Иммунологические изменения при черепно-мозговой травме

26 Марта в 16:59 3276 0


Иммунология как наука о невосприимчивости к инфекционным болезням, бывшая частью учения об инфекциях, трансформировалась в учение о сохранении гомеостаза. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) вызывает разнообразные нарушения гомеостаза: изменяются нейроэндокринные реакции, страдает мозговой кровоток, возникают водноэлектролитные нарушения. Мозг, как «иммунологически привилегированный» орган становится мощным антигенным раздражителем. Травматическую болезнь головного мозга (ТБГМ) следует рассматривать не как местный, ограниченный процесс, а как реакцию всего организма на травму ЦНС, ведущую к нарушению гомеостаза.

Нарушения нервной системы, возникающие при ЧМТ, оказывают генерализованное действие на весь организм и сопровождаются комплексом морфофункциональных изменений не только в зоне повреждения, но и во всем мозге, а затем и в других органах и системах.

Иммунные реакции являются лишь одним из частных случаев генетически детерминированных общих биологических процессов. Большинство из этих реакций носит функциональный, физиологический, саногенный характер, направленный на очищение организма от «чужеродного» мозгового белка и нормализацию гомеостаза: повышается сенсибилизация лейкоцитов к мозговому антигену (АГ), изменяется соотношение иммунорегуляторных клеток, противомозговые антитела (ПМА) связываются с мозговым АГ, образуя циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые выводятся из организма.

Но в определенных условиях, у ряда пациентов иммунные реакции приобретают патогенный, аутоагрессивный характер, что усугубляет и без того тяжелое течение ЧМТ, вызывают осложнения и последствия, тем самым ухудшая исходы травмы мозга.

С точки зрения А.Д. Адо в основе заболеваний, объединяемых в группу иммунопатологических, лежат аллергические реакции, а иммуно-патологические процессы не имеют принципиальных отличий от аллергических реакций, вызываемых различными аллергенами. В дополнение к этому П.Н. Косяков к иммунопатологическим состояниям относит аллергию, аутоиммунные процессы, врожденные и приобретенные иммунодефициты. С. Коен с соавторами называют иммунопатологией — нарушение биологических процессов, обусловленных иммунопатологическими реакциями. Считают, что к патологическим изменениям способны привести отклонения от нормы, чрезмерные или неадекватные иммунологические реакции: аллергия, аутоиммунитет, иммунокомплексные повреждения.

Патологические изменения могут произойти даже тогда, когда иммунологическая реакция начинается как часть нормальной защитной реакции. М.А. Силаев приходит к выводу, что одна иммунопатологическая реакция порождает другую. Нарушения в субпопуляционном составе лимфоцитов после ЧМТ создают условия для вторичного иммунодефицита, который ведет к аутоиммунным реакциям, являющимися отражением не гиперфункционального состояния, а следствием иммунодефицита, приводящего к активизации запретных клонов В-клеток, которые в здоровом организме подавляются.

Таким образом, в ответ на ЧМТ на иммунологической арене развертывается целая серия реакций, обусловленная как нарушением центральной регуляции иммунитета, так и выходом мозговых АГ в кровь. Это снижает сопротивляемость организма к бактериальным инфекциям, вызывает процессы нейросенсибилизации, а в ряде случаев обусловливает аутоагрессивное повреждение мозга, что ведет к прогредиентному течению ЧМТ, формируя разнообразные осложнения и последствия в отдаленном периоде.

Р.В. Петров, оценивая теорию запрещенных клонов отмечает, что благодаря этой концепции возникло представление о заболевании иммунной системы и возникла мысль о том, что болезни, относящиеся к иммунопатологическим состояниям, требуют лечения иммунной системы, а не тканей и органов, пораженных аутоантителами.

Стратегия развития медицины привела к пониманию того, что почти любая патология является причиной или следствием иммунологических нарушений, которые способствуют хронизации основного заболевания и его осложнениям.
Изучение иммунных реакций, их учет в патогенезе, своевременная и грамотная коррекция позволяют на современном уровне правильно интерпретировать признаки ТБГМ, прогнозировать возникновение осложнений и последствий и лечить их. Понимание удельного веса повреждающего действий иммунологических механизмов в патогенезе ТБГМ дает основания для разумного вмешательства врача. Такая ситуация требует применения иммунокорригирующих средств, без которых быстрое и полное излечение пациентов, по меньшей мере в ряде случаев, представляется затруднительным.

ИММУННЫЙ КОМПОНЕНТ ПАТОГЕНЕЗА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сущность патофизиологических механизмов иммунологических нарушений при ЧМТ раскрыта в ряде экспериментальных и клинических работ.

В настоящее время следует считать доказанным вовлечение в травматический процесс иммунокомпетентной системы организма, которая изменяется в определенной последовательности, характеризуя иммунологическую периодизацию ТБГМ.
Большинством исследователей признается факт снижения количества Т-лимфоцитов в крови в остром периоде, выраженность которого зависит от тяжести ЧМТ. Однако при этом отмечают, что этот процесс не стабилен.

Все авторы признают наиболее важным в оценке иммунных нарушений изменение взаимоотношений иммунорегуляторных клеток — Т-хелперов и Т-супрессоров, поскольку они регулируют характер и выраженность аутоиммунных процессов. В.А. Руденко приходит к заключению, что ЧМТ сопровождается нарушением соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров и функций некоторых субпопуляций супрессорных клеток, степень и характер которых зависят от тяжести ЧМТ. При ушибах мозга средней и тяжелой степени нарушения, возникающие в гуморальном и клеточном звене иммунитета, и дисфункция регуляторных субпопуляций лежат в основе формирования вторичного иммунодефицита и высокого уровня нейросенсибилизации.

При тяжелой ЧМТ в организме развивается длительное иммунодефицитное состояние, проявляющееся лимфоцитопенией, уменьшением количества Т-клеток за счет уменьшения доли иммунорегулирующих клеток. При изучении динамики иммунорегулирующих субпопуляций Т-клеток в остром периоде ЧМТ получен интересный феномен «критического периода» когда количество Т-хелперов становится ниже уровня Т-супрессоров, т. е. иммунорегуляторный индекс становится меньше 1 (рис. 11 — 1, 11 — 2).

Параллельная динамика Т-хелперов и Т-супрессоров при ушибе головного мозга легкой степени
Рис. 11 — 1. Параллельная динамика Т-хелперов и Т-супрессоров при ушибе головного мозга легкой степени: а — кривая изменения Т-хелперов; б — кривая изменения Т-супрессоров: Тх 41,6 — уровень нормального содержания Т-хелперов в крови (в %). Тс 22,6 — уровень нормального содержания Т-супрессоров в крови (в %). Заштрихованная часть здесь и на рис. 11—2 — «критический период», отражающий возрастание активности Т-супрессоров и снижение активности Т-хелперов как признак снижения защитных сил организма.


Параллельная динамика Т-хелперов и Т-супрессоров при ушибе головного мозга средней и тяжелой степени
Рис. 11 — 2. Параллельная динамика Т-хелперов и Т-супрессоров при ушибе головного мозга средней и тяжелой степени: а — кривая изменения Т-хелперов; б — кривая изменения Т-супрессоров. Тх 41,1 — уровень нормального содержания Т-хелперов в крови (в %); Тс 22,6 — уровень нормального содержания Т-супрессоров в крови (в %).

Чем тяжелее травма, тем этот «критический период» с максимальными иммунорегуляторными нарушениями длиннее по времени. Проведя корреляции длительности «критического периода» и частоты гнойно-воспалительных осложнений получена определенная зависимость. Следовательно, нарастание уровня Т-супрессоров и одновременное снижение количества Т-хелперов на 2—3-й неделях характеризуют исходный механизм иммунорегуляторных нарушений, что ведет к снижению иммунобиологических сил в эти сроки и способствует развитию воспалительных осложнений.

Неоднозначна оценка изменений популяций В-лимфоцитов при ЧМТ. По данным К.И. Харитоновой и Е.Н. Родюковой, число В-лимфоцитов обычно менялось незначительно и увеличивалось только при инфицировании. Некоторые авторы  отмечают понижение уровня B-лимфоцитов в остром периоде в зависимости от степени тяжести ЧМТ с последующим восстановлением. Однако не все приходят к мнению, что к сроку окончания стационарного лечения уровень В-лимфоцитов повышается, а иногда и превышает уровень доноров. А.Я. Холодный с соавторами считают, что при легкой ЧМТ на 2—3 неделях уровень В-лимфоцитов понижается. Н.И. Лисяный с соавторами отмечают, что несмотря на клиническое выздоровление и выписку больных с сотрясением головного мозга сохраняются сниженными иммунологические показатели (В-лимфоциты, IgM, IgG).

При изучении динамики клеточных факторов иммунитета в промежуточном и отдаленном периодах в зависимости от степени тяжести ЧМТ и условий предварительной нейросенсибилизации выявлена определенная закономерность. В промежуточном периоде отмечена различной выраженности достоверная Т-лимфопения и умеренный В-лимфоцитоз. Т-лимфопения была обусловлена снижением обеих субпопуляций Т-лимфоцитов, но в большей степени Т-хелперов, что вело к умеренному снижению иммунорегуляторного индекса. Примечательно то, что чем грубее были выражены последствия ЧМТ, тем больше степень изменения показателей клеточного иммунитета, что подтверждает их причинную связь.

Несколько отличались изменения показателей клеточного иммунитета в условиях предварительной нейросенсибилизации (чаще при повторной ЧМТ). Как и при других видах травмы, в промежуточном периоде отмечена достоверная Т-лимфопения, обусловленная преимущественно снижением теофиллинрезистентных клеток (Т-хелперов). При этом отмечено абсолютное и относительное повышение содержания В-лимфоцитов и теофиллинчувствительных клеток (Т-супрессоров) и значительное снижение иммунорегуляторного индекса (0, 75 + \-0, 05).

В отдаленном периоде в группе больных с полной компенсацией отмечалась нормализация показателей клеточного иммунитета, у больных с прогредиентным течением и наличием последствий наблюдалась различной степени выраженности Т-лимфопения со снижением субпопуляций и умеренный В-лимфоцитоз.

Сдвиги в состоянии иммунокомпетентных клеток в остром периоде ЧМТ обусловливают и изменение выработки иммуноглобулинов. В эксперименте было показано, что в остром периоде иммуноглобулины очень быстро (в течении 6—10 мин) могут фиксироваться в раневом канале вещества мозга, когда титры ПМА могут резко снижаться или даже полностью исчезать. Вместе с избыточной фиксацией иммуноглобулинов в поврежденной ткани мозга нарушается нервная регуляция их выработки. Это подтверждено в клинике. B.C. Антипенко с соавторами отмечали, что при любой тяжелой механической травме в первый период наблюдается гипоиммуноглобулинемия G, А, М. Многие авторы отмечали снижение количества IgG, IgM в остром периоде. Уровень иммуноглобулинов зависел от степени тяжести ЧМТ, срока наблюдения, возраста больных, наличия воспалительного осложнения.

Отмечено снижение уровня одного или всех классов иммуноглобулинов в посттравматическом периоде у лиц старшего возраста, что свидетельствует о снижении у них гуморального иммунитета и большей вероятности возникновения инфекционных осложнений. Я.В. Пишель, И.А. Григорова наблюдали, что при тяжелой ЧМТ при снижении уровня IgG, IgM появлялись бронхо-легочные осложнения и происходила аутосенсибилизация организма.

При легкой ЧМТ в остром периоде отмечалось повышение уровня и в первые две недели. При тяжелых видах травмы мозга возникала своеобразная шоковая реакция, когда несмотря на большой выброс мозгового АГ выработка IgG и IgM снижалась. Уровень был повышен. Это говорило о снижении противоинфекционного иммунитета и напряжении естественной защиты организма. При возникновении бактериального осложнения уровень IgG продолжал снижаться, а и — повышаться.

Заметно отличалась динамика иммуноглобулинов в группе больных с повторной легкой ЧМТ. Со второй недели отмечалось повышение уровня всех иммуноглобулинов, особенно М. В дальнейшем их уровень снижался, но в группе больных со сроком наблюдения более 3-х недель с 15—21 суток наблюдался второй,  более значительный по дъем IgM, что объяснялось вторичным аутоагрессивным повреждением мозга с повторным выходом мозговых АГ в кровь (рис. 11—3).

Сравнительная динамика уровня иммуноглобулинов при первом сотрясении мозга и повторной легкой ЧМТ
Рис. 11 — 3. Сравнительная динамика уровня иммуноглобулинов при первом сотрясении мозга и повторной легкой ЧМТ: А — динамика иммуноглобулина M; Б — динамика иммуноглобулина G; В — динамика иммуноглобулина A;-первое сотрясение мозга; повторная мягкая ЧМТ. 143,3 — уровень и пределы колебаний нормального содержания иммуноглобулина М в (МЕ/мл); 293,3 — подъем уровня содержания иммуноглобулина М к 22 — 30 суткам (в МЕ/мл); 139,9 — уровень и пределы колебаний нормального содержания иммуноглобулина G (в МЕ/мл); 198,3 — подъем уровня содержания иммуноглобулина G к 22 — 30 суткам (в МЕ/мл); 123,8 — уровень и пределы колебаний нормального содержания иммуноглобулина А к 22 — 30 суткам (в МЕ/мл).

В промежуточном и отдаленном периодах у большинства больных с наличием разнообразных последствий отмечалось повышение уровня IgA и и некоторое снижение содержания IgG. Это говорит о том, что повторное повышение уровня
на 3-й неделе может служить прогностическим критерием прогредиентного течения ЧМТ.

Появление в организме антител или сенсибилизированных лимфоцитов против нормальных АГ собственного тела называют аутоиммунитетом. Рядом авторов в эксперименте и в клинике  прослежена динамика возникновения ПМА при ЧМТ и отражена их патогенетическая роль. Многие авторы отмечали, что с 3—7 суток в крови обнаруживаются ПМА, причем частота их выявления прямо пропорциональна степени повреждения головного мозга. Отмечено, что эти сдвиги достигают максимума на 2—3-й неделях и при благоприятном исходе приходят к норме спустя 3—4 недели. При неблагоприятном затяжном течении на 30—36 сутки наблюдался второй, более выраженный подъем уровня ПМА с длительным сохранением их в крови, что прогностически было неблагоприятно.

При повторной ЧМТ аутоиммунные процессы были выражены сильнее. ПМА выявляли с первых дней, титр их быстро нарастал. И.Э. Детлав считает, что аутоиммунные процессы носят защитный характер. Но после стадии удаления продуктов распада ввиду сходства структур поврежденных белков (аутоантигенов) и нормальных АГ мозга, антитела связываются со здоровым мозгом и повреждают его.

Н.И. Лисяный с соавторами показали по динамике антител на нейроспецифические белки мозга возможность оценивать степень повреждения его отделов при ЧМТ.

С окончанием острой фазы аутоиммунные реакции не завершаются. У ряда больных при сотрясении головного мозга (26, 6%), при ушибах мозга легкой (53,3%), среднетяжелой (64,7%) и тяжелой (93,8%) степени возникала повторная волна повышения уровня ПМА. Близкая по характеру динамика ПМА была выявлена (в 54,5%) при повторной легкой ЧМТ. Это ведет к пролонгированию процесса и отдаленным последствиям. С. Ф. Семенов, Н.Н. Попова обнаружили ПМА у больных с мозговым дефектом спустя много лет. Р.К. Шамрей с соавторами считают, что появление ПМА в резидуальном периоде свидетельствует об активности деструктивного процесса. По данным И.Э. Детлава, ПМА выявляются в позднем периоде при травматическом арахноидите, атрофии мозга. Изучение уровня ПМА при разнообразных последствиях ЧМТ в отдаленном периоде показало, что наиболее высока частота выявления и титр ПМА при травматической эпилепсии.

Таким образом, ЧМТ является фактором, сенсибилизирующим организм к ткани мозга. Работами многих авторов в эксперименте подтверждено, что течение аутоиммунных реакций в сенсибилизированном организме значительно тяжелее таковых без сенсибилизации. И.В. Ганнушкина и соавторы показали, что изменения в веществе мозга в перифокальной зоне травмы уже через час у сенсибилизированных животных чрезвычайно интенсивны и распространены.

Развитие вторичных изменений, не связанных по локализации, по времени возникновения и даже по обширности первичных повреждений вещества мозга, связывали с иммунологическими процессами. В сенсибилизированном организме ПМА быстро исчезают из крови и фиксируются в мозге. И.Г. Жирнова в эксперименте наблюдала после повторной криодеструкции мозга быстрое исчезновение ПМА из крови. Ряд авторов в эксперименте показали, что при ЧМТ у сенсибилизированных животных значительно повышается проницаемость ГЭБ. По данным И.В. Ганнушкиной с соавторами, уже через 5—6 мин в стенках раневого канала происходит фиксация ПМА. Через 10 мин в перифокальной зоне могут быть отмечены ультраструктурные изменения, повышается содержание лактата, тканевой воды, что ведет к цитотоксическому отеку мозга.

В.Д. Артемкин и соавторы указывали, что в развитии осложнений и последствий ЧМТ специфическое гуморальное звено принимает участие в 48,4%, а клеточные механизмы в 59,7% случаев. Авторы показали, что явления специфической клеточной сенсибилизации бывают положительны при ЧМТ уже на 2-й неделе, когда ПМА в крови еще не выявляются.
И.Э. Детлав и соавторы установили с помощью РТМЛ достоверное повышение клеточной сенсибилизации к мозговому АГ с увеличением тяжести ЧМТ. С наличием предварительной нейросенсибилизации организма связывается развитие последствий ЧМТ.

Согласно данных некоторых авторов до 15% здоровых лиц имеют повышенный титр ПМА в крови. Кроме того, специфическую нейросенсибилизацию вызывают различные заболевания и травмы нервной системы. И.Э. Детлав считает, что чем тяжелее травма мозга, тем больше сенсибилизация организма. Имеется предположение о генетической детерминированности повышенной чувствительности организма на мозговой АГ.

В клинике нейросенсибилизация больных с ЧМТ подтверждается реакциями ГЗТ (кожные пробы с мозговым АГ), внутрикожными пробами с собственным ликвором, реакцией бласттрансформации лейкоцитов и положительной реакцией РТМЛ у больных с ЧМТ. Рост клеточной нейросенсибилизации опережал появление ПМА.

При ушибах средней и тяжелой степени наблюдался так называемый феномен клеточной неотвечаемости, когда со второй недели, несмотря на увеличение поступления мозгового АГ в кровь (что определяется по анализу содержания Ig, ПМА и ЦИК), показатели клеточной нейросенсибилизации в РТМЛ снижались. Это было проявлением своеобразного иммунологического паралича. T. Yoshida, K. Kobayashi в 1975 г. описали феномен десенсибилизации гиперчувствительности замедленного типа, который развивался либо при неоднократном введении АГ в ранее сенсибилизированный организм, либо при попадании массивных доз АГ.

На 3—4 неделях тоже наблюдался процесс повышения показателей клеточной сенсибилизации к мозговому АГ, как и ПМА, т. е. срабатывал механизм вторичного аутоиммунного поражения мозга.

В промежуточном периоде отмечался при всех видах ЧМТ повышенный уровень клеточной нейросенсибилизации, особенно после повторной легкой ЧМТ.

В отдаленном периоде у всех обследованных больных также выявлялась повышенная степень клеточной нейросенсибилизации, при этом этот показатель был выше в группе пациентов с синдромом вегетативной дисфункции.

В остром периоде ЧМТ при повторном поступлении АГ частицы белка соединяются в иммунные комплексы и выводятся из организма. При большой концентрации ЦИК они способны проникать в мозг, фиксироваться там и оказывать вторичное патогенное действие. Принято считать, что ЦИК, возникающие в условиях небольшого избытка АГ, представляют наибольшую опасность ввиду длительности их циркуляции и высокой комплементактивирующей способности. Роль ЦИК в организме еще до конца не изучена. С наличием ЦИК связывают патогенез некоторых неврологических заболеваний.

Сведения о роли ЦИК при ЧМТ единичны и разрознены. Н.И.Лисяный с соавторами обследовал 42 больных с ЧМТ и обнаружил, что в динамике содержание ЦИК в крови увеличивается. Подчеркивают, что не исключено влияние ЦИК в механизмах вторичного нарушения функции ЦНС путем как непосредственного воздействия на сосуды, так и влияния биологически активных веществ, которые выделяются при их образовании с последующим формированием васкулита.

В эксперименте показано, что при использовании АГ мозга иммунные комплексы локализуются в цереброспинальной жидкости, в сосудах хориоидального сплетения и оболочек мозга, где вызывают и деструктивные, и пролиферативные процессы. Выраженность патологических изменений зависит от количества иммунных комплексов. Некоторые авторы считают, что они вызывают сосудистые расстройства после ЧМТ, ведут к микроангиопатиям. Установлено, что ЦИК вызывают не только изменения в сосудах, но и расширение желудочков мозга, атрофию мозговой ткани.

В нашем исследовании в остром периоде ЧМТ динамика ЦИК была параллельна динамике ПМА. При этом отмечено, что в зависимости от тяжести и кратности ЧМТ, уровень ПМА в первые 2 недели опережал рост уровня ЦИК. В группах больных с прогредиентным течением ЧМТ, прежде чем появлялась повторная волна повышения ПМА, понижался уровень ЦИК. Это подтверждает идею о проникновении ЦИК в мозг, фиксации их там с повторным повреждением структур мозга.

Уровень ЦИК в промежуточном периоде зависил от направленности развития процесса: при благоприятном течении уровень ЦИК имел тенденцию к снижению, при прогредиентном течении и формировании неврологических последствий — нарастал.

В отдаленном периоде среди больных с последствиями ЧМТ наиболее высок уровень ЦИК был при травматической эпилепсии.

Следует иметь в виду, что не всякая деструкция нервной ткани и не всякий контакт АГ мозговой ткани с иммунокомпетентными системами ведет к развитию аутоиммунных поражений. В большинстве случаев организм успешно справляется со стимуляциями эндо- или экзогенного характера. Только снижение защитно-компенсаторных возможностей, генетические перестройки, нарушение иммунологического гомеостаза могут способствовать развитию аутосенсибилизации.

Доказано регулирующее влияние разных отделов гипоталамуса на антителообразование, аллергические реакции, изменение реактивности организма в целом. В эксперименте показано, что при повреждении передних отделов гипоталамуса интенсивность иммунных реакций снижалась, а при раздражении его отмечено увеличение титров антител. Повреждение таламуса, ретикулярной формации или лимбических структур вызывало нарушение фагоцитоза и значительное подавление клеточного и гуморального иммунитета. Поэтому при ЧМТ отмечается лимфопения, лейкоцитоз, эозинопения. В последние годы фагоцитам отводят роль «иммунологически значимых» элементов защитной реакции.

Многие авторы изучали реакцию неспецифических систем организма на ЧМТ и отмечали уменьшение фагоцитоза при тяжелой травме мозга. Л.Я. Лившиц с соавторами, характеризуя общую реактивность при ЧМТ, отмечают резкое снижение показателей фагоцитарной активности и общей иммунологической реактивности по Иоффе. С. А. Павловичев, Б.М. Рачков показали, что если у больных оставались органические последствия, то у большинства из них были снижены бактерицидная активность сыворотки и уровень бетта-лизинов.

Важную особенность реакции фагоцитарной системы подметили В.А.Хилько с соавторами: повреждение доминантного полушария более значимо в плане дисбаланса фагоцитарной системы. Это определяет склонность к инфекционным осложнениям.

Нами отмечено в остром и промежуточном периодах снижение ФАЛ, степень выраженности которой зависела от тяжести ЧМТ и присоединившегося осложнения либо развивающегося последствия. Эта зависимость особенно проявлялась в отдаленном периоде. При наличии воспалительных осложнений и травматической эпилепсии обнаружено наибольшее снижение ФАЛ.

Как видно, после ЧМТ в организме возникают и развиваются взаимосвязанные иммунологические реакции, которые характеризуют тяжесть ЧМТ, период ее развития, а иногда и прогноз ее течения.

Мы провели ретроспективный анализ иммунных нарушений в группах больных с последующим развитием легочных гнойных осложнений в остром периоде и прогредиентного течения ЧМТ с развитием осложнений и последствий в промежуточном и отдаленном периодах. Доказано, что достоверная нарастающая Т-лимфопения с нарушением взаимоотношений иммунорегуляторных клеток, ведущим к снижению индекса меньше 1, достоверное прогрессирующее снижение уровней IgG и ФАЛ могут служить критерием прогнозирования бактериальных осложнений при ЧМТ. Повторная волна повышения показателей клеточной нейросенсибилизации, уровней ПМА и ЦИК служит критерием прогредиентного течения ЧМТ.

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НЕКОТОРЫХ ИММУННЫХ СДВИГОВ

В последние три десятилетия установлена основная иммунологическая функция лимфоцита, его клеточных популяций ( Т- и В-лимфоциты) и субпопуляций (Т-хелперы и Т-супрессоры). При исследовании иммунных реакций удалось установить, что между их непосредственным началом и проявлением включаются механизмы, которые с иммунологической точки зрения не являются специфичными, но без них иммунная система практически не могла бы функционировать. Речь идет о системе неспецифических факторов защиты организма: фагоцитоз, система комплемента, кинины, производные фосфолипидов.

При кооперативном взаимодействии макрофагоцитов, Т- и В- клеток под влиянием антигенного стимула происходит превращение последних в плазмоциты, синтезирующие антитела. Все антитела являются иммуноглобулинами (Ig), однако не все Ig обладают активностью антител, в связи с чем указанные термины нельзя считать синонимами. Известно 5 основных классов Ig человека: G, М, А, Д, Е. В клинике обычно определяют содержание 3-х первых.

П ри Ч М Т по явлен ие мо зго вых АГ ведет к образованию специфичных ПМА, которые тоже являются Ig. Одной из биологических функций Ig является связывание специфического АГ с антителом и образование ЦИК с последующим выведением последних из организма. В этом суть «санитарной», саногенной функции иммунитета.

Появление специфического мозгового АГ в крови вызывает повышение чувствительности лейкоцитов к нему, что выявляется реакцией торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с мозговым АГ.

Описанные процессы происходят в периферической крови. По данным концепции Ю.А. Малашхия в ЦНС и цереброспинальной жидкости функционирует относительно автономный, изолированный от общего кровообращения механизм, являющийся частью общей иммунной системы организма — иммунный барьер мозга, осуществляющий иммунный надзор в ЦНС, морфофункциональной основой которого являются комитированные стволовые клетки-предшественники (толерантные к АГ нервной ткани), Ти В-лимфоциты, их субпопуляции, моноциты, макрофаги и их продукты, а так же клетки микроглии и естественные клетки киллеры.

При выборе методик диагностики иммунных изменений следует исходить из рекомендации Р.В. Петрова и соавторов о необходимости изучения иммунного статуса в 2 этапа. На 1 этапе изучаются так называемые «грубые дефекты» иммунного статуса:
1. Определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов в периферической крови.
2. Тесты для определения абсолютного и относительного числа Т- и В-лимфоцитов.
3. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов.
4. Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (М, G, А).

Данные методики просты, доступны, описаны в литературе и высокоинформативны. При наличии отклонений в анализах 1 этапа выполняются иммунологические тесты 2 этапа. Эти тесты уже аналитические, функциональные по сути, более трудоемки и возможны к выполнению в специально созданных условиях. При ЧМТ важно проведение следующих реакций:
1. Определение абсолютного и относительного содержания субпопуляций регуляторных Т-лимфоцитов (Т-хелперы, Т-супрессоры).
2. Прямой тест определения спонтанной миграции лейкоцитов и тест торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с использованием в качестве стимулятора специфического мозгового АГ (по А.Г. Артемовой, 1973).
3. Определение концентрации специфических ПМА (S. Boyden, 1978).
4. Определение содержания в крови ЦИК (M. Digeoni, 1977).
5. Определение направленности ПМА против различных структур мозга (иммунофлюоресцентный метод Кунса, 1950).

В определенных условиях могут также проводиться иммунологические реакции с ликвором.

Интерпретация любых показателей гомеостаза человека, иммунологического в особенности, невозможна без выработки так называемой нормы. В современной медицине, особенно в клинической иммунологии, наиболее распространенным является представление о норме как о среднестатистической величине отдельных показателей в группе клинически здоровых лиц. Практический опыт показывает, что для реальной клиники гораздо большее значение имеют не средние показатели, а возможные пределы их разбросов у здоровых лиц, хотя большая широта этих разбросов вносит существенные ограничения в информативность параметров.

Таблица 11—1
Пределы нормы некоторых показателей иммунного статуса человека (Р.В. Петров и соавт., 1984)
Пределы нормы некоторых показателей иммунного статуса человека

Несомненно, что на показатели влияют возраст, климатогеографические условия, экологическая обстановка, биоритмические колебания. Поэтому для каждой группы исследуемых больных желательно сопоставлять полученные иммунологические данные с соответствующими показателями у доноров определенного региона.

Те факторы, которые влияют на показатели иммунологических анализов, в каждом регионе индивидуальны. Это зависит и от особенностей питания, и от национальной принадлежности, и особенно от экологического влияния. В каждом регионе жители адаптированы к определенным условиям. Те сдвиги, которые в одной местности могут расцениваться как патологические, в другой являются региональной нормой. Особенно это относится к группе нейроспецифических показателей.

При ЧМТ в разный период, при разной степени тяжести неодинакова значимость каждого показателя иммунного статуса, однако в любой ситуации важно оценивать не отдельный показатель, а систему иммунитета.

Таблица 11—2
Показатели иммунитета у практически здоровых лиц (15 — 60 лет) в зависимости от региона
Показатели иммунитета у практически здоровых лиц (15 — 60 лет) в зависимости от региона



Таблица 11—3
Нейроиммунологические показатели доноров (В.И. Горбунов, 1990)
Нейроиммунологические показатели доноров

Многие сдвиги в иммунологических анализах не являются специфическими для ТБГМ. Они отражают общую реакцию иммунной системы на травму, характеризуют «поломку» взаимоотношений нервной и иммунной системы, говорят о снижении механизмов защиты и вероятности осложнений. Все эти признаки вторичного иммунодефицита, их выраженность зависит от степени тяжести ЧМТ. Иммунологические признаки синдрома вторичного иммунодефицита могут быть представлены снижением количества Т-лимфоцитов, в меньшей степени В-лимфоцитов, а также субпопуляций Т-супрессоров и особенно Т-хелперов. В остром периоде чрезвычайно важно изучение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, выражаемое так называемым иммунорегуляторным индексом. В норме он составляет 1,6—2,0 до 3,0. При ЧМТ он снижается до 1,0 и ниже. При вторичном иммунодефиците падает ФАЛ, а так же уровень иммуноглобулинов (особенно IgG).

Таким образом при ЧМТ, особенно тяжелой, наблюдается синдром вторичного иммунодефицита, характеризующийся снижением показателей иммунокомпетентных клеток, ФАЛ, уменьшением иммунорегуляторного индекса и уровня иммуноглобулина G. При этом синдроме снижается сопротивляемость организма к инфекции, возникает реальная угроза возникновения гнойно-воспалительного осложнения. Существенно, что иммунологические сдвиги на 2—3 суток могут опережать клинические признаки воспалительных осложнений. Это позволяет их использовать с прогностической целью.

ТБГМ — одна из патологий ЦНС, разрушающая изоляцию «иммунологически привилегированного» органа — мозга. Выход мозгового АГ на иммунологическую арену вызывает иммунологические реакции, характерные только для мозговых нарушений: возникает клеточная сенсибилизация к мозговому АГ, вырабатываются специфические ПМА, которые, связываясь с мозговым АГ, образуют ЦИК.

В остром периоде запускается «колесо» аутоиммунного процесса. Образование ПМА в ответ на появление мозгового АГ происходит на 3—7 сутки. Их титр и темп нарастания зависит от тяжести ЧМТ и условий предварительной нейросенсибилизации. Реакции клеточной нейросенсибилизации (определяемые в РТМЛ и РБТЛ) опережают нарастание титра ПМА. Поэтому обосновано в 1—3 сутки ЧМТ проведение именно иммунологических реакций на предмет выявления нейросенсибилизации.

Появление реакции клеточной нейросенсибилизации в остром периоде ЧМТ, нарастание титра ПМА и уровня ЦИК в крови можно назвать синдромом нейросенсибилизации при ЧМТ. При легких формах ЧМТ эти реакции носят преимущественно саногенный характер, при тяжелых формах ЧМТ (когда высока концентрация мозгового АГ и высок титр ПМА), или при травме мозга на фоне предварительной нейросенсибилизации течение иммунологических реакций приобретает особый характер: ПМА образуются раньше (в 1—3 сутки) и в большем количестве, быстрее нарастает уровень ЦИК. На 2—3 неделе острого периода ТБГМ снижается уровень клеточной нейросенсибилизации, уменьшается количество ПМА, а затем и ЦИК.

Создается впечатление улучшения состояния, но вслед за этим вновь повышается показатель клеточной нейросенсибилизации, нарастает титр ПМА. Это совпадает с ухудшением клинического состояния больных.
Повторная волна повышения клеточной нейросенсибилизации и рост титра ПМА обусловлены аутоиммунными аутоагрессивным повреждением мозга с повторным выходом мозгового АГ в кровь. Это ведет к прогредиентному течению ЧМТ, формированию осложнений и последствий в отдаленном периоде ТБГМ.

Этот иммунологический синдром повторной волны повышения клеточной нейросенсибилизации, уровня ПМА и ЦИК по праву можно назвать вторичным аутоагрессивным синдромом. Его необходимо своевременно выявлять, учитывать прогностически и корригировать.

Таким образом, зная закономерности иммунологических реакций при травме «иммунологически привилегированного» органа — мозга и системно изучая иммунные сдвиги, возможно выявление вполне определенных иммунопатологических синдромов ЧМТ: вторичного иммунодефицита, нейросенсибилизации, вторичного аутоагрессивного.

АСИММЕТРИИ В ИММУННОМ ОТВЕТЕ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Со времен открытия функциональной асимметрии полушарий головного мозга (M. Duks, 1836; P. Broca, 1861 ) межполушарная латерализация и внутриполушарная организация мозга представляет одну из ведущих проблем клинической неврологии.

Некоторые загадки асимметрии психофизиологической деятельности головного мозга при некоторых его заболеваниях приоткрыты в ряде работ.

Однако, если вопрос латерализации ряда двигательных, психических, чувствительных функций не вызывает сомнений, то вероятность полушарной зависимости ряда вегетативных, гуморальных, иммунных реакций порождает много сомнений, споров, дискуссий.

Со времен М. Дакса и П. Брока системное изучение мозга и локализации в нем различных функций привело Джона Джексона (1868) к концепции «доминантности» полушария мозга. Неравноценность функций больших полушарий мозга человека в этом смысле представляет результат эволюционного развития ЦНС, обеспечивающего высокие приспособительные возможности вида в целом.

Клинические проявления поражения правого и левого полушария мозга имеют свою известную специфику. Имеются сведения о связи центрогенных моторных асимметрий с рядом иммунопатологических заболеваний. В частности у лиц с ведущей левой рукой (левша) частота аутоиммунных заболеваний кишечника (болезнь Крона, чувствительность к клейковине злаков, геморрагический ректоколит) и щитовидной железы (тиреоидит типа Хашимото) почти в 3 раза выше чем у правшей. Кроме того у левшей чаще выявляют миастению, аллергические заболевания.

Экпериментально достаточно обоснованы представления о регулирующем воздействии на иммунитет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Областью, ответственной за регуляцию синтеза и секреции антител, является заднее гипоталамическое ядро.

Эволюционно многие защитные приспособительные функции организма передаются от стволовых, подкорковых структур мозга под контроль коры. Имеются доказательства взаимного влияния нервной и иммунной систем, зависящего от полушарных взаимоотношений. Показано разнонаправленное влияние полушарий на функции Т-зависимых клеток, причем структуры коры мозга левого полушария генерируют сигналы, повышающие активность Т-лимфоцитов, а правое полушарие оказывает противоположное действие. Существует и анатомо-морфологические предпосылки функциональной асимметрии в иммунном ответе.

Выдвинуто предположение о наличии у человека полушарной локализации структур, участвующих в иммунном контроле таким образом, что левое полушарие создает оптимальные условия для осуществления реакции тимуса, а правое — функционирования В-лимфоцитов. По данным А.П. Чуприкова частота выработки ПМА зависит от латерализации корковых очагов эпилепсии.

Н.И. Лисяный с соавторами, изучая иммунные сдвиги у нейроонкологических больных с лево- и правосторонней локализацией опухоли мозга, показал различную степень выраженности вторичного иммунодефицита.
По данным В.А. Хилько с соавторами при ЧМТ выявлена наибольшая нейрогенная дисфункция фагоцитарной системы человека при повреждении доминантного полушария.

В последнее время, в немногочисленных работах появились сведения, что частота гнойно-воспалительных осложнений при ЧМТ различна при повреждении правого и левого полушария мозга  и зависит от степени выраженности вторичного иммунодефицита. При травме доминантного полушария инфекционные легочные осложнения возникали в 84,6% случаев в первые 4 суток, а субдоминантного в 66,6% на 5—7 сутки. Внелегочные инфекционные осложнения, по данным авторов, чаще были в группе повреждения преимущественно доминантного полушария (59,1%), чем субдоминантного (40,9%). По данным Р.Ш. Ишмухаметова с соавторами при левосторонних повреждениях мозга в 2,6 раза чаще возникали вне-мозговые гнойно-воспалительные осложнения, обусловленны е больш ей вы ражен н остью вторичного иммунодефицита.

Проведенное нами сравнительное изучение иммунного статуса у больных с ЧМТ во взаимосвязи с преимущественной латерализацией очагового повреждения головного мозга показало асимметрию в иммунном ответе. Верификация очаговых повреждений мозга производилась по клиническим данным, рентгенографии черепа, ЭХО—ЭГ, ЭЭГ, каротидной ангиографии, КТ-мозга и визуально в момент проведения операции (45,9%). Признаками локального повреждения считались очаги ушиба, размозжения мозга, сдавление внутричерепной гематомой, вдавленный перелом черепа.

У больных обеих групп наблюдались гнойно-воспалительные осложнения как вне-, так и внутричерепные. Из всех больных при очаговых повреждениях левого полушария они встретились в 50,9+6,4%, при повреждении правого в 30,2 + 5,8% случаев. При анализе структуры гнойно-воспалительных осложнений установлено, что при локализации очагов ушиба слева чаще встречаются внечерепные гнойно-воспалительные осложнения (45—56,7% против 17,5+4,8% при травме справа) в легких, бронхах, почках, коже и других органах и тканях. При ушибе правого полушария мозга чаще встречаются внутричерепные осложнения (22,2+5,2% против 5,5+3,1 при травме слева) в виде менингита, энцефалита, вентрикулита и грубее были выражены аутоиммунные процессы. В отдаленном периоде у больных, перенесших очаговое повреждение структур правого полушария, чаще развиваются разнообразные последствия в виде вегетативных и психических дисфункций, судорожных синдромов, арахноидитов и пр.

Сопоставляя клинические и иммунологические сдвиги при право — и левосторонних очаговых повреждениях нетрудно заметить, что клиническая сторона проявляет себя функциональными нарушениями той зоны, которая повреждена при ЧМТ. Иммунологически же мы видим, что в первые две недели острого периода, когда еще выражено влияние дезинтеграции стволовых структур, нет достоверной разницы в динамике иммунологических показателей при полушарной латерализации очаговых повреждений мозга, хотя уже в эти сроки отмечено преимущественное нарушение показателей клеточного иммунитета при левосторонних поражениях и преобладание аутоиммунных процессов при правосторонних.

На 3-й неделе, когда выраженность иммунного ответа становится максимальной, а стволовые влияния уменьшаются, разница в клеточно-опосредованном и аутоиммунном звене иммунитета становится по многим параметрам достоверно зависимой от полушарной латерализации повреждений мозга (рис. 11—4) Статистически достоверно ниже уровень Т-, В-лимфоцитов и теофиллинчувствительных клеток при травме левого полушария, статистически достоверна выше выработка ПМА при травме правого полушария.

Профиль клеточного иммунитета при преимущественной полушарной латерализации очаговых повреждений мозга
Рис. 11 — 4. Профиль клеточного иммунитета при преимущественной полушарной латерализации очаговых повреждений мозга: — показатели клеточных факторов иммунитета на 15 — 21 сутки ЧМТ при очагах ушиба мозга справа. — показатели клеточных факторов иммунитета на 15—21 сутки ЧМТ при очагах ушиба мозга слева. Л — лейкоциты; Т-л — Т-лимфоциты; Т-х — Т-хелперы; Т-с — Т-супрессоры; В-л — В-лимфоциты; S — показатели при ушибах левого полушария; D — показатели при ушибах правого полушария. На схеме снизу — соответствие профилей клеточного иммунитета при очагах ушиба мозга справа и слева. ++ — разница в группах статистически достоверна.

Одним словом, на 3-й неделе травматического периода можно говорить о иммунологическом синдроме функциональной асимметрии в иммунном ответе, по которому возможно прогнозирование осложнений в остром и последствий в отдаленном периоде ТБГМ. Знание этих особенностей очагового повреждения мозга позволяет рекомендовать иммунокорригирующую терапию с профилактической целью, не ожидая развития осложнений и последствий.

Таким образом, функциональная асимметрия больших полушарий головного мозга и регуляция звеньев иммунной системы отражает одно из частных проявлений латерализации функций в мозгу человека. Она является продуктом сложной эволюции регуляции сомато-висцеральных систем, создавая необходимое сомато-висцеральное обеспечение сложной нейро-психической деятельности человека.

Учет асимметрии в иммунном ответе обязателен в клинике, т. к. она отражает особенности течения процесса, дает возможность прогнозировать развитие заболевания, помогает в правильном выборе лечебных мероприятий. Учет функциональной асимметрии в иммунном ответе особенно важен при очаговых повреждениях головного мозга. Это интересно как в общебиологическом плане, так и в том, что каждая нейрохирургическая операция — суть очаговое повреждение головного мозга.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ЧМТ И ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

Воспалительные осложнения

В группу важнейших посттравматических осложнений ЧМТ входят гнойно-воспалительные процессы. Наиболее частыми осложнениями ЧМТ являются воспалительные легочные процессы и посттравматический менингит. Иногда эти осложнения встречаются одновременно или сочетаются с осложнениями в других органах и тканях.

Особенностью гнойно-воспалительных осложнений является низкая чувствительность микрофлоры к антибиотикам. А.И. Мерзон, Н.А. Звонков приводят данные о том, что лечение антибиотиками гнойных осложнений ЧМТ было безуспешным у 15, 7% больных. По данным Ю.М. Лопухина, Р.В. Петрова, многие заболевания, протекающие как воспалительные процессы и плохо поддающиеся антибиотикотерапии, имеют в своей основе врожденный или приобретенный дефицит иммунной системы.

Тяжелая ЧМТ ведет к состоянию, которое характеризует вторичный иммунодефицит. C. Nezelof! считает, что подавление клеточного иммунитета типично для воспалительных осложнений. Поэтому лечение больных с такими осложнениями требует иммунокорригирующей терапии.

По нашим данным воспалительные легочные осложнения встретились у 39,5% больных с тяжелой ЧМТ, у 15,7% пациентов они стали основной причиной смерти. Травматический менингит встретился в нашем исследовании у каждого десятого больного с тяжелой ЧМТ, чаще на 1—14 сутки.

Иммунологически у больных с тяжелой ЧМТ на второй неделе наблюдалось максимальное снижение содержания иммунокомпетентных клеток, изменялось взаимоотношение иммунорегулирующих клеток, снижались ФАЛ и уровень IgG.

Этот период длился до 2-х недель, а клинически совпадал с развитием гнойно-воспалительных осложнений. При раздельном анализе групп больных с наличием гнойных осложнений и без них выявлялась высокая степень зависимости снижения показателей иммунитета от развивающихся воспалительных процессов. Это подтверждает мысль, что тяжелая ЧМТ обусловливает возникновение ведущего иммунопатологического синдрома острого периода — вторичного иммунодефицита, что, по нашему мнению, должно лежать в основе прогностических построений и адекватной иммунокорригирующей терапии.

Предложен способ прогнозирования гнойно-воспалительного осложнения в остром периоде черепно-мозговой травмы. В основе способа лежит динамика иммунологических показателей на 1—7, 8—14 сутки. Достоверно нарастающая Т-лимфопения с нарушением взаимоотношений иммунорегуляторных клеток, ведущим к снижению хелперно-супрессорного индекса меньше 1, прогрессирующее снижение уровней IgG и ФАЛ позволяет прогнозировать вероятность возникновения бактериальных осложнений. При снижении этих показателей на 40—50% по сравнению с региональной нормой прогноз вероятности возникновения гнойно-воспалительного осложнения ЧМТ составляет 90—93%. Выявление этих сдвигов важно не столько для прогнозирования самого по себе, сколько для своевременного назначения иммунокорригирующей терапии.

Аутоагрессивные последствия

ЧМТ, полученная в условиях предварительной нейросенсибилизации, с первых дней развивается с аутоиммунным компонентом и ведет в большинстве случаев к аутоагрессивным процессам. Классической моделью аутоиммунной патологии является повторная ЧМТ, которая встречается в 22% случаев. Аутоиммунные агрессивные процессы развиваются у 87,5% пострадавших с легкой ЧМТ. У 31, 2% эти процессы компенсируются, а у 56,3% дают прогредиентное течение. Если суммировать все варианты предварительной нейросенсибилизации, то с уверенностью можно сказать, что более половины ЧМТ происходит на неблагоприятном иммунологическом фоне и чреваты развитием аутоагрессивных реакций, обусловливающих развитие многих последствий травмы мозга (арахноидит, атрофия мозга, гидроцефалии, судорожные синдромы и др.).

Клинико-иммунологический анализ позволил нам выявить у ряда больных на 3-й неделе повторную волну аутоиммунных реакций. Сначала снижалось содержание ПМА,  нарастало содержание ЦИК при высоком уровне клеточной нейросенсибилизации. Но через  1—2 недели мы наблюдали повторный всплеск клеточной нейросенсибилизации и рост титров ПМА. Это есть не что иное, как реакция на повторное поступление мозгового АГ в кровь вследствие  аутоагрессивного  повреждения мозга комплексами. Подобная иммунологическая динамика соответствовала в большинстве случаев ухудшению клинического состояния больных, затяжному курсу стационарного лечения, повторной госпитализации, развитию осложнений и последствий.

Следовательно при ЧМТ обоснованно формирование аутоагрессивного синдрома. Поскольку иммунологические изменения в крови, характеризующие аутоагрессивный синдром, возникают раньше клинических проявлений, то по ним можно прогнозировать прогредиентное течение ЧМТ и развитие последствий травмы мозга.

Наиболее чувствительными, специфичными и наглядными иммунологическими реакциями при ЧМТ являются РТМЛ с мозговым АГ и уровень ПМА. Параллельным критерием может быть уровень ЦИК.

Ретроспективный анализ иммунологических показателей в группах больных с прогредиентным течением ЧМТ позволил определить вероятность неврологических последствий в отдаленном периоде. В случае возрастания РТМЛ до 60% и уровня ПМА до 1:64 (l,81g) вероятность прогредиентного течения составила 58%. В случае же возрастания РТМЛ до 90-100% и уровня ПМА до 1:128 (2 ,llg) -1:512  (2,71g )  прогноз прогредиентного течения ЧМТ составил 97%.  Обычно возрастанию уровней нейросенсибилизации и ПМА соответствовало и повышение содержания ЦИК. Сопоставление уровней выраженности иммунологических реакций, вероятность частоты возникновения неврологических последствий позволило предложить условную шкалу прогредиентного течения ЧМТ (рис. 1 1 -5).

Условная шкала вероятности течения ЧМТ
Рис. 11—5. Условная шкала вероятности течения ЧМТ. I столбец — величина уровня содержания противомозговых антител (ПМА). Цифры слева — титры разведения, справа — выражения средней геометрической титра в логарифмах (lg). II столбец — величина уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в единицах оптической плотности преципитата. III столбец — величина уровня подавления миграции лейкоцитов (в %) в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). 58,8% — вероятностная частота прогредиентного течения черепно-мозговой травмы; 97%  — вероятностная частота прогредиентного течения черепно-мозговой травмы

Таким образом, при ЧМТ возникают различные иммунопатологические реакции, которые обусловливают развитие осложнений и последствий.

Иммунокоррегирующая терапия осложнений и последствий ЧМТ

Одной из важнейших задач исследования иммунологических сдвигов при ЧМТ является выявление слабых звеньев в иммунном гомеостазе, оценка их патогенной значимости и, естественно, предупреждение и лечение этих нарушений. Изменение иммунологической реактивности не только указывает на нарушение того или иного звена иммунитета, но и косвенно свидетельствует о напряженности компенсаторных возможностей всей системы в целом, что диктует необходимость коррекции выявленных иммунологических нарушений в комплексе с другими методами лечения.

В эксперименте И.В. Ганнушкина с соавторами показали положительное влияние дексазона на течение травмы мозга и на развитие его отека. Специфическая десенсибилизация животных перед нанесением им резанной раны мозга значительно ослабляла фиксацию ПМА в пери-фокальной области и предотвращала отек мозга. Г.Г. Шахарова при проведении курса десенсибилизирующей терапии больным с ЧМТ отмечала уменьшение содержания ПМА. С целью уменьшения поступления мозгового АГ в кровь некоторые авторы предлагали более широко применять операции с удалением некротических масс мозга.

Наблюдая иммунологические сдвиги при легкой ЧМТ В.А. Шангай сделал попытки лечения иммуносупрессорами, отметив при этом ускорение регресса неврологической симптоматики. Ю.Д. Смирнов с соавторами применили левамизол на практике и отметили положительную клиническую и иммунологическую динамику. М.А. Силаев, проанализировав эффект действия иммунокорригирующих препаратов, дает рекомендации дифференцированной иммунокоррекции в зависимости от степени тяжести ЧМТ. А.Б. Кибирев, проведя УФО крови и ликвора в сочетании с эндолимфатическим введением антибиотиков, получил хороший эффект при лечении воспалительных осложнений ЧМТ.

Анализ эффективности иммунокорригирующей терапии при различных иммунопатологических состояниях дает основание для заключения, что назначение иммунокорригирующих средств должно проводится под контролем иммунологических показателей обследуемых, только при нарушениях в субпопуляциях, так как при нормальном их состоянии оптимальные количества препаратов не оказывают выраженного действия, а большие дозы способны угнетать рецепторный аппарат и пролиферативную активность иммунокомпетентных клеток. Поэтому иммунокорригирующая терапия должна быть дифференцированной, индивидуальной с учетом клинических проявлений, фазы процесса, данных лабораторного и особенно иммунологического обследования.

В настоящее время воздействия на иммунную систему можно представить в трех вариантах: иммуностимуляция, иммуномодуляция и иммуносупрессия (иммунодепрессия). В арсенале медицины имеется в настоящее время большая группа препаратов, по-разному влияющих на различные звенья иммунитета. По механизму воздействия на иммунную систему медикаментозные средства делятся на иммуностимуляторы, иммунодепрессанты и комплексные иммунокорректоры. В клиническую практику вошли препараты тимуса (Т-активин, тималин, тимоптин, тимоген), избирательно действующие на клеточное звено иммунитета. С успехом применяется миелопид, полученный из костного мозга и оказывающий избирательное действие на гуморальное звено иммунитета. Для коррекции системы иммунитета при вторичных иммунодефицитных состояниях используются также синтетические производные — левамизол, дауцифон, изопринозин, нуклеинат натрия. Кроме того с этой целью применяются лимфокины, интерфероны, интерлейкины. В последние годы используются препараты бактериального происхождения — рибомунал, глюкозоаминдипептид.

Несомненный интерес представляют препараты, воздействующие на фагоцитарную систему иммунитета — метилурацил, арбидол.

Несмотря на множество препаратов, обладающих различным иммунокорригирующим действием, в клинической практике следует применять препараты, целенаправленно влияющие на выявленное слабое звено иммунитета.

При клинической апробации левамизола было установлено, что он улучшает течение хронических и рецидивирующих воспалительных и онкологических заболеваний, замедляет аутоиммунные процессы. Ряд авторов дают высокую оценку эффективности левамизола при ЧМТ.

А.П. Ромоданов, Н.И. Лисяный, применяя левамизол у больных с тяжелым и среднетяжелым ушибом головного мозга, получили не только иммуностимулирующий, но и иммунокорригирующий эффект в зависимости от срока и дозы применения.

Нами апробировано применение в виде комплексного иммуномодулятора у больных с легкой ЧМТ левамизола по 150 мг 2 раза в неделю. Получены данные, что применение левамизола с 5-х суток уменьшает аутоиммунные процессы, снижает степень аутоагрессивного поражения мозга, уменьшает развитие неврологических последствий. В группе больных, получавших левамизол с 5-х суток, только у одного больного выявлено достоверное развитие синдрома вегетативной дисфункции и внутренней гидроцефалии, что подтверждает мысль о показаниях к иммунокоррекции больных с ЧМТ.

Применение левамизола больным в промежуточном периоде позволяло несколько снизить уровень процессов аутонейросенсибилизации и улучшить клиническое течение болезни к 1,5—2 месяцам. Наилучшее течение отмечено в группе больных, которые получали левамизол в остром периоде и продолжили его прием в промежуточном. К исходу 2-х месяцев мы наблюдали заметную стабилизацию показателей иммунитета.

Из группы препаратов вилочковой железы наиболее изучено действие Т-активина. Иммунокорригирующее действие Т-активина отмечено при многих заболеваниях, сопровождающихся преимущественно иммунодефицитом, в том числе при воспалительных осложнениях ЧМТ. Работами В.Я. Ариона показано, что Т-активин повышает тимическую сывороточную активность крови, способствует более длительному сохранению функциональной активности тимуса. Т-активин не только нормализует показатели иммунной системы, но и играет роль биорегулятора.

Нами апробировано применение иммунокорригирующего препарата Т-активина в сочетании с метилурацилом и предложен «Способ лечения бактериального осложнения тяжелой закрытой ЧМТ». Следует отметить, что иммунокорригирующая терапия применялась на 8—10 сутки как дополнение к основной комплексной терапии тяжелой ЧМТ и ее осложнений. 0,1% Т-активина назначали по 1,0 внутримышечно ежедневно на ночь. Метилурацил применяли по 0,5 г 3—4 раза в сутки перорально. Больным в бессознательном состоянии препарат вводили в зонд (0,7% раствор по 100 мл 2—3 раза в сутки). Курс иммунокорригирующей терапии продолжали 10 суток.

Результаты нашего исследования показали, что иммунокоррекция воспалительных осложнений тяжелой ЧМТ, обусловленных вторичным иммунодефицитом, сочетанием Т-активина с метилурацилом приводила к нормализации показателей клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической резистентности организма у большинства больных и позволяла уменьшить летальность на 12,6%.

Близок по своим иммунокорригирующим свойствам к Т-активину тималин. Его применяют в качестве иммуностимулятора и биостимулятора при заболеваниях, сопровождающихся понижением показателей клеточного иммунитета, в том числе при острых и хронических гнойных процессах и воспалительных заболеваниях, а так же для профилактики инфекционных осложнений, угнетении иммунитета в посттравматическом периоде.

Изучено влияние на иммунные сдвиги и других препаратов тимуса — тимозина, костного мозга — миелопида, селезенки животных — спленина.

При положительном эффекте всех препаратов выделяется миелопид. Основное действие этого препарата — стимуляция синтеза антител на пике иммунной реакции. Установлено, что он обладает тропностью к нервной ткани. Связываясь с опиатными рецепторами головного мозга, миелопид оказывает и аналгезирующее действие.

Полученные экспериментальные и клинические данные позволяют рекомендовать миелопид, как и Т-активин, для использования у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями, развивающимися в посттравматический период, особенно при неэффективности традиционных методов интенсивной антибактериальной терапии. Кроме того, эти препараты можно назначить с профилактической целью.

Как иммуномодулирующие средства могут применяться различные дозы глюкокортикоидов, гемодез, поливитамины, пирогенал, милайф, деринат, гемосорбция, плазмеферез, акупунктура и другие препараты, разрешенные к медицинскому применению в России.

Последние годы предложен новый иммуномодулирующий препарат ликопид. При вторичных иммунодефицитах в дозах 1—10 мг он увеличивает активность фагоцитов (макрофагов и нейтрофилов), В- и Т-лимфоцитов. При этом возрастает микобоцидная активность фагоцитов, стимулируется синтез специфических антител и цитокинов (интерлейкинов, интерферонов, колониестимулирующего фактора и др.). При аутоиммунных процессах в дозах 10—20 мг препарат стимулирует синтез антогонистов воспалительных цитокинов.

Новым, обнадеживающим направлением в лечении воспалительных осложнений ЧМТ следует считать замещение недостаточного количества собственных иммуноглобулинов, которые играют функциональную роль посредника между специфическим распознаванием и связыванием АГ и активацией неспецифических эффекторных механизмов организма. При недостаточной выработке IgM применяют пентаглобин, Ig G-интраглобин Ф, эндобулин и др.

Разработка все новых препаратов и методов иммунокоррекции, широкое внедрение их в клиническую практику, попытки применения без учета иммунологических показателей крови, без учета стадии процесса, игнорируя дозы ведет, к сожалению, к появлению побочных действий и осложнений иммунокорригирующей терапии.

J.Symoens c соавторами при применении левамизола отмечал у 4—5% больных осложнения. Побочное действие левамизола проявляется нейтрофилопенией, лихорадкой, кожной эритемой, головной болью. Левамизол может вызвать агранулоцитоз, тромбоцитопению и даже острую почечную недостаточность. Описаны случаи дерматита, язвенных стоматитов, нарушение психики, конъюнктивиты и др.

Тимозин может действовать как супрессор при дефиците иммунитета или при высокой активности Т-лимфоцитов.
Наиболее подробно изучено отрицательное влияние глюкокортикоидов на некоторые функции организма и иммунологические процессы в частности. При длительном применении глюкокортикоиды вызывают нейтрофильный лейкоцитоз, лимфо- и эозинопению. Это обусловлено нарушением циркуляции, стазом на уровне лимфатических образований, рециркуляцией лимфоцитов из крови в лимфоидные органы и костный мозг. При длительном применении глюкокортикоидов подавляется продукция клеток в лимфоидных органах — снижается масса тимуса, селезенки, лимфоузлов.

Большие дозы глюкокортикоидных гормонов, особенно при длительном их применении, вызывают торможение гуморального и клеточного ответа и активности отдельных клеточных пулов, участвующих в иммунологических реакциях, причем ингибирующий эффект проявляется у всех видов животных и у человека. Это чревато инфекционными осложнениями.

Учитывая, что в первые две недели резко снижается иммунологическая сопротивляемость к инфекции при тяжелой ЧМТ, М.А. Силаев не рекомендует назначать глюкокортикоиды в раннем периоде после ЧМТ. В ряде работ отрицается эффект применения глюкокортикоидов при ЧМТ, либо описывается парадоксальное повышение внутричерепного давления.
Таким образом, назначая иммуномодуляторы, надо помнить о их возможных осложнениях и побочных действиях.

В.И.Горбунов, И.В.Таннушкина
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35318 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33460 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22853 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология