Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени. Классификация

18 Апреля в 22:04 745 0

Огнестрельные черепно-мозговые ранения (ОЧМР) относятся к тяжелым формам травматического по­ражения черепа и головного мозга мирного време­ни. После проникающих ОЧМР на­блюдаются стойкие органические и функциональ­ные симптомы поражения центральной нервной системы, приводящие к социально-трудовой деза­даптации. Многоуровневое поражение центральной нервной системы у этой группы пострадавших про­является, в частности, формированием эпилептогенных очагов и развитием посттравматической эпилепсии, оболочечно-мозговых рубцов, гидро­цефалии, пневмоцефалии, атрофии мозга и т.д.

Основную группу пострадавших с ОЧМР состав­ляют раненые от 20 до 50 лет, т.е. находящиеся в наиболее трудоспособном возрасте. Потеря профес­сиональной и общей трудоспособности после ОЧМР в молодом и среднем возрасте приносит значительный экономический ущерб, что опреде­ляет социальную значимость изучения вопросов диагностики и лечения этой группы пострадавших.

Развитие интракраниальных гнойно-воспали­тельных осложнений, высокая смертность в резуль­тате проникающих ОЧМР обуславливает необходимость разработки наиболее эффективных методов диагностики и комплексно­го лечения этой группы пациентов. Несомненно, что возросшая сложность и тяжесть нейрохирурги­ческих травм в современных условиях, связанные с применением огнестрельного оружия требует дальнейшего усовершенствования специализиро­ванной помощи раненым с проникающими ОЧМР.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЙ

Первая попытка классификации ОЧМР по основ­ным признакам — глубине проникновения сна­ряда и тяжести повреждения черепа и головного мозга — была сделана в 1891 г. О.М.Хольбеком. Он разделил раны черепа на слепые, каса­тельные, сегментарные и диаметральные. В даль­нейшем к ним добавили рикошетирующие ране­ния. Главным критерием классификации ОЧМР являлось повреждение костей черепа, а также про­никновение пули или металлического осколка в его полость, хотя специально нарушения целости твердой мозговой оболочки не оговаривались. H.Cushing (1916) и Н.Н.Петров (1917) впервые четко разделили все ранения на не­проникающие (экстрадуральные) и проникающие (интрадуральные).

С начала ВОВ была разработана и широко вне­дрена в практику единая клинико-рентгено-анатомическая классификация ОЧМР.

VII сессией Нейрохирургического совета совме­стно с Ученым медицинским советом Наркомзд-рава СССР (1946) на основании главным образом работ Л.И.Смирнова (1943) были приняты реко­мендации по разделу огнестрельных ранений го­ловного мозга с выделением пяти периодов в их течении: 1) начальный период (до 3 суток); 2) пе­риод ранних реакций и осложнений (от 3 суток до 3 недель); 3) период ликвидации ранних ослож­нений (с 3—4 недели до 3 месяцев); 4) период поздних осложнений (до 2—3 лет); 5) период отда­ленных последствий.

Л.Б.Лихтерман и соавт. в течении травмати­ческой болезни головного мозга выделяют три ба­зисных периода: острый, промежуточный и отда­ленный.

Острый период ОЧМР — это промежуток вре­мени от момента повреждающего воздействия ме­ханической энергии на головной мозг с внезап­ным расстройством его интегративно — регуляторных и очаговых функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти постра­давшего. Временная протяженность острого перио­да от 2 до 10 недель.

Промежуточный период ОЧМР — это проме­жуток времени от стабилизации нарушенных трав­мой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстанов­ления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного периода: от 2х до 6 месяцев.

Отдаленный период ОЧМР — это период кли­нического выздоровления, либо максимально дос­тижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловлен­ных перенесенной ОЧМР новых патологических состояний. Временная протяженность отдаленного периода при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении — не ограничена.

По характеру с учетом опасности инфицирова­ния внутричерепного содержимого ОЧМР разде­ляют на закрытую и открытую. При закрытых ране­ниях имеются раны мягких тканей головы без по­вреждения апоневроза или переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежа­щих мягких тканей и апоневроза (наблюдается при минно-взрывных ранениях при прямом и опосре­дованном воздействии ударной волны — ударное, отраженное, отрицательное, динамическое давле­ния, звуковая волна, метательный эффект, ударосотрясающее ускорение и т.д.).

К открытым ОЧМР относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, переломы костей свода черепа с ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, либо перелом основания черепа, со­провождающийся кровотечением или ликвореей из носа или уха. При целостности твердой мозговой оболочки открытые ранения относятся к непрони­кающим, а при нарушении ее целостности — к про­никающим (с повреждением мозгового вещества, желудочков головного мозга, венозных синусов).


По вариантам раневого канала различают: 1) касательные (тангенциальные) (простой, лоскут­ный, сквозной, слепой); 2) сквозные (сегментар­ный, если раневой канал совпадает с хордой ок­ружности свода черепа; диаметральный, когда ра­невой канал проходит по поперечнику или про­дольному диаметру черепа; диагональный; слепой-незавершенный); 3) слепые (простой, радиальный, сегментарный, диаметральный) ранения.

Касательные (тангенциальные) ранения харак­теризуются повреждением мозгового черепа раня­щим снарядом по касательной линии к его повер­хности. Вследствие этого раневой канал не имеет в большинстве случаев ни входного, ни выходного отверстия, а представляется в зависимости от его месторасположения и глубины, либо в виде про­стой поверхностной царапины кожных покровов, без рассечения подлежащего апоневроза, либо в виде зияющей линейной раны, глубокого желоба или борозды, дно которых образуют надкостница, различные слои поврежденной кости, твердая моз­говая оболочка, наконец, само вещество головно­го мозга. Последнее, как правило, бывает обнаже­но на сравнительно небольшом пространстве.

Разновидностью тангенциальных ранений явля­ются рикошетирующие ранения, которые характе­ризуются наличием в черепе одного раневого от­верстия, которое является одновременно входным и выходным. Поэтому, несмотря на внешнее сход­ство этого характера ранения со слепым или каса­тельным, металлических инородных тел при этом в ране, как правило, не бывает на всем протяже­нии раневого канала и лишь иногда в дырчатом дефекте кости или же в мягких покровах головы они случайно застревают при вылете.

Сквозные ранения характеризуются наличием в полости черепа замкнутого со всех сторон ране­вого канала с отдельными входным и выходным отверстиями и отсутствием в этом канале раняще­го снаряда.

Слепой характер ранений характеризуется на­личием на поверхности черепа только входного от­верстия, ведущего в слепой раневой канал, обра­зованный застрявшем в его конце ранящим снаря­дом. Помимо последнего, в раневом канале всегда можно обнаружить много, обычно мелких, кост­ных отломков, увлекаемых вглубь ранящими сна­рядом. В зависимости от живой силы снаряда, глу­бины и характера раневого канала, тяжесть слепых ранений бывает различной.

Каждый из вышеописанных видов раневого ка­нала качественно отличается от другого, но вместе с тем имеется много переходных форм, отличаюшихся друг от друга лишь незначительными, чисто количественными признаками. Эта широта взаимо­переходов одного вида ранений в другой находит свое отражение в многообразии видов раневого ка­нала.

Следует различать последствия и осложнения ОЧМР. Последствия отражают неизбежные ответ­ные реакции и процессы на ранения мозговой тка­ни (преимущественно тканевые, ликвородинамические, сосудистые, нейродинамические и т.д. и их сочетание). К осложнениям ОЧМР относят присоединившиеся к ранению патологические про­цессы, возникшие при воздействии различных до­полнительных экзогенных и эндогенных факторов. При ОЧМР ведущими являются гнойно-воспали­тельные осложнения, для развития которых име­ются все предпосылки, прежде всего первичное ин­фицирование ранящего снаряда, внутричерепные инородные тела, переломы костей основания че­репа (в основном воздухоносных пазух) с ликво-реей и т.д.

Исходы ОЧМР — констатируемое через 3, 6, 12 месяцев после ранения клиническое состояние ра­неных и сопряженная с ним социальная активность и трудоспособность. Сравнительное изучение ис­ходов ОЧМР при их сопоставлении с клинически­ми особенностями периодов травматической болез­ни головного мозга позволяет, во-первых, оценить эффективность современных методов лечения и, во-вторых, выделить прогностически значимые клинические проявления первых часов и суток пос­ле ранения.

Г.Г.Шагинян,   А.А.Потапов,   Л.Б.Лихтерман

Похожие статьи
показать еще