Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

01 Апреля в 15:01 4490 0


Черепно-мозговая травма (ЧМТ) сопровождается не только субарахноидальным кровоизлиянием, но — хотя и реже — повреждением экстра-интракраниальных сосудов, что может приводить к развитию артериовенозных фистул и травматических аневризм различной локализации. Клинические проявления последствий ЧМТ часто отсрочены, а их диагнос­тика и лечение представляют большие трудности. Эндоваскулярные методы обладают уникальными возможностями для решения сложных травмати­ческих нейрососудистых проблем.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ

Начало интракраниальной сосудистой нейрохирур­гии при аневризмах относится к 1931 году, когда 33-летний нейрохирург из Эдинбурга Norman Dott успешно произвел первую интракраниалъ-ную операцию по поводу разорвавшейся аневриз­мы бифуркации левой внутренней сонной артерии (ВСА), окутав аневризму мышцей. В 1937 году Dandy впервые использовал клипс для окклюзии шейки аневризмы мозговых сосудов.

Внутрисосудистая эндоваскулярная хирургия появи­лась на год раньше внесосудистой. В. Brooks в 1930 году для лечения посттравматического каротидно-кавер­нозного соустья (ККС) ввел мышечный эмбол в сонную артерию, предварительно ее обнажив. В основе успеха операции Brooks лежал точный расчет гемодинамического профиля ККС: прямое опорож­нение кровотока ВСА через фистулу в венозные образования кавернозного синуса. Движения мы­шечного эмбола определялось только направлением и степенью шунтирования кровотока.

Шло одновременное развитие внесосудистого и внутрисосудистого подхода в хирургическом лечении артериовенозных соустий и артериальных аневризм. К 70 годам результаты прямого интракраниального лечения АВМ и артериальных аневризм были впе­чатляющими. Эндоваскулярный метод изначально занял лидирующую позицию в лечении травмати­ческих ККС, сразу практически решив проблему лечения этой патологии. Он стал также использо­ваться при неоперабельных АВМ, когда гемодина­мика позволяла предсказать поведение свободных эмболов в кровеносном русле. Операции имели паллиативный характер, польза которых часто под­вергалась сомнениям, а риск возникновения ослож­нений был достаточно высоким. Это обьяснялось отсутствием методов суперселективной катетери­зации сосудов и управления эмболом или окклю-зирующим агентом.

Однако даже при ККС существует разная сте­пень шунтирования кровотока ВСА через фисту­лу, зависящая от величины дефекта стенки ВСА и/или выраженности развития венозного дренажа кавернозного синуса. Задача заключалась в созда­нии системы дистальной катетеризации сосудов и управления эмболом. В 1964 г. операция Brooks'a была усовершенствована А.И. Арутюновым и А.П. Бур-луцким и стала более надежной, хотя и несо­вершенной, а главное, частично управляемой. Мы­шечный эмбол удерживался на шелковой нити и при необходимости мог быть более точно установ­лен в кавернозном отделе ВСА или даже в полости кавернозного синуса. Эту операцию можно считать примитивным прототипом внутрисосудистого уп­равления окклюзирующим инструментом. Из-за отсутствия публикации в иностранной литерату­ре, это усовершенствование операции Brooks'a известно лишь немногим отечественным нейрохи­рургам.

Для введения мышечных и, позднее, пластмас­совых эмболов сонная артерия обнажалась хирур­гическим путем на шее, а после эмболизации, как правило, перевязывалась.

В 60-х годах после описания катетеризационной методики ангиографии Seldinger стали использо­вать катетеры с баллоном для измерения внутри-сердечного давления, а затем был применен кате­тер с баллоном для удаления тромбов из крупных сосудов, в том числе из сонных артерий. Le Veen et al. использовал баллон-катетер при хирургическом лечении артериовенозных комму­никаций подключичной и бедренной артерий и баллоном осуществлялась временная окклюзия шунтирующего отверстия в артерии.

В 1964 году A.G. Luessenhop a. A.C. Velasquez, впервые применившие методику эмболизации АВМ силастиковыми эмболами, описали наблюдение временной окклюзии силиконовым баллоном, при­крепленным к катетеру, устья аневризмы бифур­кации ВСА. D.J. Prolo, J.W. Hanbery  в 1969 году использовали баллон-катетер Fogarty для окклю­зии ККС. В баллон было введено 0,15 мл контраст­ного вещества, а сонная артерия перевязана на шее. Однако эра суперселсктивной управляемой эндоваскулярной нейрохирургии началась с 1970 года, когда Ф.А. Сербиненко разработал отделя­емую баллонную технику, что позволило устойчи­во и целенаправленно достигать окклюзии сосудов на разных уровнях. Баллон-катетер вводился через пункционную иглу при транскаротидном доступе или через проводниковый катетер при трансфеморальном доступе. Первая эндоваскулярная опера­ция чрескожным транскаротидным доступом при ККС выполнена Ф.А. Сербиненко 15 декабря 1969 года, во время которой произведена окклюзия ка­вернозной части сонной артерии на уровне фисту­лы. Первая реконструктивная операция при ККС с использованием отделяемого баллона, вык­лючением фистулы и сохранением просвета ВСА была осуществлена автором метода 18 ноября 1970 г..

После опубликования Ф.А. Сербиненко в 1974 году статьи в зарубежной литературе с изложением опыта эндоваскулярного лечения различной нейрососудистой патологии с использованием ориги­нальной баллон-катетерной методики, наступил период интенсивного применения и развития эн­доваскулярного направления в нейрохирургии. Эта методика быстро распространялась за рубежом. Она была использована уже в следующем году G. Debrun et al., который вскоре стал выпускать коммер­ческий вариант баллон-катетеров.

Идею суперселективной ангиографии подхвати­ли многие нейрохирурги. Используя баллон-кате­тер с калиброванным отверстием, С. Kerber впервые осуществил суперселективную эмболизацию клубка АВМ путем введения в него быстро полимеризующегося вещества-цианакрилата. Отде­ляемые баллоны стали широко использоваться для окклюзии мешотчатых аневризм. На основе баллон-катетера Ю.Н. Зубковым  введена в клиническую практику методика ангио­пластики вазоспазма при субарахноидальных кро­воизлияниях. Эндоваскулярное лечение каротидно-кавернозных и других фистул стало доминирующим и оптимальным методом.

Дальнейшее развитие эндоваскулярной техни­ки было обусловлено созданием нового поколения микрокатетеров. Пионерами в развитиии микрока­тетеров, способных преодолевать изгибы церебраль­ных сосудов, была компания Target Therapeutics (Fremont, CA) в США. Ими разработаны Tracker-микрокатстеры, которые вводятся в сосуды с ис­пользованием гибких проводников. Эти катетеры имеют достаточно большой просвет, позволяющий использовать как жидкие, так и твердые эмболи-зирующие вещества. В Европе большее распростра­нение получили микрокатетсры, управляемые по­током крови — Magic-микрокатетеры (Bait, Montmorency, France) и позволяющие осуществ­лять дистальную катетеризацию мозговых сосудов, включая корковые и подкорковые сосуды. Эти ка­тетеры предназначены для введения жидких поли­меров. Нашим прототипом этих катетеров являлись безболонные с открытым просветом полиэтилено­вые катетеры некоммерческого производства, ко­торые мы использовали с 1979 года для эмболиза­ции АВМ цианакрилатами.

Произошла определенная эволюция применяе­мых эмболизирующих веществ — от неуправляемых эмболов из различных полимерных материалов и гемостатических губок до создания калиброванных микрочастиц поливинил алкоголя, поливинил аце­тата, баллонов как из различных материалов, так и различного устройства, до создания микроспи­ралей.

Развитие дигитальной субтракционной ангио­графии (ДСА) и других технических достижений в нейрорентгенологии позволило рафинировать и обе­зопасить ангиографические исследования и катете­ризацию мозговых сосудов. Применение низкоосмо-лярных неионных контрастных веществ значительно снизило риск реакций на контрастное вещество, повысило безопасность ангиографического исследо­вания. Одновременный флюороскопический контроль и возможность фиксировать необходимое изображе­ние сосудов на экране, «roadmapping», в сочетании с ДСА привели к уменьшению использования кон­трастного вещества и обеспечили хороший контроль во время эндоваскулярных операций.

Эндовпекулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ

Эндоваскулярная нейрохирургия базируется на дистанционном внутрисосудистом доступе к нейрососудистым структурам, а суть вмешательства заключается в доставке различных терапевтических агентов или приспособлений внутрь этих структур. Большинство нейроэндоваскулярных вмешательств основано на суперселективной катетеризации со­судов. Доставляющие системы (микрокатетеры) взаимодействуют с многочисленными сложными гемодинамическими ситуациями внутри сосудов, включая локальную гемодинамику, коагуляционную систему крови, соприкасаются с артериаль­ными и венозными стенками, часто измененными патологическим процессом. Для обеспечения безопас­ности и эффективности эндоваскулярного вмешатель­ства необходимо понимание не только патологичес­кого процесса, но также и основных принципов гемодинамики кровотока, строения стенки сосуда и состояния системы коагуляции.

Фундаментальным положением для лечения нейрососудистых заболеваний, в том числе последствий поражений сосудов при ЧМТ, является комплекс­ный подход, при котором нейрохирурги, нейрора-диологи, нейроанестезиологи работают в тесном контакте с нейроэндоваскулярными хирургами для обеспечения конечной адекватной терапии. Роль ней­рохирурга заключается в координации и направле­нии лечебного плана на конечную цель. Эндоваску-лярный нейрохирург должен представлять весь план лечения и возможность применения других методов, а также уметь правильно осуществить весь период во время и после операции. При возникновении ослож­нений в лечении должны быть сразу привлечены нейрореаниматологи и сосудистые нейрохирурги.

Основными задачами при планировании и про­ведении эндоваскулярных операций являются:

1. Выявление и четкое представление локали­зации очага-мишени, источников его фор­мирования и определение сроков возможного оперативного лечения.

2. Оценка коллатерального кровоснабжения мозга.

3. Представление об окольном и коллатераль­ном кровоснабжении патологического очага в случае нерадикальной эндоваскулярной
операции (прогнозирование операции).

4. Временное моделирование эндоваскулярной операции и ее результатов с использовани­ ем временной окклюзии сосудов.

5. Принятие решения об окончательной постоянной окклюзии сосуда.

6. Определение тактики лечения в случае по­стоянной окклюзии сосуда, но нерадикаль­ной эндоваскулярной операции.

КЛИНИЧЕСКАЯ И АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЧМТ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМУ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Последствия повреждения сосудов при ЧМТ, под­лежащие эндоваскулярному лечению, как правило, излечиваются радикально эндоваскулярным методом, так как эти повреждения сосудов представлены, в основном, единичными прямыми артериовенозны-ми фистулами и травматическими ложными анев­ризмами. Ангиографическое исследование выполня­ется, исходя из клинического диагноза.

Наиболее типичной фистулой, развивающейся после ЧМТ, является ККС: соустье между кавер­нозной частью ВСА и кавернозным синусом. Шум, синхронный с пульсом, появляется вскоре после травмы. Обычно больной обращает на это внима­ние врача: жалоба требует непременной объектив­ной аускультации головы и экстракраниальных со­судов. Функционирующее ККС сопровождается чаще ипсилатеральным офтальмологическим синдромом (экзофтальм, расширение эписклеральных сосудов,хемоз, снижение остроты зрения), изредка — кон­трлатеральным или двусторонним офтальмологичес­ким синдромом. Выраженность офтальмологического синдрома обусловлена преимущественными путя­ми венозного дренирования кавернозного синуса — передним, в глазные вены; задним, в каменистые синусы; или же через сфенопариетальный синус в мозговые вены. При последнем пути дренирования кавернозного синуса экзофтальм и шум могут от­сутствовать, а заболевание проявляться субарахно-идалъным или оболочечными кровоизлияниями.

Относительно редким, но жизнеопасным ослож­нением травматического ККС является сочетание фистулы с формированием ложной аневризмы клиновидной пазухи основной кости, которая проявля­ется профузными смертельно опасными носовыми кровотечениями. Наличие сосудистого шума и эпи­зоды массивного профузного носового артериаль­ного кровотечения — верный признак этого не­благоприятного сочетания.

Одной из редких форм последствий ЧМТ является развитие травматической фистулы между артериями твердой мозговой оболочки и кавернозным синусом или непосредственно с глазными венами, нижним и верхним каменистыми синусами. Клиническая кар­тина оболочечных артериовенозных фистул напоми­нает клинику травматического прямого ККС, но, как правило, офтальмологический синдром менее ярко выражен, а объективно выслушиваемый шум не столь интенсивный. Также, как и при травматическом пря­мом ККС, при дренаже кавернозного синуса в конвекситальные мозговые вены могут наблюдаться субарахноидалъные кровоизлияния.

Стандартом верификации соустий любой локали­зации является селективная церебральная ангиогра­фия. Ангиографическое исследование имеет цель, прежде всего, подтвердить сам факт наличия фис­тулы, уточнить локализацию, оценить состояние коллатерального кровоснабжения мозга и вырабо­тать тактику лечения. Характерным ангиографическим признаком артериовенозной фистулы является наличие хотя бы единственного дренажного пути в ранней артериальной фазе мозгового кровообраще­ния. Производится тотальная селективная ангиогра­фия по Seldinger, а на стороне соустья необходимо проведение раздельного контрастирования бассейнов наружной сонной артерии (НСА) и ВСА. При раз­дельном ангиографическом исследовании сонной ар­терии необходимо исключить рефлюкс из системы НСА во ВСА, который может привести к ошибочно­му диагнозу или недостаточно четкой информации. В наиболее сложных случаях возможно выполнение раздельной ангиографии бассейнов НСА и ВСА с помощью неотделяемого баллон-катетера, исполь­зуя методику, предложенную Ф.А. Сербиненко. Эта методика заключается в пункции сонной артерии специальной широкопросветной иглой с двумя от­верстиями в павилионе иглы: боковое отверстие служит для введения контрастного вещества, а осевое отверстие — для введения баллон-катетера через ра­зъемную гайку. Баллоном временно поочередноокклюзируется каждая из артерий для ангиографическо-го исследования другой артерии (рис. 3—1). Используя неразделяемый баллон-катетер, можно окклюзироватъ зашунтированную артерию на любом уровне, в том числе на уровне фистулы и таким образом временно моделировать эффект эндоваскулярной операции.

Раздельная каротидная ангиография с помощью баллон-катетера Ф.А.Сербиненко. Ангиограмма левой ОСА. (А). Ангиограмма ВСА при временной окклюзии баллоном НСА (Б). Ангиограмма НСА при временной окклюзии ВСА (В). Бал­лон, заполненный контрастным веществом, на уровне С2.3 позвонков (Б, В).
Рис. 3—1. Раздельная каротидная ангиография с помощью баллон-катетера Ф.А.Сербиненко. Ангиограмма левой ОСА. (А). Ангиограмма ВСА при временной окклюзии баллоном НСА (Б). Ангиограмма НСА при временной окклюзии ВСА (В). Бал­лон, заполненный контрастным веществом, на уровне С2.3 позвонков (Б, В).

Эндоеаскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

Применив временную окклюзию баллоном зашунтированной ВСА, ангиографически и функциональ­но изучается состояние коллатерального кровотока по соединительным артериям, вводя контрастное вещество в противоположную сонную или позво­ночную артерию, катетеризированные в этот мо­мент трансфеморальнм доступом (рис. 3—2). Кли­ническая проба Матаса (переносимость пальцевого сдавления сонной артерии) часто дает ложно не­гативные результаты при ККС, так как при этом происходит ретроградная разгрузка кровотока по соединительным артериям в кавернозный синус через шунтирующее отверстие. Истинная недоста­точность коллатерального кровотока при травма­тических ККС, подтвержденная окклюзией сон­ной артерии на уровне фистулы, не превышает 5%, однако это серьезный фактор, который всегда не­обходимо уточнить перед операцией. При KJCC чаще ангиографическое исследование коллатерального кровотока проводится на фоне пальцевого сдавле­ния зашунтированной сонной артерии (рис. 3—3).

Другой наиболее частой локализацией травма­тических фистул является прямое сообщение меж­ду вертебральной артерией и венозным сплетени­ем позвоночника, эпидуральными венами спинного мозга (рис. 3—4). Эти фистулы развиваются после проникающих ножевых, колотых или огнестрель­ных ранений шеи. Всегда присутствует объективно выслушиваемый шум в шейно-затылочной облас­ти. Изредка эти соустья проявляются многократ­ными субарахноидальными кровоизлияниями, при­чем преимущественно кровоизлияния происходят в оболочечные пространства спинного мозга. Фис­тула может локализоваться как на левой, так и на правой позвоночной артерии, а проявление ее субарахноидаьным кровоизлиянием значительно за­трудняет диагностику по следующим причинам: обычно в силу анатомических особенностей отхождения вертебральных артерий, как правило, произ­водится ангиография левой позвоночной артерии,

Исследование коллатерального кровотока с помо­щью баллон-катетераcher3.jpgcher4.jpg
Рис. 3—2. Исследование коллатерального кровотока с помо­щью баллон-катетера. Оценивается коллатеральный кровоток правого полушария в связи с наличием гигантской аневриз­мы бифуркации правой ВСА (А). Временно окклюзирована пра­вая ВСА баллоном и произведено контрастирование противо­положной сонной (Б) и вертебральной артерий (В). Не функционирует отрезок А-1 правой ВСА, а задняя соедини­тельная артерия гипоплазирована. Через гипоплазированную заднюю соединительную артерию контрастируется бассейн средней мозговой артерии. Ангиографически выявляется ана­томическая недостаточность коллатерального кровотока пра­вого полушария мозга. Необходима клинико-электрофизиологическая оценка адекватности коллатерального кровотока. При окклюзии правой ВСА на уровне С-1 позвонка аневризма не контрастируется (моделирование одного из вариантов эндоваскулярной операции).
 
Исследование коллатерального кровотока при ККС
Рис. 3—3. Исследование коллатерального кровотока при ККС.

Правосторонняя каротидная ангиография. ККС с дренированием кавернозного синуса по верхней и нижней глазным венам, нижнему каменистому синусу (А). Левосторонняя каротидная ангиография при пальцевом сдавлении правой сонной артерии. Контрастируются передние отделы виллизиева круга, супрафистульная часть правой ВСА и кавернозный синус (Б). Вертебраль-ная ангиография без пальцевого сдавления правой ВСА (В). Хорошо коптрастируется задняя соединительная артерия и бассейн правой ВСА (В). Та же вертебральная ангиография на фоне пальцевого сдавления правой ВСА (Г). Фистула функционирует за счет ретроградного кровотока по задней соединительной артерии. Эта ситуация возникла бы в случае окклюзии (перевязки) ВСА на шее или же неполной окклюзии фистулы.

а катетеризация правой позвоночной артерии вы­полняется лишь при подозрении ее участия в пато­логическом процессе. При этом на шум в шейной области иногда больные не фиксируют внимания. Мы наблюдали больного 22 лет, у которого было 5 верифицированных субарахноидаьных кровоиз­лияний. Субьективно больной не жаловался на шум, а наличие рецидивирующего субарахноидального кровоизлияния заставляло прежде всего думать о разрыве аневризмы. Больному трижды производилась тотальная селективная ангиография для выявления источника кровотечения, однако артериальной анев­ризмы или артериовенозной мальформации не было обнаружено. При всех ангиографических исследованиях контрастировались все магистральные со­суды, кроме правой позвоночной артерии. И лишь после целенаправленного контрастирования правой позвоночной артерии, выявлена артериовенозная фистула с резко расширенными венами позвоноч­ника и спинного мозга, что и являлось источни­ком субарахноидальных кровотечений. Фистула в вертебральной артерии чаще располагается во вто-ром-третьем сегментах позвоночной артерии. Кли­нически превалируют легкие стволовые симптомы из-за steal-синдрома, реже — нарушения функции спинного мозга или его корешков из-за давления на них расширенных венозных коллекторов внутри спинального канала.

Соустье между левой вертебральной артерией и ве­нами позвоночника и спинного мозга на уровне С-1 позвонка после огнестрельного раненияcher7.jpg
Рис. 3—4. Соустье между левой вертебральной артерией и ве­нами позвоночника и спинного мозга на уровне С-1 позвонка после огнестрельного ранения. Левосторонняя вертебральная ангиография (А). Видны метталические осколки. Ангиография правой вертебральной артерии, демонстрирующая состояние вертебро-базиллярной системы и дистального сегмента левой вертебральной артерии выше фистулы (Б).

Ангиографическое исследование артериовенозных фистул вертебральной артерии заключается в обязательном контрастировании обеих позвоноч­ных артерий прежде, чем будет предпринято опе­ративное лечение (рис. 3—5).

Контрастирование обеих позвоночных артерий дает анатомическую и гемодинамическую информа­цию о фистуле и степени нарушения гемодинамики в вертебробазилярном бассейне. Контрастирование контрлатеральной позвоночной артерии позволяет оценить состояние дистального сегмента поврежден­ной вертебральной артерии. Более информативная оценка состояния дистального сегмента поврежден­ной артерии может быть получена при ангиогра­фии контрлатеральной позвоночной артерии в ус­ловиях окклюзии баллоном проксимального отрезка поврежденной вертебральной артерии.

Наиболее опасным последствием повреждения сосудов при ЧМТ является формирование ложных аневризм. В случаях разрыва переднего отдела сифо­на ВСА, находящегося как в полости кавернозного синуса, так и вне его (экстрадурально, в сонной борозде основной кости) развивается сочетанная патология — ККС и ложная аневризма в клиновид­ной пазухе основной кости. Изолированное повреж­дение переднего колена сифона только в экстрака­вернозной его части, в сонной борозде основной кости, приводит к формированию ложной аневриз­мы без ККС. Основным клиническим проявлением ложной аневризмы клиновидной пазухи основной кости является профузные носовые кровотечения, часто смертельные.

Ангиографическое исследование заключается в селективном тотальном контрастировании магистраль­ных сосудов с обязательной оценкой коллатерально­го кровообращения мозга по сосудам виллизисва кру­га, используя или пальцевое сдавление пораженной сонной артерии на шее, или временную окклю­зию ее баллоном на уровне С-1 позвонка или на уровне «шейки» аневризмы. Последнее предпочти­тельнее, так как сразу определяется эффективность эндоваскулярной операции. При ангиографическом исследовании выявляется аневризма переднего или горизонтального отдела внутренней сонной арте­рии, направленная в сторону пазухи основной ко­сти вперед и медиально. В ряде наблюдений эта аневризма может повторять форму пазухи основной кости. При ангиографическом исследовании в пе­риод кровотечения возможно получение изображе­ния путей распространения крови и контрастного вещества в носоглотку (рис. 3—6).

Повреждение сонных артерий на шее в результате травмы шеи относительно редки. Механизмы могут быть разнообразными — резкое переразгибание при дорожно-транспортных происшествиях, падении, удар в область шеи, проникающие ранения. Повреж­дение сонных артерий может привести к развитию тромбоза артерий, расслаивающей аневризме, каротидноигулярной фистуле и образованию ложной аневризмы. Наличие проникающей травмы шеи вбли­зи прохождения сосудисто-нервного пучка должно вызвать подозрение на возможное ее повреждение.

Травматическое соустье между левой позвоночной артерией и венами позвоночника и спинного мозга
Рис. 3—5. Травматическое соустье между левой позвоночной артерией и венами позвоночника и спинного мозга. Ангиография левой позвоночной артерии,боковая проекция (А). Полное шунтирование кровотока из левой вертебральной артерии через фистулу. Дистальный участок вертебральной артерии не контрастируется. Ангиография правой позвоночной артерии, прямая проекция (Б). Выражен steal-синдром. Выявляется супрафистульный отрезок левой позвоночной артерии. Слабо контрастируются лишь мозжечковые артерии. Окклюзия левой позвоночной артерии и дренирующих вен 5 баллонами: боковая (В) и прямая (Г) проекции.

Расположение баллонов в венах спи-нального канала, потребовавшее их удаления (Д).
Рис. 3—5 (продолжение). Расположение баллонов в венах спи-нального канала, потребовавшее их удаления (Д).


 
рофузное носовое кровотечение у больного возникло через 2 года после ЧМТ с переломом лобной кости справа
Рис. 3—6. Профузное носовое кровотечение у больного возникло через 2 года после ЧМТ с переломом лобной кости справа. Перво­начально, в связи с подозрением на кровотечение из решетчатого лабиринта, без проведения ангиографического исследования, в ЛОР-клинике больному произведена 2 сторонняя перевязка наружных сонных артерий, однако обильное носовое кровотечение повторилось па второй день после операции. Больному произведена ринотомия справа со вскрытием клеток решетчатого лабиринта, лобной и гайморовой пазух, тампонада пазух мышечным лоскутом и марлевым тампоном. В послеоперационном периоде нагноение раны и продолжение обильных носовых кровотечений.


Произведена каротидная ангиография, выявившая ложную мешотчатую аневризму, распространяющуюся в клиновидную пазуху основной кости: прямая (А) и боковая (Б) проекции. Произведено обнажение и рассечение правой ВСА на шее и эмболизация аневризмы кусочками мышцы с клипсами. На контрольной краниограмме эмболы располагались в проекции аневризмы (В). 

Через месяц вновь возникло обильное носовое кровотечение,остановленное передней и задней тампонадой носа
Рис. 3—6 (продолжение). Через месяц вновь возникло обильное носовое кровотечение,остановленное передней и задней тампонадой носа. Произведена костно-пластическая трепанация черепа и клипированис супрафистульной части ВСА, а также дополнительная эмболизация аневризмы мышечными эмболами и перевязка правой обшей сонной артерии. Кровотечение возобновилось через месяц. При контрольном ангиографическом исследовании в Институте выявлена неэффективность проведенных операций (Г, Д). Ангиогра-фическое исследование правой ВСА удалось произвести пункцией артерии выше уровня перевязки. Ложная аневризма контрастируется, прослеживается выход контрастного вешества из аневризмы через клиновидную пазуху в носоглотку и полость носа. Больному произведена окклюзия баллоном правой ВСА на уровне дефекта артерии по типу «песочных часов» или «гантели» с дополнительной окклюзией ВСА на уровне С-1 позвонка (Е, Ж). Баллоны с рентгеноконтрастным гелем. Выписан через 12 дней. Имеются сведения о больном через 1,5 года после операции — кровотечения не повторялись.

Причем, клинические симптомы повреждения арте­рий, как правило, отсроченные, так как первоначаль­но дефект артерии закрыт тромбом. Ангиографиче-скими признаками травматического повреждения сонной артерии могут быть ее непроходимость (тромбоз), резкое сужение просвета артерии с фор­мированием ложного контрастируем ого хода в стенке артерии (при расслаивающей аневризме) или кон­трастирование крупной ложной аневризмы. Последняя часто характеризуется преходящими ишемическими эпизодами нарушения мозгового кровообращения в результате тромбэмболии из аневризмы. Как и при других сосудистых поражениях после ЧМТ, необхо­димо проведение селективной ангиографии для вы­явления анатомических и гемодинамических особен­ностей патологического образования и состояния коллатерального кровоснабжения мозга.

МЕТОДЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧМТ

Эндоваскулярное лечение может быть осущесталено в условиях специализированного учреждения специ­алистом, имеющим подготовку по эндоваскулярной хирургии, хорошо представляющего патофизиологию и гемодинамику патологического образования и го­ловного мозга и при наличии соответствующего эн-доваскулярного инструментария. Оперативное лече­ние в большинстве случаев может быть отсрочено, но некоторые состояния, как профузные носовые кровотечения, ложные аневризмы артерий или про­грессирующее снижение зрения при ККС, требуют ускоренной эндоваскулярной операции. Однако, даже в этих случаях в настоящее время больного предпоч­тительнее доставить в специализированное учрежде­ние, нежели пытаться выполнить паллиативные опе­рации (перевязка артерий на шее, ЛОР-операции в поисках источников кровотечения).

Эндоваскулярное лечение травматических ККС

Эндоваскулярные операции при ККС наиболее раз­работаны. Практически во всех случаях трансарте-риалъный доступ обеспечивает излечение больно­го. В институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко используется преимущественно чрескожный транс-каротидный доступ. Пункция сонной артерии осу­ществляется той же иглой, что и для проведения раздельной ангиографии НСА и ВСА с баллон-ка­тетером^ просветом 0,9 мм и двумя входными отверстиями в павильоне иглы. Через разьемную осе­вую муфту вводится разделяемый баллон-катетер. Нами используется разделяемый баллон-катетер Ф.А. Сербинснко. Баллон изготавливается из латек­са. В головной части баллона имеется серебряный маркер для идентификации его на телеэкране. Кате­тер, к которому присоединяется баллон, изготов­лен из полиэтилена, наружный диаметр катетера 0,7 мм в проксимальном отделе и 0,3 мм в дисталь-ном отделе. Соответственно просвет катетера из­меняется от 0.4 до 0,1—0,2 мм.

Операция проводится под нейролептаналгезией и местным обезболиванием. При появлении из иглы струи артериальной крови, игла по провод­нику (мандрсну) продвигается в просвет сосуда и под рентгеновским контролем подачей небольшого количества контрастного вещества определяется положение иглы в сосуде. Необходимо, чтобы игла свободно располагалась в общей или внутренней сонной артерии, не упиралась в стенку артерии и не отслаивала интиму артерии. Правильное поло­жение иглы, являясь основным условием успеш­ной операции, не будет препятствовать выходу из иглы баллона и продвижению баллон-катетера.

Баллон-катетер соответствующего диаметра и предварительно проверенный на беспрепятственное его прохождение через иглу, проводится под рентге­носкопическим контролем по игле, особенно тща­тельно контролируется момент выхода баллона из иглы в просвет сосуда, а затем легко продвигается к области фистулы. Как правило, входя в фистулу, бал­лон резко изменяет свое направление движения и начинает вибрировать в турбулентном потоке крови. Баллон устанавливается вблизи дефекта в артерии со стороны кавернозного синуса, в этом положении фиксируется проксимальная часть катетера разьемной гайкой, через которую введен баллон-катетер. Производится раздувание баллона введением разбав­ленного контрастного вещества при одновременном периодическом контроле на телеэкране степени вы­ключения соустья введением контрастного вещества через боковое отверстие иглы. При полном выключе­нии соустья, измеряется количество введенного в баллон контрастного вещества и оно заменяется та­ким же количеством наполнителя баллона. В качестве наполнителя мы используем полиамидакриловый гель. Через 1—2 минуты после полимеризации геля, кате­тер отделяется от баллона и производится конт­рольная ангиография.

При травматических ККС может быть выполнены два вида операции: реконструктивная и деконструктивная. Реконструктивная операция заключается в со­хранении или полном восстановлении кровотока по сонной артерии с выключением фистулы (рис. 3—7). Деконструктивная операция подразумевает окклю­зию сонной артерии на уровне фистулы. Эта опе­рация может быть осуществлена только при адек­ватном коллатеральном кровотоке мозга по сосудам виллизиева круга. При этой ситуации необходимо контролировать отсутствие ретроградного кровотока через фистулу из вертебральной артерии по задней соединительной артерии и из противоположной сонной артерии по передней соединительной ар­терии, а также требует исключения попадания кро­вотока через фистулу в кавернозный синус через каротидно-офтальмический анастомоз из ипсилате-ральной наружной сонной артерии. В случае окклю­зии ВСА ниже фистулы и ретроградного шунтиро­вания кровотока из других сосудистых бассейнов, приходится прибегать к интракраниальному клипи-рованию супрафистульной части ВСА ниже задней соединительной артерии и коагуляции устья глазной артерии. При большой степени шунтирования кро­вотока, особенно при его полном шунтировании, выполнить деконструктивную операцию бывает труд­нее, чем восстановить просвет сонной артерии.

Реконструктивные и деконструктивные опера­ции при ККС могут быть выполнены трансартери­альным трансфеморальным доступом. Этот доступ имеет много преимуществ перед транс кар отидным и получил широкое применение. Баллон-катетер вводится через проводниковый катетер, установ­ленный в сонной артерии. Это создает больший комфорт для больного и уменьшает лучевую на­грузку на оператора. При этом доступе использова­ние баллон-катетеров Ф.А. Сербиненко затруднено из-за большой мягкости полиэтиленовых катетеров и наличия значительного» мертвого» пространства в длинном катетере, которое не ликвидируется при замене контрастного вещества на гель. Трансартери­альный трансфеморальный доступ легко осуществим при использовании коммерческих баллон-катетеров с самозакрывающимися клапанами, которые по­зволяют в качестве наполнителя баллона исполь­зовать контрастное вещество.

Трансартериальный доступ в большинстве слу­чаев обеспечивает успех операции. Однако, в неко­торых наблюдениях, при узком дефекте в сонной артерии и для сохранения просвета сонной арте­рии, может быть применен трансвенозный подход

Реконструктивная операция при ККС. Правосторон­няя каротидная ангиография
Рис. 3—7. Реконструктивная операция при ККС. Правосторон­няя каротидная ангиография.Полное шунтирование кровото­ка ВСА через фистулу с дренажем кавернозного синуса по глазным венам, нижнему каменистому синусу (А). Кранио-грамма. Положение окклюзируюшего баллона (емкость 0,4 мл.) (Б). Ангиография правой внутренней сонной артерии после отделения катетера и реконструкции правой ВСА (В).

Эндовпекулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы к кавернозному синусу и окклюзия фистулы произ­водится со стороны венозного русла. Этот доступ к кавернозному синусу был впервые применен S. Mullan et al.. Основным условием осуществления трансвенозного доступа является наличие доступных венозных дренажей кавернозного синуса — чаше ниж­него каменистого синуса или верхней глазной вены.

Пунктируется внутренняя яремная вена на шее или же производится катетеризация внутренней яремной вены трансфеморальным венозным дос­тупом. Через проводниковый катетер вводится бал­лон-катетер в кавернозный синус, например, че­рез нижний каменистый синус (рис. 3—8). Контроль за полнотой выключения фистулы обеспечивается трансартериальной трансфеморальной ангиографи­ей пораженной сонной артерии.

В 1990г. для эмболизации различных сосудистых образований, и в первую очередь артериальных аневризм, были разработаны платиновые и вольф­рамовые микроспирали, вводимые специальным устройством через катетер (GDC и MDS). Для ле­чения ККС их использование остается редким, но в некоторых ситуациях при неполном выключении соустья баллоном или маленьких размерах фистулы, наличии остаточной неокклюзированной полости синуса или сохраняющегося дренажа дополнитель­ное применение микроспиралей позволяет полу­чить хороший результат. Особенно полезными микроспирали оказались для лечения дуральных артериовенозных фистул. Введение микроспиралей может осуществляться как трансартериальным, так и трансвенозным доступом с подходом через ниж­ний каменистый синус или верхнюю глазную вену.

Травматическое ККС слева. Тринсвенозный доступ с окклюзией кавернозного синуса баллоном и реконструкцией ВСА. Каротидная ангиография левой ВСА (А). Дренаж кавернозного синуса происходит по нижнему каменистому синусу. Югулогра-фия слева через катетер, установленный во внутренней яремной вене (Б). При югулографии получено контрастирование не только дренажных путей, но и супраклиноидпой части ВСА, мозговых сосудов. Контрастирование произошло через дефект во ВСА. Каротидная ангиография после установки 2 баллонов в кавернозном и нижнем каменистом синусах с реконструкцией ВСА (В).cher14.jpg
Рис. 3—8. Травматическое ККС слева. Тринсвенозный доступ с окклюзией кавернозного синуса баллоном и реконструкцией ВСА. Каротидная ангиография левой ВСА (А). Дренаж кавернозного синуса происходит по нижнему каменистому синусу. Югулография слева через катетер, установленный во внутренней яремной вене (Б). При югулографии получено контрастирование не только дренажных путей, но и супраклиноидпой части ВСА, мозговых сосудов. Контрастирование произошло через дефект во ВСА. Каротидная ангиография после установки 2 баллонов в кавернозном и нижнем каменистом синусах с реконструкцией ВСА (В).

Эндоваскулярное лечение артериовенозных фистул вертебральной и сонной артерий

Лечение травматических фистул других локализа­ций (вертебральной артерии, сонной артерии на шее) эндоваскулярньши методами также эффектив­но. Целью операции является окклюзия близлежа­щей к фистуле венозной коммуникации баллоном или микроспиралями с сохранением проходимос­ти важного магистрального сосуда. Также допусти­ма окклюзия несущего фистулу сосуда баллоном на уровне фистулы при условии адекватного кол­латерального кровоснабжения мозга.

Операция проводится под местной анестезией, позволяющей осуществлять контроль за состоянием больного. Трансфсморальным доступом катете­ризируется позвоночная артерия, в ней устанав­ливается проводниковый катетер, по которому проводится баллон-катетер. Баллон подводится к месту разрыва позвоночной артерии и через шун­тирующее отверстие баллон устанавливается в дре­нирующей вене вблизи дефекта в артерии. Вблизи отверстия баллон раздувают до полного исчезно­вения шума, аускультируемого в заушной или за-тылочно-шейной области. Чрезбедренная катетери­зация обеих позвоночных артерий позволяет контролировать полноту окклюзии фистулы как со стороны проксимального отрезка, так и дисталь-ной части поврежденной вертебральной артерии. Во время операции может быть также проведено кон­трастирование других сосудов, Особенно важным является контрастирование одноименной наруж­ной сонной артерии для выявления часто встреча­ющегося анастомоза между затылочной и вертеб­ральной артериями. При неполном закрытии фистулы подключаются к шунтированию через фи­стулу многочисленные коллатерали, которыми яв­ляются ветви затылочной, глубокой и восходящей шейных и сегментарных артерий.

Идеальным методом в лечении артериовеноз­ных фистул позвоночной артерии является вык­лючение фистулы с восстановлением кровотока по вертебральной артерии (рис. 3—9). При проведении эндоваскулярной баллонной окклюзии фистулы необходимо проводить тщательный неврологичес­кий контроль за состоянием функций спинного мозга, так как баллоны, установленные в венах спинального канала могут вызвать сдавление спин­ного мозга и привести к появлению симптомов поражения спинного мозга (см. рис. 3—5). При воз­никновении этого осложнения после стационар­ной (окончательной) окклюзии фистулы необхо­дима срочная ляминэктомия и удаление баллонов из эпидуральных вен спинного мозга.

Соустье между правой позвоночной артерией и венами позвоночника и спинного мозга после колотого ранения шеи. Правосторонняя вертебральная ангиография: прямая (А) и боковая (Б) проекции
Рис. 3—9. Соустье между правой позвоночной артерией и венами позвоночника и спинного мозга после колотого ранения шеи. Правосторонняя вертебральная ангиография: прямая (А) и боковая (Б) проекции.

Варикозно расширены затылочные и эпидуральные вены. Левосторонняя вертебральная ангиография выя­вила умеренно выраженный steal-синдром и состояние дистального супрафистульного отдела правой позвоночной артерии (В)
cher17.jpg
Рис. 3—9 (продолжение). Варикозно расширены затылочные и эпидуральные вены. Левосторонняя вертебральная ангиография выя­вила умеренно выраженный steal-синдром и состояние дистального супрафистульного отдела правой позвоночной артерии (В). Су­перселективная ангиография правой затылочной артерии, выявившая анастомоз между затылочной артерией и правой позвоночной артерией. Позвоночная артерия контрастаруется до фистулы (Г). Правосторонняя всртебральная ангиография после окклюзии фисту­лы 3 баллонами и восстановления кровотока по правой позвоночной артерии (Д). Рентгенограмма (Е), выполненная через 19 лет после операции. Положение баллонов не изменилось. Клинических признаков функционирования соустья нет.

Эндоваскулярное лечение посттравматических ложных аневризм

Посттравматические ложные аневризмы наиболее часто образуются при повреждении ВСА в экстра­кавернозной ее части, лежащей в сонной борозде основной кости. Эти анеризмы проявляются про-фузными носовыми кровотечениями, кровотечения обильны (от 800 мл и более за короткий промежу­ток времени), носят рецидивирующий характер. Первые наиболее обильные кровотечения развива­ются через месяц и более после травмы. Травмати­ческие ложные аневризмы пазухи основной кости формируются при первоначальном повреждении артерии и тонкой пластинки основной кости, на которой лежит артерия. Первоначально, аневризма ограничивается слизистой клиновидной пазухи, а затем, по мере увеличения аневризмы, происходит разрыв слизистой и кровь проникает в носоглотку. При прямой ринофарингоскопии источник крово­течения практически никогда не определяется. При развившемся профузном кровотечении первая по­мощь заключается в пальцевом прижатии сонной артерии на шее и срочной передней и задней там­понаде полости носа. В виду того, что ложная анер-вризма не имеет истинных стенок, позволяющих фиксировать окклюзирующее устройство в полос­ти аневризмы, в настоящее время радикальной операцией является эндоваскулярная окклюзия ВСА на уровне дефекта артерии с получением ло­кального выпячивания стенки баллона в дефект артерии или окклюзия одним баллоном частично полости аневризмы и сонной артерии (по типу песочных часов или гентели (рис. 3—10). 

Травматическая ложная аневризма. Дооперацион-ная правосторонняя каротидная ангиография (А). Окклюзия ВСА и аневризмы по типу «песочных часов» или «гантели» (Б) с контролем полноты выключения аневризмы контрасти­рованием бассейна противоположной ВСА (Б) и вертебраль-ной (В) артерийcher19.jpgcher20.jpg
Рис. 3—10. Травматическая ложная аневризма. Дооперацион-ная правосторонняя каротидная ангиография (А). Окклюзия ВСА и аневризмы по типу «песочных часов» или «гантели» (Б) с контролем полноты выключения аневризмы контрасти­рованием бассейна противоположной ВСА (Б) и вертебральной (В) артерий.

Ангиогра-фическое исследование бассейнов всех магистральных сосудов должно подтвердить отсутствие контра­стирование ложной аневризмы как ретроградным путем, так и через каротидно-офтальмический ана­стомоз. Такое оперативное вмешательство может быть выполнено при адекватном коллатеральном кровотоке, а при его несостоятельности — с предварительным или непосредственно последующим созданием экстра-интракраниального анастомоза. В большинстве случаев технически возможно вык­лючение полости ложной аневризмы баллоном с сохранением кровотока по ВСА (рис. 3—11). Одна­ко, как правило, кровотечение может возобновиться через 1—2 недели, хотя и менее интенсивное. Это объясняется рассасыванием тромба в пазухе ос­новной кости и смещением баллона с открытием устья ложной аневризмы.

Травматическая ложная аневризма левой ВСА с профузными носовыми кровотечениями. Левосторонняя каротидная ангиограмма (А). Исследование коллатерального кровотока по передним отделам виллизиева круга (Б). Левосторонняя каротидная ангиография после эмболизации аневризмы цианакрилатами (В). Через 5 дней после реконструктивной операции у больного появи­лись признаки носового кровотечения. Произведена окклюзия левой ВСА на уровне устья аневризмы, на что указывает выпячивание стенки баллона в дефект артерии (Г).
Рис. 3—11. Травматическая ложная аневризма левой ВСА с профузными носовыми кровотечениями. Левосторонняя каротидная ангиограмма (А). Исследование коллатерального кровотока по передним отделам виллизиева круга (Б). Левосторонняя каротидная ангиография после эмболизации аневризмы цианакрилатами (В). Через 5 дней после реконструктивной операции у больного появи­лись признаки носового кровотечения. Произведена окклюзия левой ВСА на уровне устья аневризмы, на что указывает выпячивание стенки баллона в дефект артерии (Г).

Имеются сообщения о применении микроспи­ралей для выключения ложных аневризм клиновид­ной пазухи основной кости при носовых кровотече­ниях с сохранением кровотока по сонной артерии. Однако, для микроспиралей характерен фе­номен компрессии внутри аневризмы с открыти­ем частя аневризмы и поэтому также возможны повторные кровотечения.

Относительно необильные посттравматические кровотечения встречаются не редко. Они могут быть обусловлены повреждением конечных ветвей НСА, в частности, внутренней челюстной артерии с обра­зованием ложных микроаневризм. При ангио-графическом исследовании НСА выявляется гиперт­рофия конечных ветвей внутренней челюстной артерии. Иногда эти источники можно выявить только при проведении ангиографии на фоне кровотечения (рис. 3—12). В этих случаях проводится эмболизация ветвей внутренней челюстной артерии с двух сторон.

Ложные травматические аневризмы сонной арте­рии на шее (рис. 3—13) или вертебральной артерии характеризуются широким устьем.Эндоваскулярная операция чаще заключается в окклюзии магистраль­ного сосуда ниже дефекта артерии. Ретроградный кро­воток при этом наблюдается редко из-за проксималь­ного расположения аневризмы. В некоторых случаях оправдан трепинг аневризмы хирургическим доступом с иссечением самой аневризмы или протезирование артерии с привлечением сосудистых хирургов. Для прямых операций затрудняющим моментом является высокое расположение аневризм под углом нижней челюсти. Перспективным может быть внутрисосудистое протезирование с использованием стентов.

Таким образом, последствиями ЧМТ могут быть повреждения экстра-интракраниальных сосудов на разных уровнях с образованием артериовенозных фистул, аневризм, тромбоза магистральных сосу­дов. Клинические проявления многих из последствий ЧМТ являются отсроченными. Эндоваскулярный метод является основным и эффективным методом лечения последствий повреждений сосудов при ЧМТ.

Профузное носовое кровотечение, развившееся пос­ле травмыПрофузное носовое кровотечение, развившееся пос­ле травмыПрофузное носовое кровотечение, развившееся пос­ле травмы
Рис. 3—12. Профузное носовое кровотечение, развившееся пос­ле травмы.

Правосторонняя каротидная ангиограмма в прямой (А) и бо­ковой (Б) проекциях. Выявляется источник кровотечения: ложная аневризма дистальных отделов конечных ветвей внут­ренней челюстной артерии, кровоснабжающих верхние отде­лы полости носа. Аигиограмма после суперселективной эмболизации конечных ветвей внутренней челюстной артерии (В).
 
Травматическая аневризма правой ВСА на шейном уровне (А), Окклюзия ВСА ниже устья аневризмы (Б). На фоне тела С4 позвонка справа виден маркер баллона
Рис. 3—13. Травматическая аневризма правой ВСА на шейном уровне (А), Окклюзия ВСА ниже устья аневризмы (Б). На фоне тела С4 позвонка справа виден маркер баллона.


Ф.А. Сербиненко, А.Г. Лысачев
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35303 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33437 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22840 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология