Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга

01 Апреля в 16:19 5362 0


Ключевой концепцией развития современной ней­рохирургии является использование малоинвазивных приемов для обеспечения завершенности и радикальности вмешательства. При этом внедрение данного подхода в практику нейротравматологии особенно актуально, так как до настоящего време­ни, несмотря на использование высокоинформа­тивных методов нейровизуальной диагностики, точно локализующих очаги сдавления мозга, пла­нирование и выполнение доступов при наиболее часто встречающихся их видах нередко на порядок и более превосходят необходимые размеры, допус­кающие при рациональных подходах полное уст­ранение травматической церебральной компрессии. Ведущими по частоте и значимости формами травматического сдавления головного мозга явля­ются субдуральные и эпидуральные гематомы. 

Не­обходимость их оперативного лечения в подавляю­щем большинстве случаев не подлежит сомнению, однако проблема выбора адекватного объема и ра­ционального характера хирургических приемов до настоящего времени окончательно еще не решена. Действительно при внемозговых внутричерепных гематомах имеют место двойственные моменты хирургической тактики: с одной стороны обшир­ная площадь, занимаемая гематомой, нередкая множественность источников кровотечения, нали­чие сгустков крови требуют широкого подхода для радикального удаления очага компрессии и надеж­ного гемостаза; с другой стороны, — полужидкое содержимое гематомы, поверхностное ее располо­жение в условиях патологически сформированной полости предполагают возможность значительного уменьшения объема доступа и травм этичности вме­шательств. Однако при малых размерах трепанационного отверстия уменьшается угол оперативного действия, что ограничивает возможности обнару­жения кровоизлияния и визуального контроля точности выполнения хирургических манипуляций. При этом для улучшения обзора необходимо зна­чительное оттеснение участка полушария большо­го мозга в проекции отверстия.

Для разрешения альтернативы: радикальность или малотравматичность вмешательства при внутричереп­ных гематомах использован ранее не применявший­ся в нейротравматологии метод внутричерепной эндофиброскопии, позволяющий осуществлять дальний и ближний обзор, направленные, визуально конт­ролируемые хирургические действия за пределами прямой видимости через фрезевое (трефинационное) отверстие в черепе практически без оттеснения по­верхности коры. При этом осмотр и манипуляции проводят под оптическим увеличением.

Однако отсутствие критериев топографической ориентации в пределах распространенного по пло­щади субдурального пространства, перекрытие малого поля зрения кровью при контакте с ней объектива эндоскопа (оптическая агрессивность гематомы), ограниченные возможности эндоскопи­ческих манипуляций при несоразмерности объема, распространенности очага поражения и тонкой эн­доскопической трубки не позволяли до недавнего времени использовать эндокраниоскопию в кли­нике нейротравматологии Даже сама идея се при­менения казалась нереальной.

Для разрешения отмеченных проблем были раз­работаны основы внутричерепной эндоскопической стереотопографии, а также приемы эндоскопичес­кой хирургии внутричерепных кровоизлияний раз­личной локализации и консистенции с помощью специальных дренажных систем и эндоскопических инструментов. Это позволило использовать разрабо­танный метод впервые в клинической практике, начиная с 1983 г., с оценкой первого опыта (Ка­рахан В.Б., 1988) и последующим развернутым анализом полученных результатов. К настоящему времени выполнено более 300 нейроэндосконичес­ких вмешательств у пострадавших с травматическим сдавлением головного мозга. Основным принципом и целью эндохирургии внутричерепных гематом яв­ляется «удаление большой крови малой кровью».

Помимо этого на основе изучения эндоскопи­ческой анатомии острого височно-тенториального вклинения разработаны методы эндохирургического устранения данного вида внутричерепной дислокаци травматического генеза.

Эндокраниоскопию следует рассматривать как способ доступа и одновременно метод действия в полости черепа. Выполнение этого метода анатоми­чески обосновано наличием градиента объемов по­лости черепа и мозга, что определяет податливость последнего, физиологически дозволено в связи с минимальным оттеснением поверхности коры мозга и стенок желудочков эндоскопом. Сфероидный ре­льеф конвекситальной поверхности мозга и свода черепа, искривленные контуры основания мозга, желудочковой системы, шелевидная форма исследу­емых пространств однозначно указывают, что для эффективного атравматичного проведения эндокраниоскопии необходимы тонкие гибкие эндоскопы с торцевым расположением объектива (обеспечение соответствия сложным контурам осматриваемых по­лостей с предотвращением контакта объектива со стен­ками этих полостей). Все это определяет техническую возможность осуществления эндокраниоскопии.

В современной нейротравматологии старые зада­чи полного щадящего устранения компрессии мозга и ее последствий требуют новых решений. С этими задачами сопряжено построение данной главы, вклю­чающей: 1) эндоскопическую картину внутричереп­ных повреждений, кровоизлияний, деформаций, 2) принципы доступа и завершающего эта­па вмешательства, 3) особенности эндохирургии травматического сдавления и дислокации мозга.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

Использовали тонкие гибкие эндоскопы с подвиж­ным дистальным сегментом. Среди отечественных приборов — это эндофиброскоп ХоБ-ВО-1 (диа­метр трубки 6 мм, инструментального канала — 2 мм). Эффективно использованы японские эндоскопы фирмы Olympus: BF-B3R, CHF-B3R, CHF-P20 (оптимальное для действий устройство) и другие фиброэндоскопы с диаметром трубки от 5 до 6,7 мм с шириной инструментального канала 2—2,6 мм, а также эндоскоп ENF-P толщиной 3,7 мм без ин­струментального канала. Для надежного удаления

сгустков крови использована дренажная система в виде двух трубок, помещенных одна в другую. Пло­щадь сечения большей (аспирационной) трубки на порядок выше, чем дренажно-инструментальный канал эндоскопа. Такая ширококанальная дренаж­ная система с помощью двухпросветной насадки соосно объединяется с эндоскопической трубкой. Все элементы такого сборного устройства (рис. 4—1) выполнены с возможностью взаимного осевого смещения для повышения эффективности и конт­роля дренирования.

Технология выполнения трефинационного эндос­копического удаления внутричерепной (субдуральной) гема­томы с использованием торцевого эндофиброскопа, двухпрос­ветной насадки, соосно объединяющей его с ширококанальной дренажной системой, и эндоскопического диссектора.
Рис. 4—1. Технология выполнения трефинационного эндос­копического удаления внутричерепной (субдуральной) гема­томы с использованием торцевого эндофиброскопа, двухпрос­ветной насадки, соосно объединяющей его с ширококанальной дренажной системой, и эндоскопического диссектора.

Для мобилизации и размельчения сгустков, рас­сечения мембранных образований использованы эндоскопические инструменты на гибком стерж­не, проводимые или через инструментальный ка­нал эндоскопа, или через зазор между трубками дренажной системы. Это — биопсийные и широко­захватные микрощипцы, монополярный диатермо-коагулятор и оригинальный эндоскопический мик­родиссектор с шаровидной головкой, позволяющий дозированно менять угол изгиба рабочей части от­носительно стержня инструмента (см. рис. 4—1).

Для обеспечения взаимозаменяемости освети­тельных блоков различных систем были разработа­ны и использованы оптические переходники. Для обзора и манипуляций при ограниченных по пло­щади оболочечных гематомах и кровоизлияниях в пределах межполушарной щели, где действия осу­ществляются по прямолинейным траекториям, использовали жесткие эндоскопы фирмы «Storz» (диаметр трубки 4 мм, ориентация поверхности объектива — 0—30°) с широкоформатной опти­кой с осветителем Xenon Nova.

Стерилизацию эндоскопов и инструментов, тща­тельно освобожденных от влаги, проводят в парах формальдегида при комнатной температуре, в гер­метичных камерах в течение 16 часов и более, де­зинфекцию — 0,5% раствором гибитана (хлор-гексидина) в 70% спирте.

ПРИЕМЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

Эндоскопический доступ для осмотра и манипуля­ций на различных внутричерепных образованиях — это подход с помощью эндоскопической техники к топически очерченному участку полости черепа, обеспечивающий надежный обзор структур этого участка через трефинационное отверстие опреде­ленной локализации.

Корончатой фрезой диаметром 20—25—35 мм выполняют трефинационное отверстие в черепе с рассечением твердой мозговой оболочкой ламбдовидным разрезом без мобилизации ее краевых от­делов (рис. 4—2а). Это обеспечивает сохранение опорности ..твердо^ мозговой оболочки при последу­ющей установке коетного диска, свободное прове­дение эндоскопической трубки с соосно располо­женной ширококанальной дренажной системой и последующее оставление дренажа в полости удален­ной гематомы с проведением его через один из лу­чей разреза твердой оболочки, который выполняют для этого более протяженным, чем 2 остальных.

Принципы удаления гематом. Специфика техни­ческих приемов зависит от консистенции, струк­туры кровоизлияний и их топографии и подробно описана ниже. Ключевые действия состоят в на­правленном вымывании рыхлых сгустков с центра или периферии гематомы при меняющейся расста­новке концов трубок соосной системы, мобилиза­ции и инструментальном измельчении крупных сгустков, рассечение мембран хронических гема­том с переводом многокамерных гематом в одно­камерные и др. (табл. 4—1).

При этом все приемы осуществляются в усло­виях непрерывной инстилляции-аспирации жид­кости, что обеспечивает достаточный эндоскопи­ческий обзор, предотвращает повреждения коры, эпендимы и сосудов, исключает повышение внутриполостного давления.

Завершение операции. По удалении гематомы костный диск устанавливают на внешней поверх­ности черепа со смещением относительно трефинационного отверстия и проводят через образовав­шийся костный зазор дренажную трубку (рис. 4—26). Величина зазора между краями диска и отверстия предусматривает проведение через него дренажа без защемления его просвета, что дает возможность использовать трубки крупного калибра повышен­ной эластичности.

Эффективность дренирования может быть про­контролирована путем эндоскопического осмотра полости через дренаж (диаметр эндоскопа 3,7 мм). В наибольшей степени это обеспечивают трубки, выполненные из оптически прозрачных полимеров, таких ка,к силлоксан. Большое проходное се­чение дренажной трубки и визуальный контроль результатов дренирования позволяют форсировать этот процесс при сокращении его продолжитель­ности. После извлечения дренажа костный диск устанавливают в отверстии (рис. 4—За, б) Для до­зированного направленного перемещения костного диска в краевой его части высверливают сквозное микроотверстие, продевают через него нить, ко­торую выводят через мягкие ткани наружу через край раны, противоположный смещению диска. Рану ушивают. По извлечении дренажной системы производят перемещение костного диска с пере­крытием трефинационного отверстия путем натя­жения выведенных концов нити, По вставлении диска в отверстие нить удаляют, пересекая один из ее концов и потягивая за другой.

Таблица 4—1 ОСНОВНЫЕ ПРИЕМЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ОБОЛОЧЕЧНЫХ ГЕМАТОМ

ДЕЙСТВИЯУСТРОЙСТВА
1. Разделение и аспирация сгустков крови от центра гематомы
 Дренажная трубка (соосно с эндоскопом)
 Эндоскопический диссектор.
2. Отделение  и вымывание сгустков от краев гематомы к отверстию
Канал эндоскопа
Эндоскопический диссектор
3. Аспирационная тракция крупных сгустков с их размельчением в области трефинации
Дренажная трубка
 Эндоскопические широкозахватные щипцы.
4. Дренирование жидкостных скоплений, отграниченных сгустками, извилинами мозга, мембраной гематомы 
Торец эндоскопа
Эндоскопический диссектор
Эндоскопические щипцы
5. Отделение внутренней мембраны хронической субдуральной гематомы от паутинной оболочки
Торец эндофиброскопа 
Эндоскопический диссектор
ПРИЕМЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯСМЕЖНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ГЕМАТОМ
Аспирация сгустков и их вымывание через имеющееся отверстие в коре без дополнительной перфорации мозга
Канал эндоскопа
Широкозахватные эндоскопические щипцы
                                                                       
           Метод осуществления эндоскопического доступа в субдуральное пространство. а — форма рассечения твердой оболочки мозга через трефи-национное отверстие в черепе; б — установка костного диска на своде черепа через костный зазор ширококанальной дре­нажной системы на завершающем этапе эндоскопического вмешательства.
Рис. 4—2. Метод осуществления эндоскопического доступа в субдуральное пространство. а — форма рассечения твердой оболочки мозга через трефинационное отверстие в черепе; б — установка костного диска на своде черепа через костный зазор ширококанальной дре­нажной системы на завершающем этапе эндоскопического вмешательства.



При диаметре отверстия до 25 мм диск может быть установлен под углом с краевым касанием трефинационного отверстия и опорой на дренаж­ную трубку. Передаточная пульсация диска, опре­деляемая через кожу, прекращается через 1,5—2 недели. Приживление аутотрансплантата обеспечи­вается за счет сохранности участка надкостницы на внешней его поверхности и устойчивым при­мыканием к твердой оболочке внутренней поверх­ности диска, что обеспечивает надежную трофику изолированного диска.

Краниограммы, показывающие отсроченную герме­тизацию черепа после эндоскопического удаления внутриче­репной гематомы
Рис. 4—3. Краниограммы, показывающие отсроченную герме­тизацию черепа после эндоскопического удаления внутриче­репной гематомы.
а — положение костного аутодиска непосредственно после операции; б — итоговое положение диска, герметизирующего полость черепа по извлечении дренажа. Перемещение без опе­ративного вмешательства.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА

Корковые ушибы при субдуралъном осмотре предстаачены участками фиолетового цвета или пылевид­ных кровоизлияний с сохранением отраженного блес­ка паутинной оболочки. Эти участки резко отличаются от неизмененной коры с желто-розовым оттенком окраски. Очаги размозжения представлены в виде неоформленной массы серо-красной окраски с бе­лесоватыми бахромками. Массивные субарахноидальные кровоизлияния определяются в виде сплошного темно-красного массива, не перекрывающего поля зрения, так как эти кровяные скопления отграничены арахноидальной оболочкой (рис. 4—4а). Эндоско­пический обзор проводят через субтенториальный за-сосцевидный доступ с подходом к стенке боковой цистерны моста и охватывающей цистерны (рис. 4—46). Сгустки эпидуральнътх и субдуральных (рис. 4—4в) гематом определяются в виде темно-коричневых или почти черных масс, в зависимости от сроков формирования гематомы. При подострых формах прослеживаются наслоения фибрина на твердой мозговой оболочке. При хронических гематомах межмембранный осмотр позволяет выявить осумко-ванные скопления крови по обнаружению затемнен­ных участков, прослеживаемых через внутреннюю мембрану гематомы. Хорошо видны межмембран­ные перемычки и дополнительные мембраны (рис. 4—4г, д), что позволяет проводить их биокоагуля-ционную перфорацию (см. рис. 4—4г). Определяют­ся расширенные лакунарные венозные сосуды, формирующие на внутренней поверхности внеш­ней мембраны причудливые узоры (рис. 4—4е). Эпидуральные гематомы, расположенные вне проекции фрезевого отверстия, при субдуральном осмотре представлены участком выбухания отслоенной твер­дой мозговой оболочки с синим прокрашиванием.

Пульсовые перемещения поверхности коры моз­га позволяют быстро отличить кортикальную от дураяьной поверхности при наличии кровяных насло­ений на обеих поверхностях. Топографию кровоизли­яний и ушибов уточняют по их взаиморасположению с ключевыми внутричерепными структурами.

Вентрикулоскопия позволяет определить фик­сированные сгустки вокруг межжелудочковых от­верстий, у входа в водопровод мозга, субэпендимарные кровоизлияния в боковых и III желудочках (рис. 4—5).

Очаги внутримозговых повреждений и кровоиз­лияний, не выходящие на поверхность коры, с помощью эндокраниоскопии не определяются. Могут быть выявлены только границы гематомы и окружающего ее белого вещества.

Эндоскопическая регистрация травматических межоболочечных кроиоизлияний
Рис. 4—4. Эндоскопическая регистрация травматических межоболочечных кроиоизлияний:
а — гемотампонада охватывающей цистерны справа (Т — намет мозжечка; IV, V — блоковой и тройничный нервы); б — гооризонтальный план, показывающий траекторию эндоскопического субтенториалыюго доступа; в — сгусток субдуральиой гематомы подострого течения после отмывания жидкой крови; г — межмембранная пластина многокамерной хронической субдуральной гематомы после эндоскопического расширения перфорационного отверстия; д — межмембранная перемычка в полости хронической субдуральной гематомы; е — гипертрофированная сеть лакунарных сосудов на внутренней поверхности наружной мембраны хронической субдуральной гематомы.

cher5.jpg
Рис. 4—5. Эндоскопические признаки травматического внутрижелудочкоiroro кровоизлияния:
а — в переднем отделе III желудочка — концентрация сгустков вокруг межжелудочкового отверстия; б — в задних отделах желудочка — скопление крови в супрапинеальном кармане. I — вход в водопровод мозга; 2 — задняя спайка мозга; 3 — спайка поводков, ограничивающая снизу супрапинеальный карман. На профильном плане показана топография вентрикулярных струк­тур и кровоизлияний.

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
Эпидуральные гематомы

Через отверстие в черепе диаметром 25—35мм уда­ется радикально удалить гематомы различной ло­кализации (рис. 4—6—4—10), площадь контакта ко­торых с костями свода черепа превосходит площадь отверстия в 8—13 раз. При возникновении крово­течения из дуральных сосудов, расположенных вне прямой видимости через отверстие, гемостаз осу­ществляют при помощи эндоскопического микро­коагулятора, проводимого через канал эндоскопа. Трефинационное отверстие располагают вблизи линии перелома, что обеспечивает прямой выход на возможный крупный источник кровотечения и предусматривает возможность эндоскопического удаления не только подострых и хронических, но также и острых эпидуральных гематом. Объем ге­матом составлял от 50 до 200 мл; локализация — височная, височно-теменная, лобно-полюсная, те­мен но-затылочная область; в 8 случаях гематомы распространялись в заднюю черепную ямку. Форма гематом — помимо типичных двояковыпуклых кон­туров в 1 наблюдении — имела место так называе­мая билентикулярная гематома, т.е. примыкающие друг к другу гематомы, разделенные небольшой по­лоской неотслоенной твердой оболочки мозга.

При подострых и хронических формах компрес­сии через трсфинационное отверстие радикально были удалены обширные по объему и распростра­ненные гематомы (рис. 4—6 и 4—7), площадь кон­такта которых с костями свода намного превосходи­ла площадь отверстия в черепе с обеспечением его герметизации по завершении удаления гематомы. Для устранения кровоизлияния последовательно под эндоскопическим контролем производят сле­дующие приемы: 1) направленное вымывание рых­лых сгустков путем инстилляции жидкости через выведенную вперед трубку меньшего диаметра

КТ до и после эндоскопического удаления эпидуральной гематомы височно-теменной локализации хроничес­кого течения
Рис. 4—6. КТ до и после эндоскопического удаления эпидуральной гематомы височно-теменной локализации хроничес­кого течения.

КТ до и после эндоскопического удаления подострой эпидуралыюй гематомы лобно-полюсной локализации
Рис. 4—7. КТ до и после эндоскопического удаления подострой эпидуралыюй гематомы лобно-полюсной локализации.

и аспирации содержимого через зазор между труб­ками; 2) отделение фиксированных пристеночных сгустков и размельчение крупных фрагментов с по­мощью эндоскопического диссектора, проводимого через зазор между трубками, или через инструмен­тальный канал эндоскопа. Критерий оценки крае­вой зоны гематомы — регистрация полосы смыка­ния внутренней поверхности кости и пульсирующей твердой оболочки мозга. Твердую оболочку сближа­ют с поверхностью кости и фиксируют к мягким тканям по периметру трефинационного отверстия. Костный диск устанавливают на место. Для надеж­ного подтягивания отслоенной твердой оболочки мозга к кости необходимо ее надсечение с введе­нием эндоскопической трубки субдурально с мо­билизацией оболочки подвижным дистальным сег­ментом эндоскопа.

При острых эпидуральных гематомах, отличаю­щихся высокой механической и оптической плот­ностью кровяных скоплений, прочно связанных с твердой оболочкой, при высоой вероятности об­наружения крупного источника кровотечения, воз­можности эндоскопии как основного средства хи­рургического воздействия ограничиваются. Однако в случаях, когда поверхность контакта гематомы с твердой оболочкой сравнительно невелика (до в— 7 см в диаметре), острые гематомы также могут быть удалены при сопряжении использования при­емов эндоскопии и прямых манипуляций в ране через отверстие диаметром до 35 мм При этом пос­ле удаления центральной части гематомы при не­посредственном осмотре с помощью шпателя, окончатого пинцета и пр. краевые ее отделы удаля­ли под эндоскопическим контролем за пределами прямой видимости через отверстие.

Углубленные острые эпидуральные гематомы быстро формируются в условиях уменьшения интракраниального вектора давления на отслаиваемую твердую оболочку мозга, что встречается при выраженой церебральной атрофии, открытой гидро­цефалии, арахноидальных кистах. Трефинационное эндоскопическое удаление острых гематом в таких случаях (рис. 4—8а, б) следует считать методом выбора.

При распространенных по площади «глубоких» острых эпидуральных гематомах, согласование пря­мых и внепроекционных действий позволяет эффек­тивно удалять плотные сгустки в условиях значи­тельного уменьшения размеров трепанационного отверстия по отношению ко внешней проекции площади гематомы (рис. 4—8в).

Контрольная субдуральная эндоскопия по завер­шении удаления эпидуральной гематомы важна для оценки состояния коры мозга и исключения субдуральной гематомы, особенно при несоответствии клинических проявлений и топографии обнаружен­ной и удаленной эпидуральной гематомы. Так, в одном из наших ранних наблюдений у больного, доставленного в сопорозном состоянии со стату­сом версивных эпилептических припадков с откло­нением головы и глаз влево, был выявлен глубо­кий левосторонний гемипарез, при эхоскопии — смещение М-эха влево на 4 мм. Экстренно опериро­ван: при нанесении фрезевого отверстия в «типич­ном месте» обнаружен краевой участок эпидураль­ной гематомы, распространявшейся кзади. После небольшого расширения отверстия гематома объе­мом более 100 мл, занимавшая теменно-затылочную область, удалена с помощью эндоскопической техники. Для определения состояния лобной коры и исключения субдуральной гематомы проведена субдуральная эндоскопия через небольной разрез в твердой мозговой оболочке. Повреждений, крово­излияний в области извилин лобной, височной, теменной долей не выявлено. Благоприятное после­операционное течение подтвердило дислокацион­ный характер симптомов со стороны лобной доли. Особо необходимо отметить технические при­емы эндоскопического удаления эпидуральных ге­матом задней черепной ямки с супратенториальным распространением (рис. 4—9, 4—10). В зависимости от преимущественного расположения большей ча­сти гематомы выше или ниже проекции попереч­ного синуса, соответственно выше или ниже этой проекции накладывают трефинационное отверстие в затылочной кости. При обоих вариантах отверстие должно вписываться в угол, образованный вер­хней выйной линией и линией перелома затылоч­ной кости. Близость краев отверстия к отмеченным ориентирам обеспечивает прямой выход на возмож­ный крупный источник кровотечения (синус в месте пересечения его линией перелома) через ограниченный хирургический доступ с выполне­нием гемостаза без расширения этого отверстия.

Эндоскопическая хирургия острых эпидуральных гематом
Рис. 4—8. Эндоскопическая хирургия острых эпидуральных гематом, а, б — КТдо и после эндоскопического удаления эпидуральной гематомы, сформировавшейся в проекции обширной арахноидальной кисты; в — соотносительная обзорность полости «глубокой» эпидуральной гематомы при прямом визуальном и эндоскопическом (штриховка) осмотре.

КТ до и после эндоскопического удаленеия эпиду­ральной гематомы, распространяющейся в заднюю черепную ямку. Нивелирование внутренней гидроцефалии
Рис. 4—9. КТ до и после эндоскопического удаленеия эпиду­ральной гематомы, распространяющейся в заднюю черепную ямку. Нивелирование внутренней гидроцефалии

Особенности наложения фрезевых отверстий при эндоскопическом удалении затылочных эпидуральных гема­том с супра- (а) и субтенториальным (б) распространением.
Рис. 4—10. Особенности наложения фрезевых отверстий при эндоскопическом удалении затылочных эпидуральных гема­том с супра- (а) и субтенториальным (б) распространением.

Критерий радикальности эндоскопического уда­ления эпидуральных гематом — выявление полосы крепления твердой оболочки ко внутренней повер­хности кости по периметру полости удаленной ге­матомы. Для предотвращения возможного рецидива фиксацию отслоенной оболочки к кости можно осу­ществить при помоши биоклея, например, СО-9 за пределами трефинационного отверстия с крат­ковременным прижатием оболочки шпателем со стороны субдуралъного пространства при проведении инструмента через небольшой разрез оболоч­ки в проекции отверстия в черепе. Этот же разрез используют для ревизии субдурального простран­ства и оценки состояния коры мозга с исключени­ем провисания участка твердой оболочки в облас­ти удаленной гематомы.

Таким образом, использование эндоскопичес­кой методологии позволяет обеспечить сопряже­ние прямых и опосредованных приемов удаления эпидуральных гематом различной консистенции и распространенности.

Субдуральные гематомы

Как и при эпидуральных гематомах, использование эндокраниоскопии позволяет удалять через трефинационное отверстие субдуральные гематомы раз­личной консистенции, объема (до 200 мл) и лока­лизации, острого, подострого (рис. 4—11, 4—14) и хронического течения, в том числе многокамерных (рис. 4—12). Нередко встречающиеся дуропиальные сосуды (рис. 4—13) хорошо видны в процессе уда­ления гематомы, что предотвращает их травматизацию, а при обнаружении кровотечения из таких сосудов дает возможность провести направленный гемостаз эндоскопическим микрокоагулятором.

Особенности эндохирургической тактики при субдуральных гематомах. Обеспечение форсированно­го промывания полости гематомы и воздействий с помощью гибких эндоскопических микроинстру­ментов позволяет под визуальным контролем на­правленно и последовательно удалить не только жидкую кровь, но преимущественно рыхлые и плотные сгустки, распространяющиеся на рассто­яния, в несколько раз превышающие размеры тре-финационного отверстия.

Большое значение при этом приобретает возмож­ность эндоскопического удаления распространенных по площади, но плоскостных субдуральных гема­том, когда объем очага невелик, а клинические проявления обусловлены не столько сдавлением, сколько раздражающим влиянием на мозг (интен­сивные головные боли, эпилептические судорож­ные припадки, акинстикоригидный синдром).

Эндоскопический метод позволяет в подавляю­щем большинстве случаев радикально удалить и более обширные субдуральные гематомы различ­ной консистенции и структурной организации (осумкованные полости) через небольшое отверстие в черепе. Удаление сгустков острых и подострых ге­матом, опорожнение отграниченных полостей с распадающейся жидкой кровью обеспечивали се­рией дренажных и инструментальных приемов воз­действия под непрерывным визуальным контролем при использовании дренажной системы, соосно соединенной с эндофиброскопом (см. рис. 4—1) с возможностью осевого перемещения каждого из элементов данного составного устройства.

Приемы эндоскопического удаления субдураль­ных гематом:

1. Последовательное удаление рыхлых сгустков от центральных к краевым отделам гематомы пу­тем интенсивного направленного промывания ее полости за счет изменения расстановки торцев инстилляционной (тонкой) и аспирационной труб­ки (большего диаметра) дренажной системы.

КТ и эндоскопическая картина до я после эндохирургии крупной подострой субдуральной гематомы. На эндофотографии перед удалением базальных сгустков (в) последние определяются выше и ниже малого крыла кли­новидной кости.
Рис. 4—11. КТ и эндоскопическая картина до я после эндохирургии крупной подострой субдуральной гематомы. На эндофотографии перед удалением базальных сгустков (в) последние определяются выше и ниже малого крыла кли­новидной кости.


Хроническая многокамерная субдуральная гемато­ма. КТ до и после операции — эндоскопической перфорации и рассечения внутригематомных межмембранных пластин, раз­деляющих замкнутые полости.
Рис. 4—12. Хроническая многокамерная субдуральная гемато­ма. КТ до и после операции — эндоскопической перфорации и рассечения внутригематомных межмембранных пластин, раз­деляющих замкнутые полости.

2. Удаление крупных сгустков с заведением инстилляционной трубки или эндоскопа с каналом в краевые отделы гематомы с вымыванием сгустков от периферии к центру, где располагают аспирационную трубку.

3. Отсоединения пристеночных сгустков с по­ мощью эндоскопического диссектора, проводимого через зазор между трубками дренажной системы.

4. Тракнионное удаление ограниченных фикси­рованных сгустков с помощью эндоскопических щипцов или путем подведения торца аспирационной трубки.

5. Разделение и размельчение крупных уплотнен­ных сгустков путем проведения в их толще эндос­копа с выведенным через его инструментальный
канал рабочего элемента диссектора с периодичес­кими угловыми его перемещениями. При наличии на пути перебрасывающегося пиально-дурального
сосуда он становится виден в связи со сближением поверхностей коры и твердой оболочки. Кроме того, место фиксации сосуда к твердой мозговой оболочке маркируется ореолом розово-красного про­крашивания.

КТ и эндоскопическая оценка вариантов пиально-дуральных (перебрасывающихся) сосудов
Рис. 4—13. КТ и эндоскопическая оценка вариантов пиально-дуральных (перебрасывающихся) сосудов:
а, б — эндотомографическая оценка подвеш и Бающей артерии в случае хронической субдуральной гематомы; в — множествен­ные мелкие пиальные вены; г — схема, показывающая топографию пиальных вен в субдуральном пространстве; д — уширенные парасагиттальные вены.


6. Удаление осумкованной крови из дополнитель­ных полостей многокамерных гематом хроническо­го течения путем рассечения участка затемнения внутренней мембраны гематомы с помощью эн­доскопического диссектора, щипцов с переводом многокамерной полости в однокамерную, что по­вышает эффективность последующего дрениро­вания этой полости.

Часть отмеченных приемов используется и при удалении эпидуралъных гематом, однако меньшая степень связи элементов субдуральных гематом между собой и с оболочками мозга в наибольшей степени облегчает выполнение и обеспечивает эф­фективность этих приемов именно при субдураль­ных гематомах.

Краевые отделы острых и подострых субдураль­ных гематом определяли при проведении эндоско­па в заданных направлениях под твердой оболочкой до регистрации просветления поля зрения с про­мером протяженности введения эндоскопической трубки. Это уточняет распространенность гемато­мы и является критерием интраоперационной оцен­ки радикальности удаления очага.

Особо следует отметить значимость эндоскопиче­ского удаления хронических субдуральных гематом, которые в настоящее время удаляют преимущественно через фрезевое отверстие вслепую, что обусловлено разжиженным характером содержимого. Однако, по современной статистике, после трсфинационного удаления данного вида гематом процент повторных вмешательств достигает 20—24, что следует связы­вать с отсутствием интраоперащюнного контроля полноты и надежности их удаления, особенно в слу­чаях отграниченных множественных кровоизлияний.

Обращает на себя внимание частая регистрация во время операции многокамерной конструкции хронических гематом, о встречаемости которой в литературе обобщающих сведений до настоящего времени практически нет. В то же время известно, что распадающаяся кровь является фактором раз­вития мембран гематомы и повторных отсрочен­ных кровотечений в ее полость.

По эвакуации содержимого из основной полости при контрольном осмотре се стенок на поверхности внутренней мембраны гематомы регистрируют учас­ток затемнения вне проекции трефинационного отверстия. С помощью эндоскопического диссекто­ра и микрощипцов производят перфорацию мемб­раны и по выделении темной измененной крови — тракционное расширение (разрыв) участка мемб­раны (см. рис. 4—4 г).

Для предотвращения развития напряженной пневмоцефалии, отмечаемой после эндоскопичес­кого удаления хронических субдуральных гематом , необходимо неукоснительное соблюде­ние принципа непрерывной аспирации — инстал­ляции жидкости с поддержанием заданного внутриполостного давления как во время, так и после удаления гематомы с тщательной герметизацией разрезов твердой оболочки аутотканями (фиброзно-жировые, миофасциальные полоски) и отвер­стия в черепе аутодиском.

После эндоскопического удаления двуполостных субдуральных гематом КТ-контроль показывает устранение очагов компрессии мозга, при этом сохраненные во время операции мембраны гема­том не регистрируются.

Это делает дискуссионным вопрос о целесооб­разности использования методики би-, трипортального удаления хронических субдуральных гематом несколькими жесткими эндоскопами через 2—3 фрезевых отверстия для разрушения краевых участков гематомы в местах слияния внутренней и наружной ее мембран.

Эндоскопический подход хирургически значим в случаях редко встречающихся обширных субду­ральных гематом межполушарной щели, особен­но при распространении кровоизлияния от перед­него до заднего полюса головы с формированием гемотампонады (рис. 4—14). При этом характер­ным знаком является феномен «пряжки» (рис. 4— 146).

Как известно, доступность различных сегмен­тов межполушарной щели неодинакова: подход к средней трети существенно затруднен в связи с наличием множества околосинусных лакун, пахионовых грануляций. Поэтому оптимальные траек­тории, обеспечивающие полную обзорность и манипулятивность в пределах всей межполушарной щели, организуются через отверстие в парасагитталъной области на границе передней и средней трети верхнего стреловидного синуса (лобная кость кпереди от коронарного шва — рис. 4—14ж). Таким образом достигается радикальное удаление острых субдуральных гематом (рис. 4—14а, б, ,д, е) с со­хранением перебрасывающихся парасагиттальных вен (рис. 4—14г). Наличие подобных крупных вен прослеживается на КТ как «дефект заполнения» межполушарной гематомы (рис. 4—146).

Абсолютным показанием к операции в рассмат­риваемом случае явилась регистрвция серии уча­щающихся судорожных эпилептических припадков с развитием контрлатеральной пирамидной недо­статочности. Полное исчезновение этих симптомов в ближайшем послеоперационном периоде пока­зывает причинную роль гематомы.

Основным топографическим ориентиром при выполнении эндоскопических манипуляций явля­ется поверхность большого серповидного отростка.

Снижение травматичности вмешательства при эндоскопическом удалении субдуральных гематом различной консистенции позволяет устранять компрессию мозга у пострадавших в крайне тяжелом состоянии, при выраженных соматических, невро­логических отягощениях, не оказывая существенно­го отрицательного влияния на их общее состояние в процессе операции и в ближайшем послеопераци­онном периоде (вторичная ЧМТ на фоне серии эпилептических припадков, множественные сома­тические отягощения, сопутствующий стеноз и петлеобразование внутренней сонной артерии, со­четание отмеченных факторов — рис. 4—15).

КТ и эндоскопическая оценка обширной изолированной острой субдуральной межполушарной щели
cher15.jpg
cher16.jpg
Рис. 4—14. КТ и эндоскопическая оценка обширной изолированной острой субдуральной межполушарной щели, а, б — КТ картина гемотампонады межполушарной шели; б — феномен «пряжки», зубец затемнения по краеобразующему контуру гематомы соответствует расположению крупной парасагиттальной вены; в — эн­доскопическая картина области межполушарной щели в процессе удаления гема­томы. F — поверхность большого серповидного отростка; г — эндоскопический об­зор той же зоны по удалении кровоизлияния (F — то же, что на рис. в). В центре — парасагитальная вена (та же, что на рис. б). Видеомониторинг с помощью жесткого эндоскопа «Storz» с широкоформатным объективом; д, е — КТ контроль через 2 сут после эндоскопического удаления гематомы; ж — схема направлений эндо­скопического обзора и действий.

Каротидная ангиограмма в случае обширной субдуральной гематомы в сочетании с выраженным стенозом и из­витостью внутренней сонной артерии на шее с той же стороны
Рис. 4—15. Каротидная ангиограмма в случае обширной субдуральной гематомы в сочетании с выраженным стенозом и из­витостью внутренней сонной артерии на шее с той же стороны.

Малотравматичность действий и их эффектив­ность подтверждаются быстрым улучшением состо­яния больных с отсутствием повреждающего влия­ния на ишемизированное и сдавленное гематомой полушарие большого мозга при радикальном уда­лении крупной гематомы через небольшое трефинационное отверстие.

Таким образом, на основании представленных данных, внутричерепную эндоскопию следует при­знать эффективным и значимым лечебным приемом при разнообразных формах субдуральных гематом, вне зависимости от их консистенции и структур­ных особенностей.

По удалении обширных субдуральных гематом необходимо активное дренирование их полостей, при этом важно обеспечить форсированность про­мывания без повышения внутриполостного давле­ния и герметизацию черепа. Для выполнения этих альтернативных требований целесообразно исполь­зовать описанный выше способ доступа в субдуральное пространство с отсроченной герметизацией че­репа без повторного хирургического вмешательства.

При субдуральных гигромах, изливающихся по вскрытии твердой оболочки, значимость внутри­черепной эндоскопии состоит в уточненной интраоперационной оценке через трефинационный

доступ характера травматического сдавления моз­га, в частности, при ангиографической картине размозжения полюсов лобных, височной долей с отеком у больных в тяжелом состоянии. В этих слу­чаях удаляли дополнительные скопления жидко­сти, отграниченные гребнями поджатых извилин, одновременно исключая наличие очагов размозже­ния. Все это позволяло не проводить наружную костную декомпрессию.

В случаях травматической арахноидальной кисты боковой щели мозга, эндоскопическим методом иссекают медиальную стенку кисты с созданием соустья с параселлярными цистернами для предот­вращения рецидива кистообразования.

Внутримозговые гематомы

Смежные с субдуральным пространством гематомы, вызывающие выраженную дислокацию мозга, уда­валось радикально удалять эндоскопическим спосо­бом через трефинационное отверстие (рис. 4— 16). По обнаружении зоны прорыва коры к ней подводили торец эндоскопа с инструментальным каналом и извлекали сгустки путем их активного вымывания и тракционного удаления «рождающихся» крупных фрагментов широкозахватными щипцами. Подоб­ные приемы исключают необходимость дополни­тельной перфорации коры для доступа в полость гематомы, в частности, при базальной локализа­ции зоны кортикального прорыва крови. При не­достаточно точной оценке субстрата поражения до операции контрольная эндоскопия полюсных отделов мозга по удалении субдуральной гематомы позволяет исключить или обнаружить и удалить смежные гематомы лобной доли.

КТ до (а) и после (б) эндоскопического удаления травматической внутримозговой гематомы, смежной с субдуральной. Повреждено доминантное по речи полушарие, уда­ление крови через место прорыва крови в субдуральное про­странство, выздоровление без неврологического дефицита.
Рис. 4—16. КТ до (а) и после (б) эндоскопического удаления травматической внутримозговой гематомы, смежной с субдуральной. Повреждено доминантное по речи полушарие, уда­ление крови через место прорыва крови в субдуральное про­странство, выздоровление без неврологического дефицита.

При изолированных внутримозговых гематомах отчетливо можно определить граничные с мозговым веществом участки («белые стенки») в условиях не­прерывной инсталляции—аспирации жидкости в формирующейся полости гематомы с предотвраще­нием контакта объектива со сгустками крови.

Другая травматическая патология головного мозга

Очаги размозжения мозга непостоянно доступны эндоскопическому удалению вследствие налипания мозгового детрита на объектив, трудности оценки и коррекции траектории движения эндоскопа.

Внугрижелудочковые кровоизлияния. При эндоско­пическом осмотре выявлены признаки, считающие­ся, характерными для данного вида кровоиз­лияний: скопления крови вокруг межжелудочкового отверстия (см. рис. 4—5а), узкие полости желудочков. Отмечена также концентрация крови вокруг входа в водопровод мозга (рис. см. 4—56), Для уда­ления пристеночных кровоизлияний необходимо направленное отмывание стенок желудочка.

Цистернальные кровоизлияния (см. рис. 4—4а). При подходе через засосцевидный доступ эндоскопи­ческими щипцами и диссектором перфорируют и рассекают стенки боковой цистерны моста, охва­тывающей, межножковой цистерны с последую­щим отмыванием жидкой крови и мягких сгустков через инструментальный канал фиброскопа.

Множественные гематомы. Щадящий характер вме­шательства позволяет успешно удалить многоочаго­вые и в особенности двусторонние гематомы с мень­шим риском стволовой редислокации (рис. 4—17).

Парабазальные переломы черепа. Эндоскопичес­кий подход помимо хирургиии травматических внутричерепных кровоизлияний успешно исполь­зуется  при парабазальных переломах черепа с целью устранения напряженной пневмоцефалии и двусторонней оценки фронтобазальных отделов через односторонее отверстие.
 
КТ до (а) и после (б)   удаления множественных двусторонних (эпидуральной и внутримозговой) гематом
Рис. 4—17. КТ до (а) и после (б)   удаления множественных двусторонних (эпидуральной и внутримозговой) гематом.

Результаты эндонейро-хирургических вмешательств

Рецидивы после эндоскопического удаления внут­ричерепных гематом не превышают 2—3%, при этом эндоскопический метод практически исклю­чает возможность формирования послеопрсацион-ных эпидуральных гематом. Рецидивные гематомы удаляли также эндоскопически. На секции в еди­ничных случаях в зоне операции обнаруживали повторные скопления крови, не превышающие 15— 20% объема первоначально удаленной гематомы.

Летальность. Сопоставительный анализ резуль­татов (п—180, рис. 4—18) показывает, что уровень послеоперационной летальности (18%) определя­ется, главным образом, тяжестью состояния по­страдавших, в меньшей степени зависит от вида гематом и не зависит от их конфигурации. Факт множественности гематом повышает показатель летальности.

Осложнений, таких как повреждение мозговой ткани или сосудов, а также нагноений операцион­ной раны после эндоскопических вмешательств, не наблюдалось.

Сопоставительный анализ послеоперационной летальности при эндоскопических вмешательствах в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, вида и структуры кровоизлияния (п=180)
cher21.jpg
cher22.jpg
Рис. 4—18. Сопоставительный анализ послеоперационной летальности при эндоскопических вмешательствах в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, вида и структуры кровоизлияния (п=180).

ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ЭНДОСКОПИИ

К настоящему времени опыт более 300 эндоскопи­ческих вмешательств при наиболее часто встреча­ющихся эпидуральных и субдуральных гематомах,

(составляющих, по современным данным, до тре­ти всех случаев тяжелой ЧМТ), позволяет сделать определенное суждение о высокой эффективности эндоскопического удаления этих гематом. Радикаль­ность устранения данного вида компрессии дости­гается при исключении широкой трепанации, со­размерной площади контакта гематомы с костями черепа, твердой оболочки мозга. Существенное снижение травматичности вмешательства доказывается уменьшением площади отверстия в черепе на поря­док и более, по сравнению с традиционным досту­пом, а также неповреждающим характером много­направленного проведения эндоскопической трубки. Консистенция гематомы не является фактором, определяющим эффективность вмешательства, хотя наиболее просто и быстро удалимы гематомы в виде рыхлых сгустков. Обычно это гематомы подострого и хронического течения. Такое течение достаточно часто (более трети всех случаев) принимают не только субдуральные, но и эпидуралъные ге­матомы. Все это позволяет считать показанным и практически значимым трефинационное эндоско­пическое удаление оболочечных гематом подострого и хронического течения. Трефинационное удале­ние вслепую хронических субдуральных гематом жидкой консистенции хотя и считается в настоя­щее время методом выбора по отношению к ши­рокой трепанации, но при этом нередки повторные операции — до 24%. К тому же остается неясным, что это: истинный рецидив или неудаленная часть гемато­мы, провоцирующая, как известно, новые крово­излияния из расширенных сосудов мембраны гема­томы. Все это связано с тем, что удаление обширных кровяных скоплений проводят без визуального конт­роля и не одномоментно.

Значимость эндоскопического метода при хро­нических субдуральных гематомах состоит: 1) в ради­кальном удалении краевых и пристеночных сгуст­ков (внутриполостные действия); 2) в обнаружении и удалении дополнительных осумкованных скопле­ний жидкой крови с переводом многокамерной полости гематомы в однокамерную, что повышает эффективность последующего ее дренирования (межмембранные действия); 3) в разъединении формирующихся сращений утолщенной внутренней мембраны гематомы с корой на всей поверхности их контакта торцем эндоскопа (подмембранньте дей­ствия). Последний прием можно рассматривать как фактор профилактики ирритативного влияния ос­тающихся гематомных мембран на мозг.

Значимость этих преимуществ показывает тот факт, что, несмотря на более сложную и дорогую технологию, по сравнению с методикой закрыто­го дренирования, при хронических субдуральных гематомах все шире применяется эндоскопический метод их удаления, причем как за рубежом, так и странах СНГ.

Является ли радикальным безмембранное уда­ление хронических субдуральных гематом? Уже давно было показано, что после удаления крови

мембраны гематомы постепенно рассасываются, так как они являются следствием раздражающего вли­яния продуктов распада крови на оболочки мозга. Данные КТ-контроля и ЭЭГ у больных, кото­рым проводили удаление хронических и подострых субдуральных гематом с сохранением соединитель­нотканных наслоений на твердой оболочке, внут­реннего листка мембраны не показали признаков развития кистозно-спаечного процесса или появле­ния эпилептической активности. При катамнестическом исследовании этих больных в сроки до 8 лет эпилептических припадков не отмечено.

Эндоскопическое удаление острых оболочечных гематом через трефинационное отверстие обеспе­чивается возможностью точной визуальной оцен­ки и коагуляции кровоточащих пиальных и дуральных сосудов, расположенных за пределами прямой видимости через это отверстие. При уплотненных распространенных фиксированных эпидуральных сгустках сопряжение действий под прямым визу­альным и эндоскопическим контролем с обеспе­чением внепроекционного гемостаза позволяет уменьшить размеры отверстия в черепе.

Таким образом, несомненные позитивные осо­бенности трефинационного эндоскопического удале­ния травматических внутричерепных кровоизлияний состоят: 1) в существенном снижении травматичности вмешательства на всех этапах его выполнения без ущерба его радикальности; 2) в возможности удаления распространенных сгустков и осумкованных скоплений крови через фрезевое отверстие; 3) в обес­печении гемостаза за пределами видимости через опе­рационную рану. Осложнений повреждающего или воспалительного характера не отмечено ни в од­ном случае.

Снижение травматичности вмешательства при эндоскопическом методе обеспечивается на всех этапах его выполнения и обусловлено:

1) десятикратным и более уменьшением площади обнажаемой твердой мозговой оболочки; 2) ограни­чением кожного разреза и кровопотери; 3) предотв­ращением оттеснения полушария мозга в процессе удаления гематомы, 4) ускоренным закрытием опе­рационной раны.

Низкая встречаемость (2,5%) рецидивных гема­том в значительной степени обусловлена исполь­зованием методики отсроченной неоперативной краниопластики, обеспечивающей введение широ­коканального дренажа, интенсивное и краткосроч­ное дренирование, эндоскопический и ультразву­ковой контроль его эффективности. Окончательная установка костного диска предусматривает анато­мическую завершенность операции — герметизацию черепа. Подобная техника также исключает миграцию костного диска в полость черепа и фор­мирование послеоперационных эпидуральных гема­том, закономерно регистрируемых и в настоящее время при удалении подострых и хронических субдуральных гематом костнопластическим методом.

В отношении внутримозговых гематом и очагов размозжений возможности эндоскопического ме­тода видимо более ограниченны, что связано с зат­руднениями визуального контроля при налипании на объектив мозгового детрита и ретракции мозго­вой полости. Однако тенденция консервативного ве­дения больных с травматическими внутримозговыми гематомами с использованием хирургического лечения лишь в случаях выраженного, нарастающе­го объемного воздействия поражений может привес­ти к тому, что удалению будут подлежать в основном очаги подострого течения, непрочно связанные с окружающей мозговой тканью. Это создает благопри­ятные предпосылки для малотравматичной эндоско­пической хирургии подобных очагов поражения.

Возможности эндоскопического удаления острых внутричерепных гематом в принципе ограничива­ются при наличии крупного источника кровотече­ния и при сочетании распространенной гематомы плотной консистенции с большими очагами размозжения мозга. В таких случаях необходим первично широкий доступ и наружная костная декомпрессия. Хотя разработанная и внедренная нами технология отсроченной герметизации черепа аутокостным дис­ком с надчерепной первоначальной его установ­кой предусматривает подход к решению проблемы размеров трепанационного отверстия при ЧМТ. Действительно, отсроченная пластика без повторного вмешательства исключает необходимость использо­вания ограниченных ненадежных доступов (узкока­нальные перфорации, игольчатое дренирование ге­матом и пр.). В то же время отверстие диаметром 25—30 мм при использовании приемов эндокранио-фиброскопии позволяет в большинстве случаев осу­ществить многоракурсный осмотр, необходимые дей­ствия и гемостаз за пределами прямой видимости через рану. Тогда показания к проведению широкой трепанации будут ограничены случаями, когда угро­за развития или наличие внутричерепной гипертензии требуют выполнения наружной костной деком­прессии. Однако, по современным сводным данным, расширенные трепанации при острой травме суще­ственно не улучшили результатов лечения. Эн­доскопический контроль через дренажную систему позволяет объективизировать сроки послеопераци­онного дренирования и предопределяет снижение риска воспалительных осложнений в ране.

Показания к эндоскопическому удалению травма­тических внутричерепных кровоизлияний.

В настоящее время показания к эндохирургии травматических внутричерепных гематом можно оп­ределить как показания к хирургическому лечению вообще с исключением противопоказаний:

— обширные очаги размозжения мозга;
— крупные источники кровотечения;
— пролабирование мозга;
— обызвествление гематомы.

Отек мозга не является противопоказанием к эндоскопическому вмешательству, если нет явного пролабирования во фрезевое отверстие. При необ­ходимости трефинационное отверстие расширяют, включая его в формируемое костное окно. Однако КТ-МРТ исследования позволяют определить на­личие, характер очагов размозжения, выраженность отека мозга и таким образом еще до операции пред­сказать необходимость наружной декомпрессии и верно спланировать хирургический доступ.

ПРИНЦИПЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ОСТРОЙ ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Эндоскопический способ, позволяющий непосред­ственно оценить микротопографию различных ви­дов острого вклинения мозга, может явиться и до­ступом для осуществления хирургических приемов, направленных на устранение дислокации. С этих позиций разработаны приемы эндоскопической хирургии острого, преимущественно височно-тен-ториального вклинения снизу через засоецсвидный доступ (рис. 4—19), в связи с нисходящим характе­ром вклинения гиппокампа.

Наиболее действенным хирургическим приемом при лечении височно-тенториальной дислокации является активное восстановление исходной топо­графии вклинившегося крючка гиппокампа. С этой целью разработано оригинальное устройство — раздувной боковой микробаллон на гибкой трубке, про­водимый через инструментальный канал эндоско­па, (см. рис. 4—39в). При проведении баллона к вклинившемуся участку гиппокампа при избиратель­ной, кратковременной, дозированной, визуально контролируемой гидрокомпрессиии происходит вправление этого участка в супратенториальное про­странство. Это своеобразная репелляция (выталки­вание) гиппокампа. Инструментальные действия в условиях внутричерепной гипертензии в достаточ­но узких боковой цистерне моста и охватывающей цистерне свободно выполнимы, так как с помощью КТ-диагностики установлен факт расширения этих цистерн на стороне височно-тенториального вкли­нения.

Эндоскопическая коррекция острого височно-тснториального вклинения
Рис. 4—19. Эндоскопическая коррекция острого височно-тснториального вклинения:
а — нисходящее грыжевидное выпячивание крючка гиппокампа (Н) справа под край намета мозжечка (Т) в переднее инцизу-ральное пространство (кпереди от среднего мозга); IV — блоковой нерв; б — схема подведения эндоскопической трубки к тенториальной вырезке; в — выдвижение и расширение раздувного микробаллона (R) с гидравлическим вправлением вклинив­шейся части гиппокампа.

Для устранения дислокационной гидроцефалии перспективно создание временного внутреннего шунта между дном III желудочка и межножковой цистерной — премаммиллярной вентрикулоцистерностомии путем малотравматичной эндоскопической перфорации задней стенки серого бугра в заданном месте — .кпереди от сосцевидных тел (рис. 4—20). Це­лесообразность этой меры внутренней декомпрес­сии определяется преходящим характером окклю­зии водопровода мозга, обусловленной сдавлением и перегибом его канала, а это патологическое состояние может поддерживаться за счет расшире­ния III желудочка.

Представленные предварительные материалы показывают перспективность разработки приемов эндоскопической хирургии острых внутричерепных дислокаций.

Таким образом, рассмотренные приемы внут­ричерепной эндоскопии позволяют существенно повысить доступность очагов травматической ком­прессии головного мозга через трефинационное отверстие (большой обзор и внепроекционный подход через малый доступ), что дает основание говорить об эндоскопической доступности этих очагов. Физиологическая дозволенность внутриче­репной эндоскопии при наличии сдавления мозга определяется малым объемом, занимаемым введен­ной частью дренажно-эндоскопического устройства (менее 10 мл), огибанием эндоскопом поверхнос­тей мозга. Оригинальные технические приемы и средства для осуществления устранения компрес­сии мозга и последствий его дислокации расширяют диапазон эндоскопической устранимости травмати­ческих поражений мозга. Снижение травматичности эндоскопического вмешательства происходит на всех его этапах за счет десятикратного и более уменьше­ния площади обнажаемой твердой оболочки, огра­ничения кожного разреза и кровопотсри при этом, предотвращения оттеснения полушария мозга в про­цессе удаления гематомы, ускоренного закрытия опе­рационной раны.

Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка для коррекции дислокационной гидроцефалииcher25.jpgcher26.jpg
Рис. 4—20. Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка для коррекции дислокационной гидроцефалии, а — обзор рельефа дна III желудочка через межжелудочковое отверстие (FM): cm — сосцевидные тела; стрелкой отмечено истончение задней стенки серого бугра (премаммиллярный треугольник); б — топография нанесения отверстия на дне желудоч­ка для формирования соустья с межножковой цистерной; в — дно III желудочка после перфорации задней стенки серого бугра. СА — передняя спайка мозга; 1 — хиазмальный карман; 2 —  карман.

Все рассмотренные приемы оперативной эндос­копии, являясь новым подходом к решению про­блемы хирургического лечения ЧМТ, в то же время опираются на известные представления и концеп­ции, в чем видится преемственность исследования, Методические возможности эндокраниоскопии могут быть использованы для дальнейшего изуче­ния фазности течения ЧМТ, вопросов тактики при повреждениях мозга у больных с соматическими отягощениями.

Таким образом, использование эндокраниоскопии позволяет по-новому трактовать ключевые требования, сформулированные еще академиком Н.Н. Бурденко, к выполнению нейрохирургических вмешательств, оп­тимизирует приемы оперативной хирургии трав­матического сдавления и дислокации головного мозга и может рассматриваться как принцип хи­рургической стратегии в современной нейротравматологии.

В.Б. Карахан
Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология