Эндомикронейрохирургическая технология удаления хронических субдуральных гематом. Результаты вмешательства, осложнения

16 Апреля в 17:58 590 0


РЕЗУЛЬТАТЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Анализ результатов первых 18 случаев монопор­тального ригидно-эндоскопического удаления ХСГ у больных в возрасте от 46 до 80 лет показал, что в течение 7 сут. после операции происходило ни­велирование значимой церебральной дислокации и деформации, уменьшение гиподенсной зоны до объема менее 25 % от первоначального (по данным КТ). Летальных исходов не наблюдалось. Клиничес­ки регистрировался быстрый регресс имевшейся оча­говой симптоматики, улучшение состояния до кли­нической субкомпенсации кроме наблюдений с вы­раженными соматическими отягощениями. Склады­вается четкое впечатление, что результаты щадящих хирургических методик удаления ХСГ зависят не столько от минимизации объема вмешательства, сколько от адекватности и продуманности минималь­но агрессивного анестезиологического обеспечения при использовании приемов общего обезболивания.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Одним из наиболее часто упоминаемых осложне­ний хирургического лечения ХСГ является на­пряженная пневмоцефалия, что связывается с резким нарушением патологически сложившихся объемных отношений в полости че­репа после эвакуации ХСГ. Однако, по репрезен­тативным данным А.А.Потапова и соавт., час­тота развития этого осложнения составила лишь 0,6 %. По нашим данным, напряженная пневмо­цефалия не была зарегистрирована ни в одном случае. Можно с уверенностью утверждать о су­ществовании прямой взаимосвязи развития пневмопефалии и техникой выполнения завершаю­щего этапа вмешательства: минимизация протя­женности разреза твердой мозговой оболочки предусматривает уменьшение вероятности участ­ков негерметичности швов, выведение дренажа через удлиненный луч ламбдавидного разреза оболочки и тщательное укутывание перидренажных микрошелей пластинками гемостатической губки, сержицеля, а также поддержание постоян­но заполненной жидкостью системы: полость ге­матомы — дренажная трубка — приемный резер­вуар обеспечивает предотвращение разгерметиза­ции полости удаленной ХСГ. Профилактикой раз­вития пневмоцефалии является также проведение регидратационной терапии. Воспалительные ос­ложнения в ране не наблюдались. Залогом их пре­дотвращения можно считать автоклавируемость современных эндоскопов, обеспечение форсиро­ванного дренирования полости ХСГ (до суток). Летальность при минимально инвазивном удале­нии ХСГ зависит исключительно от исходного общего состояния больного и наличия грубых соматических нарушений (дыхательных, сердечно­сосудистых, трофических).

ПОКАЗАНИЯ К МОНО­ПОРТАЛЬНОМУ РИГИДНО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ УДАЛЕНИЮ ХСГ

ХСГ принимает округлые контуры с нивелирова­нием краевых «рогов» по мере укрепления и мор­фологической оформленности образующих мемб­ран с формированием многосантиметрового зазо­ра между ними, что характерно именно при ХСГ как последствии ЧМТ по завершении влияния ос­трой травмы. В этих условиях ригидно-эндоскопи­ческое вмешательство выполнимо стабильно эф­фективно. При ХСГ только как хрономорфологическом понятии, констатирующем лишь факт об­разования патологических мембран, неокрепшие недосформированные париетальный и висцераль­ный ее листки еще не обеспечивают каркасности и гематома более равномерно заполняет субдуральное пространство с менее глубоким залеганием медиального контура. Здесь оптимально использо­вание гибких эндоскопов или же полипортальной достаточно трудоемкой технологии.

Поскольку предоперационные предсказания в отношении микроструктурной организации конст­рукции ХСГ не закономерны, систематическое использование эндоскопического контроля полос­ти удаленной ХСГ представляется целесообразным. Так как наиболее достоверно на КТ и МРТ опре­деляются межкапсулярные пиальные сосуды, а так­же феномен постуральной седиментации крови в пределах гематомы, при их обнаружении рациональ­но планирование эндоскопического вмешательства. Показания к проведению эндоскопических внутриполостных действий можно свести к следующим ситуациям: 1) крупные пристеночные сгустки тол­щиной более 5—7 мм, при деформации рельефа плоскости латеральной стенки ХСГ; 2) мембранно-трабекулярые трансформации полости ХСГ с деформацией рельефа плоскости ее медиальной стенки (внутренней мембраны) и выявлении до­полнительных осумкованных полостей; 3) сочетаниие отмеченных условий; 4) выраженная нерав­номерная церебральная деформация, по данным нейровизуальных методов, свидетельствующая о значительных ограничениях подвижности вовлечен­ного полушария мозга. Таким образом, показания к эндоскопическому вмешательству отражают его цели — устранение агрессивной среды и улучшение биофизических условий существования мозга. При наличии протяженных узких полостей целесо­образно подключение гибкого эндоскопа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные данные показывают, что полимо­дальная оценка ХСГ с прямой визуализацией внутриполостной ситуации позволяет оптимизировать подходы к лечению одного из самых простых, но, как видно, весьма сложных церебральных комп­рессионных субстратов. Необходимо дальнейшее накопление морфологических фактов для форми­рования клинического стандарта действий. В насто­ящее время можно считать, что в случаях, где мор­фологически опеределяются межмембранные сра­щения (там обычно есть и крупные пристеночные сгустки) и имеется грубая деформация церебраль­ной конструкции с клиническими признаками не­врологического дефицита целесообразно прибегать к эндоскопическим вмешательствам. При этом сле­дует оценивать темп клинического восстановления и степень «хирургичности» вмешательства в усло­виях неуклонно совершенствующегося анестезио­логического обеспечения.

Не нужно противопоставлять различные техно­логические приемы, важно придерживаться гиб­кой тактики, в зависимости от клинической и хи­рургической ситуации, неуклонно следуя принци­пу минимально инвазивной нейрохирургии.

В.Б.Карахан

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35318 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33460 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22853 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология