая инфекция встреча­ется достаточно часто и единственный способ вы­явить ее — повторные КТ в течение всего курса лечения в стационаре. В случае летальных исходов в результате инфекции, как правило, встречаются вентрикулит и энцефалит

Диагноз

Самый безопасный метод клинической диагности­ки — высокий уровень подозрения, так как эти раны уже инфицированы. Инфицирование могло произойти de novo или явиться результатом супе­ринфекции больничными штаммами. Клинические симптомы и рентгенологические изменения, по­дозрительные на «следовой» абсцесс, лучшие спо­собы предотвратить более серьезные последствия. Однако всегда могут ввести в заблуждение после­операционные изменения. Возможно достоверно отслеживать абсцессы мозга при помощи КГ в течение многих недель, после проникающих череп­но-мозговых ранений.

Мокнутие, отделяемое из раны являются гроз­ными симптомами. Ликворея из носа, глаза, уха, или раневая требует раннего лечения и герметич­ного закрытия ТМО. Иногда ликворея начинается с появления плеоцитоза. Это можно объяснить на­рушениями ликвороциркуляции. Системные при­знаки и признаки раздражения ТМО являются ма­нифестирующими, однако, их отсутствие не ис­ключает внутричерепной сепсис. Банальная ликво­рея или признаки инфицирования раны могут яв­ляться сигналом о интракраниальном сепсисе. Не­обходимо полагаться на повторные посевы ликвора. Глюкоза ликвора, белок и цитоз не являются патогномоничными признаками.

Тактика лечения

Осторожное и тщательное отношение, внимание к профилю раны и приверженность предопреде­ленному протоколу ведения пострадавшего, яв­ляется лучшим способом профилактики инфек­ций ЦНС. Это, к сожалению, невозможно в слу­чаях массового поражения во время военных дей­ствий или после террористических актов. Необхо­димо предпринять все меры для полноценной хи­рургической обработки раны (мозг, ТМО, мяг­кие ткани) с герметичным закрытием ТМО и скальпа. Любая попытка консерва­тивного лечения может закончиться плохим за­живлением раны и ликвореей с последующей су­перинфекцией. Иногда является необходимым при­влечение офтальмологов, челюстно-лицевых и пластических хирургов.

Пострадавшие со значительными повреждени­ями должны немедленно доставляться в универси­тетские клиники для более качественного и эф­фективного лечения. После уже проведенной пер­вичной хирургической обработки нельзя стремиться к очередной попытке удаления костных фрагмен­тов, за исключением случаев недостаточной пер­вичной ПХО. Ликворные фистулы проявляются че­рез несколько дней после госпитализации. Необхо­димо знать, что ликворные фистулы являются пред­вестниками инфекции ЦНС и могут привести к вторичной колонизации бактерий извне. Так как многие из пострадавших с проникающими череп­но-мозговыми ранениями получают антибиотики широкого спектра, суперинфекция обычно возни­кает резистентными Грамм отрицательными или положительными бактериями такими, как Klebsiella, Е. Coli, Enterobacter или Staph. aureus coag. positive.

Как только возбудитель определен, пациент дол­жен получать соответствующий антибиотик.

Исходы

В течение трех главных войн девятнадцатого столе­тия — то есть Испано-Американской, Крымской, и Американской Гражданской — смертность в ре­зультате инфекции была весьма внушительна. Не было эффективных асептиков, средств транспор­тировки, хирургической техники и антибиотиков. В течение I Мировой войны уровень инфекции был 28 %, при том, что наименьшая смертность при хирургической инфекции составляла 40—50 %. С эф­фективным использованием антибиотиков, улуч­шением качества ПХО и возможностью примене­ния более продвинутых технологий, уровень ин­фекции снизился до 15 %, но смертность от хирур­гической инфекции оставалась 40 %. Во время Вьетнамской и Корейской войн новые антибиоти­ки, радикальная ПХО и более ранняя эвакуация не смогли снизить смертность от инфекции меньше чем 30 %. Среди раненных в 1983—85 гг. в Ливане изра­ильтян, смертность от инфекции составила 28 %. Во время Ирано-Иракской войны около 40 % постра­давших погибли от инфекции 11—5, 10).

СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

До недавнего времени сосудистые осложнения ог­нестрельных черепно-мозговых ранений не были полностью выяснены. Их частота лежит в пределах 2—33 %. Традиционно они рас­сматривались как сосудистые повреждения с вы­соким уровнем смертности и иниалидизации, в случаях отсутствия адекватного лечения. Мы про­буем проанализировать современную тактику ве­дения травматических внутричерепных аневризм.

Краткая история

Хорошо известно, что если пострадавший с ог­нестрельным ранением в голову не погибает от первичного воздействия кинетической энергии снаряда, то следующая наиболее частая причина смерти — повреждение сосудов. Lunn, в период II Мировой войны описал случай повреж­дения позвоночной артерии, осколком снаряда. Не­большое количество случаев травматических внут­ричерепных аневризм были описаны во время Вьет­намской войны. Большинство травматических внутричерепных аневризм было описано во время Ирано-Иракской войны и Гражданской войны в Ливане. Их небольшое количество опи­сано также как результат проникающих ранений гражданского, невоенного характера.

Баллистика

Большинство травматических внутричерепных со­судистых повреждений в результате проникающих черепно-мозговых ранений было вызвано оскол­ками снаряда с низкой скоростью. Jinkins опи­сал сверхраннюю ангиографию у пациентов с про­никающими ранениями головы гражданского ха­рактера и сообщил о 33 %-ной встречаемости трав­матических внутричерепных аневризм. Снаряды более высокой кинетической энергии, будут, ве­роятно, вызывать разрыв сосудов головного мозга или их тромбоз.

Патогенез и патология

Травматическая внутричерепная аневризма являет­ся результатом повреждения части или всей толщи­ны сосудистой стенки, в результате передачи кине­тической энергии. Aarabi сообщил о случае по­вреждения сосудов в результате касательного ране­ния головы (и повреждения только мягких тканей) осколком снаряда. Описаны истинные травматичес­кие аневризмы после огнестрельных ранений го­ловы. Несколько линий доказательств указывают на то, что большинство травматических внутричерепных аневризм при проникающих че­репно-мозговых ранениях возникли в результате прямого контакта артериальной стенки с осколка­ми или кости или снаряда, повлекшим поврежде­ние всей ее толщины. Псевдостенка сформирована внесосудистой кровью, лизис которой со време­нем разрыв стенки, вызовет формирование отсро­ченной травматической внутримозговой гематомы. Это — одна из причин того, что большин­ство травматических аневризм неклипируемы, по­этому, непосредственно родительская артерия дол­жна быть клипирована или коагулирована. Если повреждение артерии близко к венозной структуре типа кавернозного синуса, то может развиться артериовенозное соустье.

Клинические проявления

Травматическая внутричерепная аневризма может оставаться «немой» или проявляться как очаговое поражение мозга. Примерно в 50 % случаев она раз­рывается, вызывая субарахноидальное кровоизли­яние или внутри мозговую гематому.

Диагноз

В связи с редкостью травматических аневризм, их наличие может быть не распознано практикующими врачами и хирургами. В 1987 г. у иранских солдат Aarabi ретроспективно выявил пять аневризм, кото­рые, очевидно, не имели своих обычных симптомов. Травматические аневризмы могут заживать через ка­кое-то время, изменяться в размере или разры­ваться. Пациенты имеющие входное или выходное отверстия проникающего ранения около структур лица или клиновидной кости, при наличии внутри-мозговых гематом или при ранении через среднюю линию являются группой повышенного риска кро­вотечения из травматических аневризм.

Лечение

Сразу же по выявлении травматические аневриз­мы должны быть выключены из мозгового крово­тока. Они могут быть иссечены, сосуды клипированы, тромбированы или коагулированы.

Исходы

По всеобщему мнению, независимо от типа лече­ния любая манипуляция, в результате которой анев­ризма выключается из мозгового кровотока, явля­ется предпочтительнее консервативного лечения. При спонтанном разрыве аневризмы смертность и инвалидизация достигают 50 %.

Б. Аараби

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35318 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33460 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22853 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология