Индивидуальные прогностически значимые факторы при ЧМТ

20 Апреля в 18:13 5191 0


В предсказании полноты психического восстанов­ления значимы 1) индивидуальные свойства каж­дого больного, 2) характеристики ЧМТ, 3) фак­тор лечения.

Индивидуальные особенности больного

Сроки и качество восстановления психической де­ятельности зависимы от правшества-левшества, возраста, преморбидного психического и сомати­ческого здоровья, состояния больного в момент ЧМТ. Прогностическая значимость перечисленных признаков так или иначе опосредована состояни­ем (постепенным проявлением, нарастанием) фун­кциональной асимметрии больших полушарий моз­га и их рабочих связей с разными отрезками сре­динных структур мозга.

В 40-х годах А.Р.Лурия и Е.Н.Гурова отметили лучшее восстановление нарушенной из-за ЧМТ речи у левшей, имеющих иной, чем прав­ши, тип «доминантности полушарий по речи». С 60-х годов основное внимание уделялось несход­ству восстановления психической деятельности при преимущественном травматическом поражении правого и левого полушарий мозга правшей и лев­шей. Данные клинических и клинико-электроэн­цефалографических исследований за­ставляют задуматься над тем, что понятие «доми­нантность полушария» более широко, чем опреде­ляющееся лишь по речи. Доминантны оба полуша­рия. Одно превосходит другое в своей «специаль­ности». Это особо отчетливо повторяется у всех правшей. Левое и правое полушария доминантны соответственно в функциях по обеспечению двух главных сфер психики — 1) психомоторной : речи и основанных на ней вербальных мышления и па­мяти, организации движений, 2) психосенсорной: восприятия мира и самого себя в этом мире, со­хранении индивидуального опыта восприятия и пе­реживания. Можно, пожалуй, сказать, что полным восстановление психической деятельности с воз­вращением прежних эмоционально-личностных свойств может быть только у больного, у которого в ходе реабилитационных мероприятий «вернулись» все индивидуальные особенности асимметрии его мозга и обеспечиваемой ими психической жизни пациента.

Асимметрия мозга

Прогноз тем лучше, чем более четки показатели нарастания (возвращения) бывших у каждого боль­ного асимметрий. Ниже это иллюстрируется на при­мерах: 1) регресса астенического синдрома при легком и средне-тяжелом ушибах мозга, и 2) пер­вых клинических проявлений асимметрии мозга у больных с тяжелой ЧМТ, сопровождавшейся дли­тельной комой, посткоматозными бессознательны­ми состояниями.

Прогностически благоприятным оказалось воз­растание величин Кпу и Кпрод, сопутствующее регрессу астенического синдрома. Больные были разделены по локализации ушиба на 3 группы: в 1) левом 2) правом и 3) обоих полушариях мозга.

Кпу и Кпрод определялись в сроки до 180 суток после ЧМТ. Сравнивались со структурой и выраженнос­тью астенического синдрома. В таблице приведены Кпу и Кпрод — начальные (в момент наибольшей выраженности астении) и установленные через пол­года (при исчезновении симптомов астении).

Таблица 29-1

chmt29_t.JPG

Видно, что начальная величина Клу резко раз­лична у больных с ушибом левого и правого полу­шария. Кпу наиболее низок у больных с преимуще­ственным левополушарным поражением (3,4 %) и выше более, чем в 10 раз, при поражении правого полушария мозга (44,4 %). Это может быть обус­ловлено тенденцией к игнорированию слов, предъявляемых на левое ухо. Усредненная для всех больных с 2-сторонними ушибами мозга величина Клу в момент наибольшей выраженности астени­ческого синдрома была равна 27,4%. Достаточно показательна динамика изученных коэффициентов, сопутствующая регрессу синдрома. Через 6 меся­цев после ЧМТ Клу повышается у больных первой группы до 18,1 % и уменьшается во второй группе до средних величин (25,9 %), у больных третьей группы Кпу уменьшается, хотя остается почти в рамках средних показателей (19,7 %). Важнее уве­личение второго показателя — Кпрод. Он увеличи­вается на 13 % — в первой и на 7 % во второй и третьей группах.

Эти данные иллюстрируют возвращение пре­жних степеней асимметрий (в частности, асиммет­рии слуха в пробе на дихотическое прослушивание слов). Оно сопутствует и, по-видимому, способству­ет регрессу астенического синдрома, в частности, повышению эффективности умственной деятель­ности.

Труднее определить и описать прогностически благоприятные клинические признаки намечаю­щейся, все более явственно проявляющейся асим­метрии мозга. Это — патологические признаки, раз­личные при преимущественном поражении право­го и левого полушарий мозга. В литературе они не обсуждаются. Но их возможно предположить уже в динамике посткоматозных бессознательных состо­яний. Показательны три обнаруженных факта.

1. На разных стадиях вегетативного состояния как бы «совершенствуются» движения, но с раз­личной скоростью при повреждении разных полу­шарий. Смена движений: хаотических — направ­ленных к боли — спонтанных — псевдопроизвольных — произвольных, происходит (при прочих рав­ных условиях) быстрее при поражении правого и медленнее — левого полушария мозга; в этом кли­ническом факте негативно, то есть через патоло­гию проявляется, по-видимому, различие полуша­рий в функциях по организации движений.

2. Мутизм (в структуре следующего за вегета­тивным посткоматозного состояния) может быть гиперкинетическим при повреждении правой гемисферы и акинетическим — левой.

3. Несходны последующие состояния спутанно­сти сознания: при повреждении правого полуша­рия: амнестическая спутанность — амнестико-конфабуляторный и корсаковский синдром (возмож­на левосторонняя пространственная агнозия); при повреждении левого: речевая спутанность — нару­шение сознания с речедвигательным возбуждением.

Правшество-левшество

Понимаются здесь более широко, чем лишь право или леворукость. Асимметричны функции ног, ор­ганов чувств. Сочетания (индивидуальные профи­ли) всех асимметрий многообразны. Этому соот­ветствует скорее множество вариантов функцио­нальной асимметрии мозга.

Она одинакова, судя по полученным данным, у всех правшей. Максимально четким у них предпо­лагается распределение между гемисферами ролей по обеспечению целостной психической деятель­ности. В очаговой патологии мозга это отражается в двух строго несходных картинах психических нару­шений вследствие поражения правой и левой гемисфер.

Левши различны между собой по числу левых асимметрий. Распределение функций между полу­шариями мозга разных левшей, по-видимому, мно­гообразно. Может быть: а) близким к характерно­му для правшей (например, у левоногого с правшеством других парных органов), б) расплывча­тым при расхождении двигательных и сенсорных асимметрий и в) близким к противоположному по сравнению с правшами (например, у лиц с соче­танием лсвоухости и праворукости доминантным по речи может быть правое полушарие). Этому со­ответствуют психические нарушения: а) отличаю­щиеся от своих аналогов у правшей, б) отсутству­ющие у правшей феномены (в частности, зеркаль­ные формы деятельности). При поражении одного полушария, например, левого могут быть наруше­ния, у правшей возникающие при поражении дру­гого (правого) полушария. Так, сумеречное состо­яние сознания у правшей проявляется при ЧМТ с преимущественным страданием левой лобно-височ-ной области; у левшей оно может быть при пора­жении правой лобно-височной области. Описана правосторонняя пространственная агнозия при внутримозговой травматической гематоме левой височно-теменно-затылочной области. Но и она была не полной противоположностью левосторон­ней пространственной агнозии правшей при пора­жении правого полушария мозга.

Левшество может быть прогностически значи­мым признаком, определяющим отличия психо­патологии ЧМТ левшей от присущей правшам. Воз­можны худшие и лучшие отличия левшей. Среди первых — большая частота ЧМТ у левшей по срав­нению с правшами: левши-водители в 2 раза чаще, чем правши, оказываются участниками дорожно-транспортных происшествий. Важнее вторые, лучшие, уже упомянутые отличия левшей. Среди них: быстрый регресс афазий, относительно благоприятное течение и исходы, например, при сотрясении мозга, а также при тяжелой ЧМТ после длительной комы с более быстрым, чем у правшей, прохождением стадий восстановления психической деятельности, более тонкой дифференцировкой психопатологической симптомати­ки после восстановления формальных признаков ясного сознания, проявляющейся, в частности, явлениями дереализации и деперсонализации, очень редкими у правшей с такой патологией.

Поэтому можно думать об относительно более благоприятном прогнозе восстановления психичес­кой деятельности большинства левшей по сравне­нию с правшами.

Возраст больного

Подчеркивается как один из важных прогности­ческих критериев. Возможность полного выз­доровления с восстановлением психической дея­тельности наиболее вероятна в возрасте 20—30 лет и меньше в возрасте до 10 лет. Ни один боль­ной старше 40 лет после 3-месячного вегетативного статуса не дошел даже до способности самосто­ятельно передвигаться. У пожилых и стариков отмечено затяжное течение психических наруше­ний при внутричерепных гематомах без четких сим­птомов сдавления. Среди переживших дли­тельную кому не было больных в возрасте до 2 и старше 52 лет; психическое восстановление было наилучшим у больных в возрасте от 15 до 24 лет; наибольший удельный вес среди оставшихся в ве­гетативном статусе составляли больные в возрасте от 2 до 14 лет.

Разная прогностическая значимость указанных периодов онтогенеза опосредована, по-видимому, динамикой функциональной асимметрии мозга, соответствующей ей зрелостью самой психики. Она достигает максимума к 15-20-летнему возрасту, со­храняется далее на этом уровне, определяя наивыс­шую эффективность психической деятельности. Сни­жается у пожилых, определяя падение эффектив­ности психической деятельности, едва ли полно восстановимой даже после средне-тяжелой ЧМТ.

При построении прогноза значимы особеннос­ти начального и позднего этапов онтогенеза. Дети первых лет жизни и старики: 1) сходны между со­бой: асимметрия их мозга меньше, чем у лиц зре­лого возраста; 2) принципиально различны — про­тивоположны: с увеличением возраста асимметрия мозга усиливается у детей и снижается у стариков. Прогностически благоприятна высокая степень преморбидной асимметрии функций полушарий. Она свидетельствует о функциональной зрелости мозга и психической деятельности. При этом легче достижимо возобновление асимметрии мозга пос­ле травмы и восстановление психической деятель­ности даже после тяжелой ЧМТ. Оно тем более до­стижимо, чем старше дети-подростки. Недостижи­мо у стариков, детей первых лет жизни.

Крайние возрастные периоды

Ранний детский и старческий периоды жизни про­гностически неблагоприятны различным образом, хотя оба они характеризуются меньшей, чем в зре­лом возрасте, представленностью функциональной асимметрии мозга. Но у детей ожидается в будущем ее максимум, а у пожилых и стариков он остался в прошлом, дальше продолжается лишь снижение асимметрий мозга и психики. Асимметрии тем выраженнее, чем старше дети и чем моложе пожилые люди. Это определяет различную прогностическую значимость самого возраста больного. У детей и ста­риков она хуже, чем у лиц зрелого возраста; у ста­риков хуже, чем у детей.

Это рельефно выступает и в несходстве струк­туры психопатологической картины ЧМТ у детей и у пожилых, стариков.

Показательны, например, различия патологии сознания. Меньшей, чем у больных зрелого возра­ста, выраженности функциональной асимметрии мозга соответствуют сходства нарушений сознания больных обеих групп: преобладание дефипитарных симптомов над продуктивными и малая зависимость структуры нарушений сознания от преимуществен­ного поражения правого или левого полушария мозга. Разнонаправленности (в сторону увеличения у детей, уменьшения — у стариков) соответствуют различия: кома, последующий вегетативный ста­тус длиннее у детей, утрата сознания коротка у пожилых и стариков. Дифференпиро ванн ость струк­туры синдромов дезинтеграции сознания по мере увеличения возраста пострадавших нарастает у де­тей и снижается у пожилых и стариков. Состояния спутанности сознания редки и быстро обратимы у детей со скорым появлением симптомов восста­новления и затянуты, малообратимы у стариков, для которых характерны отсутствующие у детей конфабуляции, подчас — обильные. Они выражают феномен «ухода в прошлое» при крайней тусклос­ти, неотчетливости восприятия событий настоящего времени. Помрачения сознания у детей при ЧМТ тем более возможны, чем выше возраст, и отмеча­ются обычно, начиная с 11 — 12 летнего возраста; эти синдромы практически отсутствуют у стариков и тем менее возможны, чем выше возраст.

У детей с тяжелой ЧМТ даже при лучших исхо­дах с возвращением к учебе, активной социальной жизни возможны искажения функциональной асимметрии мозга, требующие специального изу­чения.

Преморбидные эмоционально-личностные особенности

Зачастую предопределяют качество и полноту вос­становления психической деятельности. Их прогно­стическая значимость наиболее очевидна при ЧМТ легкой, средней степени тяжести и стерта при тя­желой ЧМТ, сопровождающейся длительной ко­мой. Иллюстрируется многими наблюдениями над больными, перенесшими ЧМТ легкой, средней и даже тяжелой степени, сопровождавшейся сравни­тельно короткой комой.

Прогностически благоприятны полное преморбидное психическое здоровье, высокая активность в достижении четко определяемых целей, разумно внимательное отношение к своему здоровью, владение приемами его регулирования. Такие больные, как правило, соблюдают постельный режим в ост­ром периоде легкой и средне-тяжелой ЧМТ, точно выполняют все рекомендации врачей. Это иллюст­рируется следующим наблюдением.

Больной Ф-в, правша, 33 лет, инженер-испытатель авто­мобилестроительного завода, член сборной команды СССР по автомобильному спорту; в качестве гонщика участвовал во мно­гих всесоюзных и международных соревнованиях. Женат. От­личается высокой целеустремленностью, много тренировал­ся, стремился к достижению самых высоких результатов в спорте. Владеет приемами аутотренинга, легко регулирует свое соматическое и психическое состояние; может привести себя в любое — желательное для конкретной ситуации — состоя­ние. Обучился быстрому чтению: одним взглядом улавливает целые строки, быстро осмысляет прочитанное. 23/1 — 1983 г. получил травму в момент соревнований. Из 18 участвовавших в гонках больной оказался в числе трех, набравших одинако­вое количество баллов. Была назначена дополнительная гонка для трех этих спортсменов. Во время гонки «машина сбилась с курса» и больной вместе со вторым членом экипажа «налетел и стукнулся» о забор. Последнее, что помнит больной, — это отверстие в заборе и мысль — «думал, все надо сделать, чтобы проскочить в это отверстие». Больной сразу потерял сознание. В машине скорой помощи открыл глаза, понимал обращен­ные к нему вопросы, отвечал на них. Доставлен в 36 город­скую клиническую больницу, оттуда переведен в институт ней­рохирургии (И/б 87769).

Установлен диагноз: закрытая ЧМТ; легкий ушиб мозга.

На второй день после травмы: симптомы базально-лобного поражения слева (аносмия слева), дисфункция оптомоторных путей в левом полушарии (ослабление оптокинетического нис­тагма вправо), нарушения диэнцефально-ромбенцефального уровня (симметричная гипсррсфлсксия калорического нистаг­ма с выраженной вегетосенсорной реакцией).

Психическое состояние на четвертый день после травмы: лежит в постели, полностью ориентирован, охотно беседует, Быстро и правильно отвечает на все вопросы. Тщательно опи­сывает свое психическое состояние начиная с первых дней после травмы. Подчеркивает, что в первый день «плохо понимал, что с ним случилось... потом все шире становился объем восприя­тия... памяти». Стал вспоминать ситуацию гонок — то, как оце­нивал своих противников и рассчитывал план гонок. Воспроиз­водит день травмы за исключением отрезка времени от момента травмы до того, как «пришел в себя» по дороге в больницу. Точно называет текущие число, день недели, время суток. Адек­ватен в поведении. Озабочен случившимся.

На шестой день поле травмы: хорошо помнит врача, все содержание беседы. Стремится использовать ситуацию осмот­ра, чтобы сообщить о своем состоянии. Отмечает замедленность, безразличие: «голова какая-то тупая», «быстро устаю». Сообща­ет, что пытался воспользоваться приемами аутотренинга и «один раз удалось ввести себя в нормальное состояние». Вчера по раз­решению лечащего врача поднимался, пытался ходить, но ис­пытал ощущение «нарушения равновесия». Больной быстро схва­тывает смысл вопросов, легко концентрирует внимание и час­то делает тонкие замечания. В этот день отмечены: выраженная лабильность вазомоторов лица (легко краснеет, бледнеет), рез­кий гипергидроз ладоней, стоп. Мраморность кожных покро­вов, синюшные пятна на голенях, коленах. Полный объем взорных движений, отсутствие нистагма. Живость роговичных реф­лексов с генерализованной реакцией. Небольшая асимметрия липа: сглаженность левой носогубной складки. Высокий ниж­нечелюстной рефлекс (со слов больного — иногда дрожание нижней челюсти). В позе Барре (верхней и нижней) хорошо удер­живает руки и ноги, но явна неустойчивость балансирования кистей и стоп. Мышечный тонус без особенностей. Сухожиль­ные рефлексы на руках живые, без асимметрии; коленные — низки; ахилловы — оживлены. Брюшные рефлексы живые. Про­ба на синергию Бабинского удается легко. Неуверенно выпол­няет палшеносовую и пальце-пальцевую пробы при закрытых глазах (особенно левой рукой). Неловко выполняет коленно-пяточную пробу, хуже — левой ногой. В сенсибилизированной пробе Ромберга при закрытых глазах пошатывается, больше влево.

К 7-му дню восстановились обоняние слева, функции оп­томоторных путей в левом полушарии, уменьшились стволовые нарушения уровня задней черепной ямки, но оставалась ирри­тация супратенториальных вестибулярных образований. При ЭЭГ-исследовании в этот день: негрубыс изменения (общемоз­говые) с признаками раздражения диэнцефальных структур; нерезкая межполушарная асимметрия по задним областям за счет признаков раздражения справа и нерезкого угнетения био­потенциалов слева.

В ходе лечения с помощью аналгина, паглюферала 2, компламина и бемитила по 750 мг в день в течение 18 последующих дней больной активен, ходит, общается с больными по палате. Ситуацию беседы и осмотра врачей, особенно — психиатра — стремится использовать для разбора динамики своего состоя­ния. Сказал, что за последние дни несколько раз наступало «пол­ное просветление головы», бывшее всегда ему присущим. Под­робно рассказывает о расстройствах, которые, по его словам, не имели бы значения, если бы он не был спортсменом-авто­гонщиком: — при ходьбе иногда «теряет равновесие», чуть от­шатывается в сторону и только после этого сам больной осоз­нает это нарушение; подчеркивает при этом, что он до ЧМТ «сознанием своим контролировал быстро и точно все движе­ния, любое свое положение в пространстве»; — затруднено чте­ние и пока не доступно привычное для него быстрое прочитывание; — особо останавливает внимание врача на том, что ему трудно стоять с закрытыми глазами, не колеблясь, не шатаясь, с вытянутыми вперед руками и поставленными в одну линию (пальцы одной к пятке другой) ногами.

На 15-й день сам отмечает улучшение самочувствия, но ут­верждает, что он «еще далек от обычной своей формы, нет той быстроты реакции и соображения, какие были раньше».

Выписан с рекомендацией продолжить лечение. При конт­рольном осмотре на 26-й день после ЧМТ по окончании курса лечения бемитилом:

Свое состояние оценивает как «вполне удовлетворитель­ное». Но при волнении (был на гонках, переживал за товари­щей) возникали тяжесть и шум в голове. Продолжает жало­ваться на «недостаточность равновесия», что может ему ме­шать «в совершенствовании спортивного мастерства». Получает пирацетам по 1600 мг, а затем — энцефабол по 0,1 утром и днем, феназепам 0,005 на ночь и в/м инъекции церебролизина по 2 мл №15.

Через 2,5 месяца после ЧМТ состояние, по оценке больно­го, «значительно лучше, меньше утомляемость, нет жалоб на нарушение равновесия». ЭЭГ: негрубые общемозговые измене­ния с признаками вовлечения срединных структур мозга; на этом фоне — эпилептоидные знаки, преобладающие справа без фокальных признаков.

Через 3 месяца приступил к тренировкам. Через 4 месяца после травмы участвовал в соревнованиях на первенство в СССР. Занял первое место, показав более высокие, чем до болезни, результаты.

В этом наблюдении иллюстрируется благопри­ятное прогностическое значение преморбидных ха­рактерологических и поведенческих особенностей больного: высокая целеустремленность, владение приемами аутотренинга, постоянное совершенствование двигательного поведения, точное восприя­тие положения своего тела в пространстве, разви­тые гностические и гаптические эмоции.

Поражение мозга было двусторонним. В начале больше проявлялись симптомы поражения левого, затем — правого полушария и стволово-мозжечко­вая недостаточность.

Собственно психические нарушения проявля­лись в последовательности: кома, наступившая сра­зу вслед за травмой и длившаяся, по-видимому, меньше получаса — умеренное оглушение или обнубиляции в первые 2 дня («плохо понимал, что случилось») — ясное сознание.

Здесь бросались в глаза тщательная оценка боль­ным своего состояния, стремление разбирать на­рушения вместе с врачом, строгое соблюдение всех рекомендаций врачей. Отмечена амнезия на пери­од комы.

Преморбидное психическое и соматическое нездоровье

Неблагоприятно в прогнозе восстановления пси­хической деятельности после ЧМТ. Иллюстрирует­ся это следующим наблюдением.

Больной Х-в, 22 лет, с 5-дневного возраста страдает эпи­лептическими припадками. Выявился гипофизарный нанизм. По мере взросления становилось все более очевидным резкое отставание больного в психическом развитии. С 10 летнего воз­раста посещал вспомогательную школу. Научился писать, вы­полнять простейшие арифметические действия. Из-за учаще­ния припадков переведен на домашнее обучение. Всю жизнь лечился противосудорожными препаратами. В 17-летнем воз­расте была серия припадков (с преобладанием судорог в пра­вых конечностях). В течение 3 дней после этого не мог гово­рить, не узнавал родных, в последующем — замедленная речь. При продолжающейся противосудорожной терапии (гексамидин 0,25 на ночь, паглюферал №1 по 1 табл. 3 раза в день, диакарб по 0,25 2 раза в неделю) проявились и стали повто­ряться приступы ярости, злобы со склонностью к самопов­реждению.

27/VI—1984 г. в момент приступа ярости, агрессивности пы­тался выброситься в окно и ударился головой о стену. Сознания не терял, речь стала невнятной, еще более замедленной. На сле­дующий день сонлив, проспал сутки и 29/VI доставлен в ин­ститут нейрохирургии (И/б 92931). Установлен диагноз: сотря­сение головного мозга у больного с гипофизарным нанизмом, эпилептическим синдромом.

При поступлении в институт на оклики не реагирует, ле­жит с закрытыми глазами. Реакция на свет правого зрачка сла­бее, чем левого. К концу осмотра отвечал на некоторые вопро­сы, но вяло, невнятно, тихо. В течение последующих дней пе­риодически становится беспокойным, пытается встать, ударить­ся головой о стену; беспокойство усиливается к вечеру. На 5-й день после травмы: сонлив, по легко пробуждается. Выполняет элементарные инструкции (показать язык, пожать руку). Назы­вает себя, возраст, год своего рождения. Не может назвать теку­щий год, дату. Понимает, что находится в больнице, что наве­щала его мать, что есть у него брат. Но тут же сказал, что «играл с кошечкой», которая сидела будто в его кровати.

Затруднено клиническое обследование больного из-за не­понимания цели осмотров, трудностей осмысления вопросов. Так, не отвечает на вопросы нейроофтальмолога, либо отвеча­ет невнятно. Не выполняет инструкции. Глазные яблоки повер­нуты преимущественно влево, корнеальные рефлексы низкие. Зрачки равны, реакция их на свет вялая. Конвергенцию вызвать не удается. Движения глазных яблок ограничены вверх и вправо. Острота зрения на правый глаз: 0,02—0,03, левый: 0,01. Отоневрологически определяется стволовая симптоматика заднечерепного уровня (гипестезия слизистой носа, спонтанный горизон­тальный нистагм вправо, симметричная гиперрефлексия кало­рического нистагма).

В последующем благодушен, дурашлив, многоречив. При этом речь растянута, скандирована. Правильно называет свои имя и возраст. Не может сказать, какой идет год. Вместо этого повторяет вопрос врача. Ничего не может сказать об обстоя­тельствах травмы, да и о самой травме. Оживляется при появ­лении матери. Называет ее Лялей, тянется к ней, спрашива­ет, выпишут ли его домой. Не знает, как зовут лечащего врача. Не различает его среди других врачей. Не может сказать, сколь­ко времени находится в институте. Когда мать при больном рассказывает, что он легко запоминает рассказы для детей, читаемые по радио, пересказывает их, он улыбается, гово­рит: «знаю много сказок, могу петь песни». Начинает петь, но оказывается, что забыл слова. Тут же спрашивает врача, будут ли «делать уколы». Хихикая, просит сделать укол, «чтоб было щекотно, но не больно». Легко идет на разговор о дне его рождения, хотя его дату назвать не может. На вопрос врача, кого же он пригласит на день рождения, указательным паль­цем показывает на мать, смеясь, говорит: «Лялю» и далее (как 3—4-летний ребенок) перечисляет брата, других родственни­ков. Никаких жалоб не предъявляет. Выписан через 13 дней после травмы с рекомендациями продолжить противосудорожное лечение.

В этом наблюдении сотрясение мозга отмечено у больного со сложной преморбидной патологи­ей, в том числе — резким отставанием в психи­ческом развитии (ограничение интересов больно­го «играми в солдатики», детскими сказками), многословноетъю при замедленной и скандиро­ванной речи, благодушием, прерывавшимся при­ступами дисфории с агрессивностью и тенденци­ей к самоповреждению. Утраты сознания в момент травмы не было, но в остром периоде усугубились прежние психические расстройства, особенно — нарушения речи.

Восстановление психической деятельности ме­нее достижимо или недостижимо у лиц, злоупот­реблявших алкоголем и особенно — страдающих хроническим алкоголизмом. У них обычно на 2—3-й день после поступления в стационар на фоне вы­нужденного воздержания от алкоголя развивается делириозное состояние. Приведем наблюдение.

Б-й К-н, 44 лет, левша, (Кпу = —61,6 %), сварщик, жи­вет один, жена ушла, так как больной «пьет давно и ежеднев­но». 5/1-84 г. в состоянии алкогольного опьянения избит на улице. На несколько минут терял сознание. Но сам дошел до дома. Испытывал головные боли, головокружение, слабость в правой ноге. Проснувшись утром, увидел окровавленную по­душку под своей головой. Направлен в институт нейрохирур­гии (И/б 91167).

При поступлении упорядочен в поведении. Ориентирован в месте и времени. Адекватен в оценке своего состояния. Отеч­ность мягких тканей лица. Тремор пальцев рук. Сухожильные рефлексы чуть выше справа. На основании данных комплекс­ного обследования поставлен диагноз: Закрытая ЧМТ. Сотря­сение мозга.

В течение первых двух дней был относительно упорядочен. На 3-й день стал беспокойным, напряженным. Ночью не спал. Усилились дрожь в теле, тремор рук, появились подозритель­ность и страхи. Говорил, что 5 человек пришли к нему с ножа­ми, чтобы убить его. Кричал. Ночью не спал. Беспрерывно пы­тался встать. Что-то бормотал. Персоналом был вынужденно фик­сирован к кровати. Вводился седуксен, димедрол, пиполъфен, ГОМК. Успокоение достигалось лишь на короткое время.

При осмотре утром 5-го дня после ЧМТ лежит в постели с фиксированными руками и ногами. Лицо покрыто ссадинами. Вокруг обоих глаз — кровоподтеки. Тремор пальцев рук. Во всем теле — мелкая дрожь. По просьбе врача называет себя, возраст, адрес места жительства и место работы. Знает, что находится в лечебном учреждении, но не может назвать его. На альтерна­тивный вопрос, болен он или здоров, говорит: «здоров», но тут же говорит, что его избили. Речь невнятна, тиха, плохо разбор­чива (бормотание). К концу разговора больной становится жи­вее, речь — четче. При расспросах сообщил, что всю ночь уча­ствовал в похоронах. Но не уверен, что это было не во сне. Че­рез 12 дней после ЧМТ (на фоне лечения витаминами, нейро­лептиками, транквилизаторами и эндоназального электрофо­реза левой формы глютаминовой кислоты) больной стал спо­койнее, упорядоченнее в поведении. Не помнил о том, что на него «нападали с ножами». Но говорит, что были «кошмары», «жуткие видения», «чего-то боялся». Сам не может определить длительности такого состояния.

В этом наблюдении у больного с сотрясением мозга, страдавшего хроническим алкоголизмом, на фоне вынужденного воздержания от алкоголя раз­вилось острое психотическое состояние с галлю­цинаторными переживаниями; галлюцинации оп­ределяли все поведение больного. К моменту вы­писки отмечены выраженный астенический синд­ром, личностный дефект, определявшийся длитель­ным злоупотреблением алкоголем. Наблюдение ил­люстрирует прогностическую неблагоприятность хронического алкоголизма у больных с ЧМТ.

Психическое состояние в момент травмы

Значимо в последующей утрате или сохранении со­знания, формировании амнезий. Может косвенно отразиться и на качестве восстановления психичес­кой деятельности в целом. Это суждение основано на сравнительном изучении психопатологии различ­ных форм ЧМТ у лиц, находившихся в момент трав­мы в: 1) творческом процессе, требовавшем высо­кой психической активности, 2) алкогольном опь­янении, 3) психотическом состоянии.

Б-й Б-н, правша, 44 лет, кинооператор, получил ЧМТ 25/ VI1-1982 г. во время съемок. В момент съемок «особо значимых сцен» ударился головой о голову сотрудника. Направлен в институт нейрохирургии (И/б 86215). Установлен диагноз: ушиб мозга средней степени тяжести; линейный перелом чешуи кости в правой лобно-височной области; ушиб и кровоизлия­ние в мягкие ткани лобно-орбитальной области. Сознания не терял. Оставался активным и организовал всю работу по оказа­нию помощи другому пострадавшему. Через 9 дней: многоре­чив, благодушен, расторможен, считает себя «абсолютно здо­ровым». Сообщает подробности своих действий после травмы. При Эхо-ЭГ — смешение средней линии мозга справа налево па 3 мм. ЭЭГ-исследование установило преобладание явлений ирритации по эпилептоидному типу в передних отделах право­го полушария. При КТ-исследовании через 16 дней: изменений плотности мозговой ткани нет, желудочковая система не сме­щена, копвекситальные субарахноидальпые шели неравномер­но расширены.

Отличия этого наблюдения: отсутствие утраты сознания, активное поведение больного, адекват­ное ситуации, целесообразное и полезное для окру­жающих. Дальнейшие психопатологические прояв­ления соответствуют большей дисфункции правого полушария мозга: близкий к гипоманиакальному синдром, отличающийся преобладанием благоду­шия-эйфории, расторможенности, тенденцией к анозогнозии (утверждение, что он «абсолютно здо­ров»). Эти явления сочетаются с мягкими стволо­выми вестибулярными нарушениями. Регресс пси­хопатологической симптоматики состоял в ниве­лировании благодушно-эйфорического налета в настроении.

Алкогольное опьянение в момент травмы ска­зывается прежде всего в начальных проявлениях Ч МТ. Утрата сознания часта даже при легкой ЧМТ. Регресс психопатологической симптоматики неред­ко затянут. Формируются амнезии — конградная и ретроградная. Качество последующего восстановле­ния психической деятельности соответствует воз­расту, тяжести и характеру травмы лишь в том слу­чае, если алкогольное опьянение было одним из очень редких для данного больного.

Это положение иллюстрируется двумя наблюде­ниями над больными, находившимися в 33-й го­родской клинической больнице имени Остроумова.

Б-й Т-в, правша, 19 лет, родился и рос в благополучной семье вместе с 4-я братьями. В школе учился 8 лет. Окончил училище, получил специальность повара. В течение года рабо­тает поваром. Выпивает очень редко. 4/8-1981 г. вместе с тремя товарищами «отметил получку». Выпили две бутылки водки. Вместе с одним из друзей поехал к нему домой. Помнит, как вошел с ним в квартиру. Не помнит, что было, пока они на­ходились в квартире. Предполагает, что выпили еще. Смутно помнит отдельные эпизоды: с товарищем вышли из дома, тот снял с него куртку и исчез. Ничего больше не помнит до того времени, как ночью очнулся лежащим на лестничной пло­щадке не своего дома голым, без брюк, рубашки, ручных ча­сов, в одних плавках; чувствовал сильную головную боль, разбитость. С трудом поднялся, вышел из подъезда, па скамье нашел свой паспорт. К утру добрался до своего дома. С мате­рью обратились в милицию, затем — в поликлинику, направ­лен в 33-ю больницу. При поступлении описывается как заторможенный, замедленный в ответах, движениях. Установ­лен диагноз: сотрясение мозга. При осмотре на 3-й день пос­ле травмы: ориентирован, упорядочен в поведении, правиль­но и без затруднений отвечает на вопросы. Подавлен, испы­тывает чувство вины перед родителями. С врачом беседует охотно. Точно и подробно передаст все, что было после про­буждения ночью голым в чужом доме. Сохраняется выпадение памяти почти на всю вторую половину дня после приема ал­коголя. Вспоминаются лишь короткие эпизоды, описанные выше.

Б-й А-в, правша, 24 лет. После окончания школы, службы в армии работает слесарем на одном их московских заводов, живет в общежитии. Женат. Жена живет с его родителями во Владимирской области. Выпивает очень редко. 8/8-1981 г. вместе с товарищем выпил бутылку водки. Уйдя с работы, через 2 часа выпили вдвоем бутылку красного вина. Поехал домой. Далее ничего не помнит. Очнулся в 33-й больнице.

Доставлен туда после того, как был найден около 5 часов вечера на железнодорожных путях, сбит поездом. При поступ­лении в больницу сопротивлялся осмотру, речь была дизартричной. Установлен диагноз: Сотрясение мозга. При осмотре на 4-й день после травмы: поведение больного упорядочено. Полностью ориентирован. Огорчен случившимся. При расспро­сах врача, почему живет отдельно от жены, сообщает, что жена ждет ребенка и что он серьезно подумывает о возвращении к своим родителям, жене. Подавлен. Часто навертываются слезы на глаза. Озабочен тем, что не помнит «много часов своей жизни».

В обоих случаях ЧМТ, расцененная как сотрясе­ние мозга, получена в состоянии алкогольного опь­янения. У обоих больных — амнезия на события, последовавшие вслед за употреблением алкоголя и предшествовавшие ЧМТ. Амнезированный период обусловлен скорее всего угнетением сознания вследствие приема алкоголя. Возможно углубление угнетения сознания еще и вследствие сотрясения мозга.

Больные в психотическом состоянии (галлюци-наторно-бредовом или депрессивном) получают травму, либо как бы спасаясь от мнимых пресле­дователей, либо в ходе суицидальных попыток: бро­саются вниз с высоты, под движущийся транспорт. Процентное соотношение больных, получивших ЧМТ в суицидальных действиях, в том числе — осуществленных в психотическом состоянии, не из­вестно. Составляют, по-видимому, менее 2 % всех больных с ЧМТ. Их больше среди больных с огне­стрельными ранениями мозга. Практически не изу­ченными остаются особенности психопатологии Ч МТ — следствия суицидальной попытки. Услож­няется и прогнозирование восстановления психи­ческой деятельности. Речь здесь уже идет скорее о смешанных нарушениях. Их составляет сумма: пси­хотическое состояние, приведшее к суицидально­му действию + нарушения, обусловленные ЧМТ. Безусловно, определяющее значение имеет тяжесть ЧМТ. Особенно в первые часы и дни после ее по­лучения.

Специальное изучение этих больных трудно. Сразу после ЧМТ они поступают в реанимацион­ный или нейротравматологический стационар. Нередок перерыв их психической жизни, если ЧМТ сопровождается комой, особенно — дли­тельной. Необходимые сведения об их состоянии до ЧМТ можно обычно получить от близких боль­ного, видевших и общавшихся с ним перед суи­цидальной попыткой. Часто больные не были пе­ред суицидальными действиями под наблюдением психиатров и потому отсутствует квалифициро­ванная оценка психического состояния больного до ЧМТ.

Приводимое ниже наблюдение особенно мно­гими подробностями.

Б-й Б-r 22 лет, левша из семьи, где есть левши (отец и сын). И/б 87401. Родился первым в здоровой семье военнослужащего-офицера. Есть младшая сестра. Рос крикливым, плохо спал. Трав­мы головы без утраты сознания были в возрасте 1,5, 2,5 и 17 лет. В детские годы был вспыльчивым, но общительным. Имел дру­зей. Учился хорошо. Писал стихи. С 15 лет становился все более замкнутым, «более холодным» к отцу, общался с ним все реже. Снизилась успеваемость. Потерял интерес к учебе. После окон­чания средней школы по настоянию родителей и «вопреки сво­ему нежеланию» поступил в Ленинградское военное училище им. Можайского. Проучившись семестр, написал родителям, что не хочет быть военным и «покончит с собой», если родители не разрешат оставить учебу. Перестал общаться с сокурсниками. Иногда говорил намеками, что владеет «никому незнакомыми способностями». Временами становился замкнутым. Говорил, будто на него «надвигается» потолок, «давит» на него.

Особенности поведения были замечены преподавателями училища. Больной направлен в медсанчасть. После обследова­ния отчислен. Врачи сообщили родителям, что их сын «болен шизофренией, должен лечиться у психиатров». Родители «мед­лили, не верили тому, что их сын может быть душевно боль­ным», хотя он почти перестал общаться с ними.

Становился все более замкнутым, «задумчивым». Но был призван рядовым в армию: родители «надеялись, что армия поможет». Отслужил срок. Познакомился за это время с девуш­кой, женился, родился сын и больной с семьей вернулся к родителям.

Был замкнут, «рассеян и холоден к жене, сыну, родите­лям, особенно — к отцу». Часто ссорился с отцом и женой. С ней расстался. Вновь стал писать стихи. Никому их не показывал. Говорил, что он имеет «необыкновенные способности... глаза­ми может двигать предметы... летать». Перестал общаться с кем-либо в семье, выглядел отрешенным ото всего.

Приглашенный родителями невропатолог настойчиво ре­комендовал обратиться к психиатру. Родители «не успели ниче­го предпринять». Не сказав ничего родителям, больной уехал в Красноярск, гас якобы жила любимая девушка. Появился через 3 дня настороженным, тревожным, молчаливым. Вечером сел за стол, выпил немного водки и в момент, когда к нему подо­шел отец и пытался с ним поговорить, подбежал к балкону, открыл дверь и выбросился с 9-го этажа.

Через 40 минут доставлен в 15-ю городскую больницу без сознания. Установлены: разрыв селезенки (осуществлена спле-нэктомия), тяжелая сочетанная ЧМТ, ушиб ствола мозга, субарахноидальное кровоизлияние; ушиб левого легкого; трав­матический шок III степени. В связи с нарушением дыхания сделана трахсостомия, налажена искусственная вентиляция лег­ких, проводилась интенсивная терапия. Через 6 дней после ЧМТ в коматозном состоянии переведен в институт нейрохирургии. Уточнен диагноз: сочетанная тяжелая ЧМТ, ушиб мозга тяже­лой степени (преимущественно левой лобно-теменно-височ-ной области), субарахноидальное кровоизлияние. Состояние после спленэктомии. В последующем констатированы 2-сто-ронняя бронхопневмония, абсцесс правого легкого, анемия, кахексия; пролежни крестца, левого тазобедренного сустава, правой лопатки.

При поступлении в институт: на оклики не реагирует, ле­жит на спине, правая стопа ротирована кнаружи. Периодичес­кие движения в пальцах левой стопы, обеих рук. При болевых раздражениях — синхронное разгибание в обеих руках с эле­ментами ротации кнутри. При пассивном поднимании век — разностоянис глазных яблок по горизонтали. Зрачки узки, фо­тореакция удовлетворительна, корнеальные рефлексы угнете­ны, больше справа. Глотательный рефлекс сохранен. Иногда — непроизвольные движения языка. Рефлексы орального автома­тизма. Сухожильные рефлексы вызываются, отмечена диссоци­ация их по оси тела. При КТ-исследовании: скопление крови в полости носа, желудочковая система не изменена, расположе­на по средней линии; снижение плотности белого вещества; данных за внутричерепную гематому нет.

На 7-й день — спонтанное покашливание; в ответ на раздра­жение — движения в правой руке; правосторонний гемипарез.

На 8-й день: в ответ на произнесение имени больного стра­дальчески морщит лоб, возникают движения в левой руке, зе­вает, широко раскрывая рот.

На 10-й день — первое открывание глаз без фиксации взора.

На 13-й день иногда ведет взор в сторону врача, произнося­щего его имя, но при обращении к нему с элементарными ин­струкциями лежит неподвижно. Никак не изменяется выраже­ние лица при разнообразных просьбах к больному. Глаза боль­шей частью закрыты. При пассивном поднимании век — мед­ленные плавающие движения глаз. Иногда (без всяких внешних воздействий) лицо больного становится как бы напряженным; морщит лоб.

На 23-й день: спокойно лежит в постели, глаза открыты; временами морщит лоб, как бы недоуменно вглядывается в окружающих, иногда на лице появляется выражение, напоми­нающее растерянность. Эти явления быстро исчезают. Больной становится расслабленным. Отмечены застывания левой руки в одной позе. Подолгу сохраняется приданная ей поза, даже очень неудобная. Различает родителей, близких знакомых.

На 24-й день: открывает глаза при обращении по имени, выполняет некоторые инструкции, фиксирует взор на враче. Пожал его руку по просьбе. Выражение лица более спокойное, чем вчера.

На 35-й день: активный взор и слежение при отсутствии общей произвольной двигательной активности. Голова и шея всегда повернуты влево. На ушных раковинах — пролежни. Обе руки согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулак, ноги вытянуты. Мышечный тонус в руках повышен по пластическо­му типу. Остается тенденция к застыванию левой руки в при­данной позе.

На 36-й день: выполнил несколько инструкций. Мучитель­но недоуменно смотрит перед собой. На словесные обращения не отзывается. Но сегодня впервые выполнил просьбу разжать кулак, согнуть левую руку в локтевом суставе. В правой руке — тремор.

В последующем больной совершал большее число движе­ний. Голова и глаза оставались повернутыми влево. Повторялись состояния, когда лицо больного становилось напряженно-тре­вожным, брови — нахмуренными.

В течение длительного времени отмечалась высокая темпе­ратура.

С 63-го дня больной начал менять свое положение в посте­ли. Часть времени проводил в полусидячем положении. Согну­тая левая рука лежит на груди (рис.29-1).

Совершение произвольных движений после двух ме­сяцев с момента травмы

Рис. 29-1. Совершение произвольных движений после двух ме­сяцев с момента травмы

Правой рукой совершает движения: кладет се на висящее над ним кольцо, покачивает его. Пальцы левой руки прибли­жает к щеке, пытается ее почесать. По мере приближения к шеке в пальцах руки появляются гиперкинезы — мелкое дро­жание, затем тремор становится крупноразмашистым и нара­стающая его интенсивность делает невозможным целенаправ­ленное движение этой руки. Правая нога вытянута, левой — совершает сгибательные и разгибательные движения. Когда персонал кормит больного и ложку с пищей подносят ко рту больного, он широко открывает рот, жует пищу, глотает. На кормящую его сестру не смотрит, а следит за происходящим в палате: смотрит на врача, стоящего недалеко от него; перево­дит взор на врачей, находящихся по другую сторону. Лицо — осунувшееся, его выражение спокойное или напряженное. Взгляд больного в эти минуты становится пронзительно-не­доумевающим, как бы выражающим страдание, тревожные ожидания. Быстро переводит взгляд на обращающегося к нему врача. Он уже понимает обращенную речь полностью. Выпол­няет словесные инструкции. Быстро начинает совершать под­сказанные движения, но появляется и усиливается тремор. Мелкий тремор становится крупноразмашистым. Собственной речевой деятельности нет. Часты облизывающие движения, вы­совывание языка (рис. 29-2)., причмокивание губами. Активно следил за окружающей ситуацией, выполнил несколько инструкций врача (рис. 29-3, 4).

Непроизвольное высовывание языка при активном взгляде

Рис. 29-2. Непроизвольное высовывание языка при активном взгляде

Активное слежение за окружающей ситуацией; поза, близкая к декортикапионной

Рис. 29-3. Активное слежение за окружающей ситуацией; поза, близкая к декортикапионной

Выполнение просьбы показать зубы

Рис. 29-4. Выполнение просьбы показать зубы

При первой встрече с отцом (на 64-й день после ЧМТ), его узнал, выполнил несколько его просьб. Но усилились гиперкинезы (жевательные, облизывающие движения губами).

На 100-ый день: крайне тяжелое соматическое состояние. Одышка до 40 дыханий в минуту, температура — 40,5 градусов. Установлены бронхопневмония и абсцесс правого легкого. Лицо больного бледное, исхудалое, широко открыты глаза с выражением страдания. При попытке повернуть, отодвинуть руку лицо больного сморщивается в гримасе боли. Накануне узнал мать: улыбнулся, когда она появилась. Не реагировал на вопрос матери, хочет ли поесть яблоко, но быстро закивал го­ловой, когда мать предложила ему апельсин (любил с детства). Быстро истощается, закрывает глаза и лежит неподвижно.

На 145-й день появились первые признаки собственной речевой активности. Обратился к матери, назвав ее «мамой», вспомнил имя сына. Сначала речь была скандированной. Вскоре стала свободной. Называл себя, возраст — свой и сына, семейное положение, адрес места жительства, назва­ние института. Дезориентирован во времени. Говорит, что на­ходится здесь «около месяца», в декабре — «прыгнул с 9-го этажа». Стереотипен, пуэрилен в высказываниях. Часто зовет к себе врача и просит: «поднимите меня», «отнесите меня в туалет», «возьмите меня на руки». При необходимости вос­пользоваться судном говорит: «я хочу писать», «я хочу ка­кать», «я хочу на руки». Утром следующего дня пожаловался, что он плохо спит по ночам, «снятся кошмары... со всех сто­рон наезжают на меня машины, не могу от них спрятаться, просыпаюсь в страхе».

С 160—170-го дня больной при расспросах мог описать свое состояние. Вновь говорил о «кошмарных снах — большой ко­рабль, вдруг разделился на две части, люди в ночном белье тонули, я был на плоту». Ориентировка во времени неустойчи­ва, но ошибки не грубы. Вместо 1983 года называет 1982. При напоминании врача запоминает дату, но через несколько часов ее путает. Правильно описывает положение левой руки. Но, если врач просит показать правую руку, начинает ее искать слева от себя.

Больному оформлена 1 группа инвалидности.

На 184-й день больной возвращен в 15-ю больницу. Там многократно осматривался врачами института нейрохирургии. Когда приходили родители, узнавал их, благодарил за приход.

При очередном осмотре: лежит на спине, выражение лица спокойное. Гиперкинезов пет. Глаза широко открыты. Внима­тельно следит за всеми окружающими. Ноги согнуты в колен­ных суставах, левая — повернута внутрь. Правая рука согнута в локтевом суставе, пальцы согнуты так сильно, что ногти указа­тельного, среднего, безымянного пальцев впились в ладонь. Левая рука лежит свободно. Увидев врачей из института, оживился. Узнал, правильно назвал. На вопрос о самочувствии ответил: «хорошее». При расспросах оказалось, что больной почти не помнит происходившего в институте, по может воспроизвести внешний облик некоторых врачей, медицинских сестер, сани­тарок. Отвечает быстро, не задумываясь, часто одним лишь сло­вом «не помню». Не предпринимает никаких усилий, чтобы вспомнить. При просьбе подумать отвечает более правильно на многие вопросы: «болен около 7 месяцев», «нахожусь недалеко от дома». Жалуется на боли в ногах, усиливающиеся при пас­сивных движениях во время осмотра (больной начинает кри­чать от боли, просит оставить его в покое). Есть смутное пере­живание болезни (со слов матери, иногда бывает подавленным, говорит, что ему нельзя жить в таком виде). По собственной инициативе о своем будущем не спрашивает.

Через год и 4 месяца — контрольное обследование в инсти­туте. Узнал врачей, правильно их назвал. Показал, что может делать руками и ногами. Передвигается на специально приспо­собленном стуле. Все инструкции выполняет правильно. Лицо грустное. Голос — тихий, но может говорить громче. На рас­спросы об обстоятельствах травмы отвечает неохотно, повторяя «не помню». Может воспроизвести отдельные события, проис­ходившие около него в момент пребывания в институте. Оцен­ки больного поверхностны. Интересы сужены, говорит, что дома читает, помогает матери по хозяйству, Со слов матери, бывают «приступы ярости, злобы» в ответ на показавшееся невнима­ние к нему младшей сестры, матери. При этом цинично и гром­ко ругается, может ударить сестру. Когда ярость проходит, бы­вает подавлен; говорит, что он — «никчемный, жестокий». Ос­тавался особо грубым по отношению к отцу, с ним почти не общался.

Вскоре настоял на том, чтобы разменяли 3-комнатную квар­тиру, предоставив ему однокомнатную. Получив ее, сам провел ремонт квартиры, передвигаясь на костылях. Переехав, ограни­чил визиты родителей к нему. Разрешал иногда лишь матери приезжать к нему. Сам покупал продукты, готовил. Писал стихи и, приходя в институт, долго читал их лечащему врачу. Сооб­щил, что дополнительно к пенсии по 1 группе инвалидности стал прирабатывать деньги: научился изготовлять приспособле­ния для рыбной ловли и продавал их на рынке. При осмотрах в поликлинике: обстоятелен, трудны переходы от одной темы к другой. Мог сидеть у врача часами и рассказывать о «принципах питания». На каждое очередное обследование приносил новые стихи, читал их врачу. Речь оставалась замедленной, скандиро­ванной, дизартричной. О себе {при расспросах врача) сказал: «я давно перешагнул себя, каким был раньше... осознал себя.

Со слов матери известно, что больной в доме стремится к общению. Ходил к соседям, где есть две дочери, подолгу с ними разговаривал.

Однажды каждой из них предложил быть с ним в интимной близости, обнажил половые органы и не обнаружил ни тени смущения, увидев, как девушки удивлены, смущены его пове­дением. И в последующем больному «было непонятно», почему соседки избегают встречи с ним. Для родителей больной оста­вался трудным в общении. Иногда был спокоен, а временами «наступали приступы ярости, начинал громко кричать, цинич­но ругаться... затем все проходило, и больной становился по­давленным». Сам о себе говорил, будто он «никчемный и не­способный жить среди людей».

В приведенном наблюдении ЧМТ получена боль­ным, находившимся в остром психотическом со­стоянии, в результате суицидального действия,

Перенес 10-дневную кому. Отличия этого кли­нического наблюдения от подобных ему по тяжес­ти ЧМТ, длительности (10 суток) комы:

— несоблюдение последовательности выхода из комы (до первого открывания глаз отмечены ми­мика страдания на лице, движения левой рукой при обращении к больному);

— сравнительно быстрое восстановление фор­мальных признаков ясного сознания, целенаправ­ленной поведенческой активности (элементы по­нимания речи отмечены на 24-й день после ЧМТ);

— признаки правостороннего пространственного игнорирования, отсутствие афазии при тяжелом, преимущественно левополушарном поражении моз­
га (пирамидно-экстрапирамидный тетрапарез, бо­лее выраженный справа, гиперкинезы, синдром Клювера-Бюси на первых этапах после ЧМТ);

— проявление редких при тяжелой ЧМТ эле­ментов застывания в приданной позе; яркие сно­видения с их запоминанием и способностью пере­дать их содержание врачу, проявившиеся через 4 месяца после ЧМТ;

— восстановление способности к обучаемости, приобретению новых видов деятельности, самосто­ятельному (независимому от родителей) существо­ванию с полным самообслуживанием и ведением домашнего хозяйства, возвращение прежних при­вычек к стихосложению, чтению и  запоминанию стихов русских и иностранных авторов; но при этом явны упрощение суждений, грубый дефект эмоци­онально-личностной сферы (вспышки агрессии, неуместное поведение в эпизоде знакомства с сес­трами-соседками и непонимание своей неадекват­ности).

Эти особенности могли быть обусловлены левшеством больного и возможным влиянием психо­тического состояния, как можно думать, длительно проявлявшегося, периодически обострявшегося.

Левшество сказалось, по-видимому, в более быстром, чем у больных с подобной тяжестью ЧМТ, восстановлении сознания, в элементах пра­востороннего игнорирования, отсутствии афазии при преимущественно левостороннем поражении мозга, последующем приспособлении к самостоя­тельной жизни.

Исход можно считать близким к удовлетвори­тельному при тяжелой ЧМТ, сопровождавшейся 10-суточной комой: достигнута возможность не толь­ко полного самообслуживания, ведения домашне­го хозяйства, но и приобретения новых видов дея­тельности. Но оставался агрессивным по отноше­нию к родителям, малокритичным по отношению к себе в отношениях с окружающими.

В отдаленном периоде отмечается формально удовлетворительное восстановление памяти, спо­собности к обучению и овладению новыми знани­ями и специальными занятиями; но выступает вы­раженный дефект, крайнее упрощение эмоциональ­ного поведения, личностной сферы.

Т.А. Доброхотова, О.С. Зайцев, С.В. Ураков 

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология