Диагностика последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени.

19 Апреля в 9:41 1381 0


Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ра­нений мирного времени складывается из данных клинических, рентгенологических, лабораторных и других методов исследования.

Клиническое обследование

Во время клинического обследования пострадав­ших в отдаленном периоде ОЧМР важное значе­ние имеют следующие факторы:

1. характер и локализация черепно-мозгового ра­нения;

2. объем, характер и сроки оказанной первичной помощи (ее своевременности и целенаправлен­ности);

3. характер и сроки развития посттравматических интракраниальных гнойно-воспалительных ос­ложнений (менингитов, менингоэнцефалитов, абсцессов мозга, гнойных свищей и остеомие­литов);

4. степень и характер расстройств ликвороциркуляции;

5. наличие хронической недостаточности мозгового кровообращения;

6. сроки развития посттравматической эпилепсии и системы проведения консервативного лече­ния в остром периоде травматической болезни
головного мозга;

7. социально-бытовые условия — возможности продолжения и завершения рано начатого це­ленаправленного восстановительного лечения
(двигательных расстройств, речевых нарушений и т.д.).

Необходимо определить тяжесть следующих не­врологических синдромов отдаленного периода ОЧМР:

1. Синдром двигательных расстройств;

2. Синдром речевых расстройств различного харак­тера;

3. Зрительные расстройства, преимущественно в форме гомонимной гемианопсии;

4. Синдром психопатологических расстройств, ха­рактеризующихся ослаблением и снижением па­мяти, эмоциональной неустойчивостью, быст­ротой истощаемостью при сохранности лично­стных качеств;

5. Эпилептический синдром с четким фокальным проявлением.

Рентгенологическая диагностика

Важное значение в уточнении типа и характера ра­нения имеют рентгенологические методы исследо­вания.

Краниография

Позволяет выявить характер костных повреждений, локализацию и наличие инородных тел (костных отломков и металлических осколков) (рис. 15-1, 15-2). Однако она не дает возможность визуализи­ровать мелкие костные фрагменты и рентгено-негативньте инородные тела. Применение специаль­ных укладок (с запрокидыванием или поворотом головы и др.) допустимо только в том случае, если это не приводит к ухудшению состояния раненого. При анализе краниограмм следует учитывать так­же снижение пневматизации придаточных пазух носа, наличие воздуха в полости черепа (пневмо-цефалия) и т.д.

Краниограммы раненого после проникающего слепого ОЧМР с входным отверстием в левой теменной области. Множе­ственные металлические инородные тела, расположенные интракраниально. Четко визуализируется раневой канал.

Рис. 15-1. Краниограммы раненого после проникающего слепого ОЧМР с входным отверстием в левой теменной области. Множе­ственные металлические инородные тела, расположенные интракраниально. Четко визуализируется раневой канал

Краниограмма раненого после рикошетирующего проникающего 04 М Р в лобной области. Визуализируется входное отвер­стие в виде дырчатого перелома округлой формы. Наличие множественных костных фрагментов интракраниальной локализации.

Рис. 15-2. Краниограмма раненого после рикошетирующего проникающего 04 М Р в лобной области. Визуализируется входное отвер­стие в виде дырчатого перелома округлой формы. Наличие множественных костных фрагментов интракраниальной локализации.

Компьютерная томография

Является высокоинформативньтм неинвазивным методом, поскольку дает возможность диагности­ровать характер повреждения черепа, головного мозга, наличие инородных тел, в том числе мел­ких костных отломков, локализацию внутричерепных гематом, состояние ликворных пространств, смещение срединных структур и пр. Металличес­кие инородные тела дают множественные лучис­тые артефакты, однако при изменении парамет­ров окна и просмотре томограмм в режиме кости можно четко определить их размеры и контуры (рис. 15-3).

КТ раненого через 2 дня после проникающего краниобазального ОЧМР. Множественные лучистые артефакты от метал­лического инородного тела.

Рис. 15-3. КТ раненого через 2 дня после проникающего краниобазального ОЧМР. Множественные лучистые артефакты от метал­лического инородного тела.

Динамическое КТ-исследование головного мозга после ОЧМР позволяет конкретизировать вид, тип ранения, выбрать оптимальные методы оператив­ного или консервативного лечения. При этом прак­тически у всех раненых выявляляются признаки ин-тракраниального поражения. После проникающих ОЧМР чаще различные формы КТ-изменений вы­ступают не изолированно, а в сложных сочетаниях. По доминирующему последствию выявляются сле­дующие их формы: атрофические процессы мозга с диффузным или локальным расширением желу­дочковой системы, внутримозговыми кистами и по-рэнцефалией на фоне посттравматических костных дефектов, оболочечно-мозговые рубцы, гидроце­фалия, пневмоцефалия, базальная ликворея, ино­родные тела и т.д.

При возникновении атрофических процессов мозга с диффузным или локальным расширением желудочковой системы и порэнцефалией или внут­римозговыми кистами (рис. 15-4) на КТ определяляются гиподенсивные участки, которые имеют разные размеры, часто локализуются на отдалении от прямого контакта с травмирующим агентом. Ра­невой канал визуализируется в виде узкой зоны гиподенсивного характера различной протяженно­сти (рис. 15-5).

При окклюзионной гидроцефалии на КТ выяв­ляется расширение боковых и III желудочков с пе­ри вентрикуллярным отеком, выбухание мозгового вещества в области костного дефекта или выстояние костного лоскута (после костно-пластическои трепанации) (рис. 15-6).

КТ раненого через 8 месяцев после проникающего слепого биполушарного ОЧМР в левой затылочной области. Множественные очаги пониженной плотности в правом полу­шарии головного мозга и левой затылочной области. Костные отломки в левой затылочной области.

Рис. 15-4. КТ раненого через 8 месяцев после проникающего слепого биполушарного ОЧМР в левой затылочной области. Множественные очаги пониженной плотности в правом полу­шарии головного мозга и левой затылочной области. Костные отломки в левой затылочной области.

Следует иметь ввиду, что КТ головного мозга не позволяет четко визуализировать рентгенонегативные инородные тела. При переломах основания черепа и лицевого скелета КТ в аксиальной плоскости следует дополнять фронтальными срезами. Однако их выполнение требует укладки раненого на живот с запрокинутой головой, что  допустимо при отсутствии каких либо противопоказаний.

КТ раненого через 2 года после сквозного ОЧМР в правой лобно-теменной области. Визуализируется узкий раневой канал в виде гилоденсивной зоны.

Рис. 15-5. КТ раненого через 2 года после сквозного ОЧМР в правой лобно-теменной области. Визуализируется узкий раневой канал в виде гилоденсивной зоны.

КТ больной через 1,5 года после проникающего трансвентрикулярного сквозного ОЧМР в правой лобно-височной области. Окклюзионная гидроцефалия (равномерное расширение III и боковых желудочков).

Рис. 15-6. КТ больной через 1,5 года после проникающего трансвентрикулярного сквозного ОЧМР в правой лобно-височной области. Окклюзионная гидроцефалия (равномерное расширение III и боковых желудочков).

КТ-цистернография

При краниобазальных ранениях для визуализации ликворных фистул может быть использована КТ-цистернография с эндолюмбальным введением водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (рис. 15-7). Ее выполнение невозможно при нали­чии противопоказаний к люмбальной пункции и введению контраста.

Трехмерная компьютерная томография

Целесообразно использовать при планировании операций по поводу удаления инородных тел краниобазальной локализации, а также реконструк­тивных операциях при сложных дефектах и де­формациях костей свода и основания черепа (рис. 15-8).

КТ-цистернография раненого с базальной ликвореей после проникающего сквозного ОЧМР лобно-базальной локализации справа. Визуализируется проникновение контрастного вещества в правую гайморовую пазуху через дефект основания ПЧЯ справа.

Рис. 15-7. КТ-цистернография раненого с базальной ликвореей после проникающего сквозного ОЧМР лобно-базальной локализации справа. Визуализируется проникновение контрастного вещества в правую гайморовую пазуху через дефект основания ПЧЯ справа.

Трехмерные КТ раненого после краниобазальной ОЧМР. Визуализируется степень разрушений структур основания ПЧЯ.

Рис. 15-8. Трехмерные КТ раненого после краниобазальной ОЧМР. Визуализируется степень разрушений структур основания ПЧЯ.

Церебральная ангиография

При 04 МР следует производить, если имеется подозрении на повреждение магистральных сосу­дов головного мозга с формированием каротидно-кавернозного соустья (рис. 15-9), артериальных аневризм и пр.

Ультразвуковое сканирование

Может быть использовано для визуализации структур мозга, внутричерепных гематом и ино­родных тел как во время оперативного вмешательства, так и после него при наличии костного дефекта (рис. 15-12).

Магнитно-резонансная томография

При ОЧМР применяется только в тех случаях, если рентгеновские методы исследования (крани­ография, КТ головного мозга) исключают нали­чие металлических инородных тел. МРТ позволя­ет выявить рентгенонегативные инородные тела, а также изоденсивные на КТ гематомы (рис. 15-10, 15-11).

Ультразвуковые исследования

Эхоэнцефалоскопия

Наиболее простой метод, который позволяет су­дить о смещении срединных структур мозга и, по косвенным признакам, о расширении желудочков головного мозга (гидроцефалия) и наличии интракраниальной гематомы. Этот метод применяется в тех случаях, когда нет возможностей произвести КТ или МРТ головного мозга.

Каротидные ангиограммы раненого после проникаю­щего слепого ОЧМР краниобазальной локализации. Металли­ческое инородное тело (пуля) расположено интракраниально.

Рис. 15-9. Каротидные ангиограммы раненого после проникаю­щего слепого ОЧМР краниобазальной локализации. Металли­ческое инородное тело (пуля) расположено интракраниально.

МРТ раненой после слепого ОЧМР в правой темен­ной области. Менингоэнцефалоцеле в зоне хирургического вме­шательства гетерогенной плотности.

Рис. 15-10. МРТ раненой после слепого ОЧМР в правой темен­ной области. Менингоэнцефалоцеле в зоне хирургического вме­шательства гетерогенной плотности.

МРТ раненого через 4 месяца после сквозного ОЧМР с входным отверстием в правой теменной области. Визуализи­руется раневой канал гетерогенной плотности

Рис. 15-11. МРТ раненого через 4 месяца после сквозного ОЧМР с входным отверстием в правой теменной области. Визуализи­руется раневой канал гетерогенной плотности

Интраоперационное сканирование головного мозга. Визуализируются внутри мозговые инородные тела (костные фрагменты).

Рис. 15-12. Интраоперационное сканирование головного мозга. Визуализируются внутри мозговые инородные тела (костные фрагменты).

Транскраниальная допплерография

Позволяет судить о состоянии линейной скорости мозгового кровотока и нарушении реактивности со­судов мозга при черепно-мозговой травме, в том числе проникающей ОЧМР.

В результате всестороннего исследования ране­ного устанавливают развернутый диагноз и опре­деляют показания к хирургическому вмешательству или консервативному лечению.

Г.Г.Шагинян, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35303 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33437 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22840 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология