Эпидемиология последствий черепно-мозговой травмы

19 Марта в 16:45 1550 0


В последнее время все более актуальными становятся вопросы оказания адекватной помощи, особенно реабилитационной, больным с последствиями ЧМТ. Это тем более важно, что достижения реаниматологии и нейрохирургии позволили значительно снизить смертность пострадавших после ЧМТ. В то же время отмечается увеличение удельного веса пациентов с последствиями ЧМТ. Так, R.J. Holman выявил, что у травмированных на лесоповале в 43% случаев выявлялись неврологические последствия. Z. Groswassег обнаружил, что у 3,9% пострадавших с ЧМТ в последующем развивалась посттравматическая гидроцефалия.

В катамнестическом наблюдении за пострадавшими с ЧМТ, было отмечено, что у 70% пострадавших с легкой и средней степени тяжести ЧМТ в отдаленном периоде обнаруживаются различные проявления церебральной патологии, а у 30% — снижение трудоспособности и/или инвалидизация. Отмечается также рост числа больных с грубыми психическими нарушениями и с такими состояниями как вегетативный статус и др. Среди хронических больных неврологического, нейрохирургического, психиатрического, а отчасти и соматического профиля, контингент получивших ЧМТ является одним из ведущих, что подчеркивает медицинскую, социальную и экономическую значимость проблемы.

Классификация последствий ЧМТ

Одним из важных моментов оценки исходов ЧМТ в отдаленном периоде является выработка оценочной шкалы (классификации). В исследованиях последнего времени, как правило, бралась за основу классификация исходов острой черепно-мозговой травмы в отдаленном периоде, разработанная в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко ТА. Доброхотовой с соавт., где дается комплексная оценка нервно-психического состояния пострадавшего на основе таких компонентов, как наличие или отсутствие жалоб, трудоспособности, наличие объективной нервно-психической симптоматики. Эта схема предлагает разделять весь контингент перенесших ЧМТ на 8 групп: от выздоровевших до умерших.

Как отмечает Л.Б. Лихтерман, исследователями используются и другие подходы к определению понятия «последствие ЧМТ»:
— морфологические (рубцы, спайки, атрофия, арахноидит, гидроцефалия и т.д.);
— синдромологические (диэнцефальный, астенический, вестибулярный, психоорганический, эпилептический, гттертензионный и т.д.); сборное понятие «травматическая энцефалопатия»;
— сведение различных последствий к одной формулировке — «последствия ЧМТ» либо «состояния после перенесенной ЧМТ».

Вследствие вышесказанного при последствиях ЧМТ отмечается исключительно произвольное разнообразие формулировок диагноза. А между тем от этого зависит не только характер лечения, но и меры социальной и правовой защиты пострадавших.

На основании многолетних комплексных исследований в рамках отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы» была разработана классификация последствий ЧМТ. Предложено определение понятия «последствия ЧМТ» как патологии, являющейся следствием развития и закономерным итогом течения травматической болезни головного мозга, приводящие к развитию различных устойчивых патологических состояний. Клиническая классификация последствий ЧМТ опирается на объективные анатомо-морфологические субстраты и потому представляет значительный интерес для нейрохирургов.

Эпидемиологические подходы к изучению частоты и структуры последствий ЧМТ

Вопросы изучения последствий ЧМТ не только в клиническом, но и в эпидемиологическом (популяционном) аспекте возникли сравнительно недавно.

I.F. Annegers с соавторами провели популяционное проспективное исследование пострадавших с травмой головного мозга (динамическое наблюдение в течение 5 лет) и нашли корреляцию между тяжестью травмы, длительностью наблюдения и частотой проявления эпилептических приступов. J.F. Kraus с соавторами в популяционном исследовании, проведенном в округе Сан-Диего (штат Калифорния, 1981 г.), среди 3358 клинически подтвержденных случаев острой травмы мозга выявили 7% лиц с наличием неврологической симптоматики. Проведенное эпидемиологическое исследование фронто-базальных повреждений головы позволило установить, что носовая ликворея наблюдалась у 16% из этой категории пострадавших.

В ряде исследований по эпидемиологии черепно-мозговой травмы в рамках программы С.09 также рассматривались методические вопросы изучения последствий ЧМТ: период наблюдения, кратность проведения и протокол катамнестического исследования исходов ЧМТ в отдаленном периоде травмы и оценка эффективности проведенной медико-социальной реабилитации пострадавших в Самарканде, в Ташкенте, в С. Петербурге.

Единичные работы касались методических вопросов проведения совмещенного клинико-популяционного исследования, позволяющего одновременно получить корректную эпидемиологическую статистику частоты ОЧМТ, ее последствий, сочетающуюся с клиническим, в т.ч. и катамнестическим исследованиям последствий ЧМТ.

Так, А.Ш. Шодиев в Самарканде на выборке пострадавших (п=103), статистически наилучшим образом отражающую структуру всех пострадавших трудоспособного возраста (17—45 лет), в отношении которых проводилось эпидемиологическое исследование ЧМТ (п=556), катамнестически (глубина наблюдения до 3 лет) проследил исходы ЧМТ, что позволило ему сделать вывод о том, что даже при диагнозе «сотрясение головного мозга» полное выздоровление наблюдается лишь у 34,5% случаев.

В другом катамнестическом исследовании (глубина катамнеза 2 года) в основу было положено наблюдение за всеми пострадавшими от ЧМТ в 1987 г. взрослыми жителями Кировского р-на Ташкента  было найдено, что, если умеренная объективная симптоматика при диагнозе «сотрясение головного мозга» наблюдалось в 15,4% случаев, то уже при диагнозе «ушиб головного мозга легкой степени» умеренная объективная симптоматика наблюдалась у 45,5% пострадавших и, кроме того, уже в 4,5% случаев фиксировалась инвалидность III группы. Исходы при других клинических формах в значительной степени зависили от их тяжести.

Нельзя не согласится с мнениями многих исследователей, изучавших клинические аспекты последствий ЧМТ, которые указывали на важность в генезе последствий, кроме тяжести и вида ЧМТ, таких неблагоприятных факторов, как преклонный возраст, изменения иммунологической реактивности организма, наличие фоновых соматических или предшествующих травматических, инфекционных, аллергических, интоксикационных, наследственно-дегенеративных неврологических, психиатрических заболеваний, сопутствующей патологии.

Непосредственный интерес к классификации последствий ЧМТ, проявляемый со стороны нейрохирургов, объясняется давно назревшей необходимостью определить перечень этой патологии, т.к. только часть ее может подлежать возможной хирургической коррекции. Естественно, что в сфере интересов нейрохирургической практики не находится ряд патологических состояний, например, таких как посттравматическая атрофия головного мозга, посттравматические психические и вегетативные дисфункции, ишемические поражения головного мозга и другие. В исследовании, проведенном в Алматы (1992 г.), была сделана попытка соединить в едином популяционном исследовании эпидемиологию ЧМТ и катамнестическое исследование последствий ЧМТ, которые подлежат хирургической коррекции.

В таблице 3—5 приведены статистические показатели, предназначенные как для измерения количества «новых случаев» (впервые зарегистрированных в данном году) последствий ЧМТ, подлежащих хирургической коррекции (в расчете на 100000 населения), так и для измерения «накопленных случаев», т.е. тех случаев, которые к данному периоду «накопились» в популяции. Эти показатели необходимы нейрохирургической службе для получения представления об ожидаемом количестве пострадавших.

Таблица     3—5
Комплекс взаимосвязанных показателей частоты последствий ЧМТ, подлежащих хирургической коррекции в г. Алматы (1992 г.)
Комплекс взаимосвязанных показателей частоты последствий ЧМТ, подлежащих хирургической коррекции в г. Алматы (1992 г.)


Определенный интерес представляет анализ структуры последствий ЧМТ, подлежащих хирургической коррекции, особенно при рассмотрении их с позиции анализа источников получения информации об этих эпизодах. Так, если при анализе первичной медицинской документации выявлялись в основном очевидные формы последствий ЧМТ (главным образом, дефекты черепа), то при клиническом обследовании больных с последствиями ЧМТ (плановая госпитализация и/или активное выявление) обнаруживались больные с более сложными диагнозами, требующими дополнительных исследований.

Анализ источников выявления последствий ЧМТ, подлежащих хирургической коррекции, показал, что такие больные в основном находятся под наблюдением участкового врача или невропатолога, которым зачастую трудно оценить состояние пациента и своевременно направить его на специализированное клиническое обследование.

Следует также обратить внимание на то, что значительное число больных с последствиями ЧМТ имеют не одну, а две и более клинических форм последствий ЧМТ (в среднем кратность клинических форм составляла для «новых случаев» 1,44).
Проблема правильного клинико-статистического учета и разработки последствий ЧМТ требует своего методического обоснования. Необходимо отметить, что до настоящего времени для официальной отчетности такие случаи учитываются лишь по одному, ведущему в данный момент, диагнозу, в то же время в самой истории болезни отражаются все клинические формы последствий.



Таким образом, получение адекватных показателей частоты последствий ЧМТ и, в частности, частоты последствий ЧМТ, подлежащих хирургической коррекции, наталкиваются на сложные методические и организационные вопросы их получения. Выше мы рассмотрели вопросы, связанные с исчислением показателей, которые отражают лишь только тот контингент с последствиями ЧМТ, который формируется из острой травмы в течение 1 года. Отметим, что самостоятельно и по направлением медицинских учреждений обращается небольшое число больных.

По мнению С.К. Акшулакова только 16,5% пострадавших с последствиями ЧМТ были госпитализированы для решения вопроса об оперативном лечении имеющейся у них той или иной посттравматической патологии. Остальные пациенты (83,5%) были выявлены путем тщательного просмотра всей первичной медицинской документации о всех выживших после ЧМТ и активным выявлением таких пациентов (анкетирование с последующим вызовом и медицинским осмотром в консультативной поликлинике Республиканского нейрохирургического центра Алматы).

В силу вышесказанного становится ясным, что сроки обращаемости больных с последствиями ЧМТ сильно растягиваются во времени т.е., неблагоприятное воздействие различных факторов (личных, медико-организационных, социальных и др.) приводит к так называемой «отложенной» медицинской помощи, что, в свою очередь, отражает неблагополучие в доступности для населения квалифицированной нейрохирургической помощи.

Таким образом, ограничение только изучением и измерением частоты формирования ежегодно новых контингентов больных с последствиями ЧМТ данная проблема не может исчерпываться: необходимо иметь полное представление о «движении контингентов» больных с последствиями ЧМТ.

Взаимосвязь клинической классификации последствий ЧМТ и Международной статистической классификации болезней

Разработанная Институтом нейрохирургии РАМН классификация последствий ЧМТ, в том числе и тех клинических форм, которые подлежат хирургической коррекции, отражает реальную ситуацию и может быть использована при планировании помощи соответствующим больным.

Одним из важным моментов здесь выступает учет последствий ЧМТ в первичной медицинской документации, а в последующем — отражение этих данных в официальной отчетности. Как известно, вся учетная и отчетная документация в отношении заболеваний и травм в своих фиксирующих моментах опирается на Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти Всемирной организации здравоохранения (МКБ 9-го пересмотра, ВОЗ, 1985 г.). Вместе с тем, предложенная клиническая классификация последствий ЧМТ, будучи достаточно полным и адекватным перечнем (регистром) клинических форм последствий ЧМТ, не имела проекции на МКБ.

Сама МКБ 9-го пересмотра для учета и разработки последствий ЧМТ предоставляет всего четыре 4-значных подрубрики:
- 905.0 «Отдаленные последствия травм костей черепа и лица»,
- 907.0 «Отдаленные последствия внутричерепной травмы без упоминания о переломе костей черепа»,
- 907.1 «Отдаленные последствия травм черепных нервов»,
- 908.3 «Отдаленные последствия повреждений кровеносных сосудов головы, шеи и конечностей».

Т.о., в МКБ не были выделены отдельными рубриками и подрубриками нозологические формы последствий ЧМТ. Они были привязаны к диагнозу ЧМТ: отдаленные последствия сотрясения головного мозга и т.д. Такое деление не сохраняет нозологического принципа и затрудняет отнесения тех или иных последствий к определенному коду.

Анализ тех возможностей, которые предоставляет МКБ для отображения всего перечня последствий ЧМТ, учета и разработки последствий ЧМТ, показал, что при сохранении такого деления необходимы значительные изменения уже внутри самих 4-знач-ных рубрик.

Для этого необходимо, на наш взгляд, внести в эти подрубрики следующие изменения:
1. Доработать рубрификатор по кодам 905.0, 907.0 и 907.1 до 5 знака, а по коду 908.3 — до 6 знака, т.к. на уровне 5-значной подрубрики необходимо разделить последствия повреждений сосудов хотя бы по их основным локализациям с тем, чтобы выделить повреждения сосудов головы:
— сосуды головы 908.31,
— сосуды шеи 908.32,
- сосуды конечностей    908.33 и т.д.

Затем, уже внутри 5-значной подрубрики (908.31) с помощью дополнительной 6-значной подрубрики станет возможной дифференцировка интересующей патологии.

2. Изменить интерпретацию кода 905.0, выразив ее в следующей формулировке: «Отдаленные последствия травм костей черепа и лица с упоминанием и без упоминания о внутричерепной травме», т.к. переломы костей черепа, как правило, не могут не сопровождаться той или иной степенью травмирования вещества мозга, в отличие от внутричерепных травм, не сопровождаемых повреждениями костей черепа.

3. Сохранить некоторые общие принципы построения классификации болезней:
- 4-значная подрубрика «8» везде означает «другие уточненные и множественные состояния»,
- 4-значная подрубрика «9»    — «неуточненные состояния», «без других указаний (БДУ)».

Следует заметить, что МКБ непрерывно, от ревизии к ревизии, совершенствуется, учитывает развивающиеся потребности науки и практики, пожелания отдельных государств, имеющие свои национальные классификации болезней. В силу этого изменения в интерпретации рубрик и подрубрик, расширение как 3-значных, так и 4-значных подрубрик, а также включения 5- и 6-значных подрубрик широко применяется в мире, если они не затрагивают принципиального построения самой МКБ.

Так, например, в 1982 году Минздравом СССР был утвержден для обязательного применения в психиатрических учреждениях V раздел («Психические расстройства») МКБ 9-го пересмотра, разработанный ведущими психиатрами и адаптированный для использования в стране, в котором широко используются 5-значные подрубрики.

Могут быть и иные разработки. Так, в рабочих материалах ВОЗ по 10 пересмотру МКБ в состав смешанного кода (буквенно-цифрового) включены буквы английского алфавита, что позволяет на одном разряде кода (буквенном) без существенного увеличения разрядности кода иметь больше возможностей для дифференциации клинических форм последствий ЧМТ.
Ниже приводится предлагаемый нами перечень клинических форм и клинических групп последствий черепно-мозговой травмы с их проекцией на МКБ-9.

ПЕРЕЧЕНЬ клинических форм последствий ЧМТ и их коды по МКБ-9
905.0 Последствия переломов костей черепа и лица без упоминания и с упоминанием о    внутричерепной травме:
905.01 —   дефекты костей, мозговых оболочек и деформации черепа
905.02 —   рубцово-спаечные процессы, арахноидит, пахименингит
905.03 —   гематома хроническая
905.04 —   ликворная фистула
905.05 — пневмоцефалия
905.06 —   внутричерепные инородные тела
905.07 —   атрофия мозга
905.08 —   другие уточненные и множественные состояния
905.09 —   отдаленные последствия переломов костей черепа или лица БДУ.
907.0 Последствия внутричерепной травмы без упоминания о переломе костей черепа:
907.00 —   атрофия мозга
907.01 —   киста мозга
907.02 —   рубцово-спаечные процессы, арахноидит, пахименингит
907.03 —   гематома хроническая
907.04 —   ликворная фистула
907.05 — пневмоцефалия
907.06 —   внутричерепные  и внутримозговые инородные тела
907.07 — гидроцефалия
907.08 —   другие уточненные и множественные состояния (гидрома хроническая, порэнцефалия, менингоэнцефалоцеле)
907.09 —   отдаленные последствия внутричерепных травм БДУ
907.1 Последствия травмы черепных нервов:
907.11 — обонятельного
907.12 — зрительного
907.13 — глазодвигательного
907.14 — тройничного
907.15 — лицевого
907.16 — слухового
907.18 —   других нервов и множественные поражения
908.3 Последствия повреждений кровеносных сосудов головы:
908.311 —   каротидно-кавернозное соустье
908.312 —   артериовенозная   фистула головного мозга
908.313 —   артериальная аневризма головного мозга
908.314 — тромбоз артерий или венозных синусов мозга
908.3 15— сдавление артерий мозга с развитием ишемии мозга
908.318 — другие и множественные состояния
908.319 — неуточненные

Любая классификация содержит в себе ограниченные возможности для дифференцирования сложных состояний. В организационно-практическом плане классификация последствий ЧМТ необходима для текущего определения последствий ЧМТ, управления специализированной помощью, а также для анализа причин инвалидизации и смертности населения по этой причине и ее весе как в структуре последствий травматизма, так и среди других хронических заболеваний, формируя так называемый «профиль патологии популяции».

Таким образом, необходимо отметить, что от четкости разработанной классификации зависит вся методическая основа и, как следствие, статистическая достоверность проведенного клинико-эпидемиологического исследования последствий черепно-мозговой травмы. Она одновременно подытоживает результаты предшествующего развития и вместе с тем отмечает начало нового этапа в ее развитии.

В.П.Непомнящий, Л.Б.Лихтерман, В.В.Ярцев,  С.К.Акшулаков
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35216 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33335 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22732 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология