Эндомикронейрохирургическая технология удаления хронических субдуральных гематом. Предпосылки

16 Апреля в 17:33 453 0


Предпосылки использования эндомикрохирургического метода

К настоящему времени во всех прогрессивных ней­рохирургических клиниках мира окончательно за­вершен переход от травматичных костнопласти­ческих и, тем более, резекционных трепанаций для удаления хронических субдуральных гематом (ХСГ) к щадящим дренажно-трефинационным методикам. Доказано, что радикальность вмеша­тельства обеспечивается устранением агрессивной среды — распадающейся крови, поддерживающей патологические сдвиги системы местного гемос­таза. Именно это является угрозой повторных от­сроченных кровоизлияний и фактором развития капсулярных формаций. Неоспоримым фактом также является нецелесообразность и даже опас­ность удаления ограничивающих мембран, кото­рые подвергаются резорбции без какого-либо ирритативного влияния на мозг. В связи с этим закономерно развивалась тенденция использования минимально инвазивных операций от трефинаций, формируемых корончатой фре­зой и микротрефинаций до отверстий, наноси­мых сверлом малого диаметра. Последний метод можно рассматривать как «экстремально» малоинвазивный, обеспечивающий безмембранное удаление жидкостного слагаемого ХСГ с органи­зацией последующего закрытого дренирования по­лости гематомы. Данный принцип в подавляющем большинстве случаев определяет высокую хирур­гическую эффективность лечения больных, мно­гие из которых имеют выраженные соматические отягощения.

Однако сама сущность патогенеза и патоморфологии ХСГ предусматривает не только образо­вание морфологически оформленных полость ог­раничивающих структур, но также адгезии и пере­мычек между формирующимися мембранами. Не случайно, при скрупулезном гистологическом анализе строения стенки наружной мембраны ге­матомы наиболее часто (более, чем в 50 % случа­ев) выявлен вариант, при котором мембрана сра­щена со свертком крови и не имеет четких гисто­логических границ с гематомой, и в которую вне­дряются колонки и тяжи фибробластов. Отсю­да ясно, что пристеночные сгустки, как и меж­мембранные адгезии, также являются закономер­ным морфологическим слагаемым ХСГ. Их объем и оформленность определяются, главным обра­зом, интенсивностью и «слаженностью» внутриполостного фибринолитического процесса. Та­ким образом, имеются морфологические предпо­сылки для рассмотрения вопроса целесообразнос­ти микрохирургических действий на структурных компонентах ХСГ.

Клинические предпосылки заключаются в том, что хорошие итоговые статистические ре­зультаты не всегда раскрывают длительность рег­ресса деформаций мозга и неврологического де­фицита. При подробнейшем рассмотрении темпа восстановления клинической компенсации и осо­бенностей КТ — динамики у больных после зак­рытого наружного дренирования было констати­ровано уменьшение объема гематомы в преде­лах половины от первоначального объема в сроки до 2 недель более, чем у 80 % пострадавших и только в пределах 2—4 недель тенденция к умень­шению объема ХСГ и нивелирования церебраль­ной дислокации заметно нарастала. Отсроченное восстановление клинической компенсации в пределах 1—2 недель отмечено более, чем у трети оперированных.

Хирургические предпосылки состоят в благо­приятных для выполнения микрохирургических манипуляций особенностях объекта вмешательства (глубокие освобожденные от жидкости полости, малососудистые внутренние отграничиваюшие мембраны и внутриполостные перемычки) при со­вершенствовании энд о микрохирургических техно­логий (высокое оптическое разрешение жестких эндоскопов, повышенная освещеннность крупной полости с помощью новейших осветителей, дос­таточные для обеспечения панорамности обзора и проведения направленных внепроекционных микрохирургических манипуляций за пределами проекции небольшого отверстия в черепе).

Использование эндоскопической технологии, сохраняя малоинвазивностъ вмешательства при ХСГ, позволяет повысить его «хирургичность», что также психологически важно для нейрохирурга, особенно начинающего.

Необходимо отметить, что предоперационная нейровизуальная диагностика структурной органи­зации ХСГ далеко не всегда позволяет предсказать ее многокамерность, наличие интракапсулярных трабекул и крупных внутри полостных сгустков. Так, при специальном сопоставительном анализе дан­ных КТ и результатов эндоскопических вмеша­тельств по поводу ХСГ многокамерные гемато­мы были заподозрены только в 4 случаях из 16 об­наруженных на операции (более 50 % изученных наблюдений). В четверти случаев в однокамерных гематомах при эндоскопической ревизии были вы­явлены массивные сгустки крови, фиксированные к капсуле.

Все перечисленные аспекты оправдывают рас­смотрение и обоснование использования альтер­нативной закрытому дренированию эндомикрохирургической технологии удаления ХСГ. Наш опыт более 200 эндоскопических вмешательств при дан­ном виде гематом при использовании гибких эндоскопов показал, что при кажущейся полнос­тью жидкостной консистенции ХСГ, прямой внутриполостной визуальный контроль позволяет об­наружить пристеночные сгустки почти во всех слу­чаях. Сгустки, подлежащие удалению (критерии для эндоскопического удаления сгустков крови рас­смотрены ниже), выявлены не менее, чем в чет­верти наблюдений. Еще чаще встречаются морфо­логически оформленные межмембранные трабекулы или окутанные неомембранными наслоениями перебрасывающиеся пиальнодуральньге вены, реже артерии, мембранные конструкции, осумковывающие часть распадающейся крови, а также сочета­ния отмеченных факторов(Точные статистические данные не приведены, так как в начальных наблюдениях эти образования строго не учитывались).

Все это при неоднозначности предопределения наличия указанных образований, по данным со­временных нейровизуальных исследований, укреп­ляет во мнении о необходимости систематическо­го использования эндоскопии при ХСГ.

В.Б.Карахан

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология