Дефекты двигательной сферы при ЧМТ

20 Апреля в 18:42 1500 0


Спектр последствий черепно-мозговой травмы для двигательной сферы пострадавшего простирается от полной обездвиженности больного с тетрапарезом до сложных апраксических нарушений, при ко­торых произвольные движения не достигают своей цели и, осознаваясь больным как «неверные», са­мостоятельно не исправляются. Методами реаби­литационных воздействий при нарушениях движе­ний являются лечебная физкультура, массаж, реф­лексотерапия, мануальная терапия, протезирова­ние и ортопедия, нейрохирургические вмешатель­ства, специальная медикаментозная терапия, фи­зиотерапия, трудотерапия и др.

Ведущее положение в этом ряду дисциплин бе­зусловно занимает лечебная физкультура (кинезотерапия). Выделяют ее неспецифичес­кие и направленные эффекты.

К неспецифическим последствиям лечебной физкультуры относится преодоление режима гипо­динамии, стимуляция сердечно-сосудистой и ды­хательной систем, повышение обмена веществ, улучшение трофических процессов и регенерации. Занятие лечебной физкультурой — это еще и воз­можность отвлечь больного от мыслей о болезни, повысить его настроение, стимулировать целенап­равленную активность. Правильно подобранные упражнения ЛФК показаны практически всем боль­ным, перенесшим черепно-мозговую травму.

Направленные эффекты кинезотерапии являют­ся результатом аналитической работы, учитываю­щей конкретный двигательный дефект больного, все его нарушенные и сохранные звенья, степень осоз­нанности и произвольности в регулировании пове­дения, состояние когнитивных функций и преморбидных особенностей личности. Такие воздействия всегда индивидуальны, их целью является воссоз­дание утраченных возможностей или формирование новых функциональных систем движений в обход нарушенных. Это многие сотни приемов и упражне­ний лечебной физкультуры, не только индивиду­ально подобранных, но и меняющихся быстро и пластично с изменением статуса больного. Здесь бу­дут даны краткие иллюстрации особенностей тако­го подбора при разных двигательных дефектах.

Спастические парезы и параличи

Упражнения направлены на снижение мышечного тонуса, уве­личение силы мышц, устранение порочных содру­жественных движений — синкинезий.

В ранние сроки после тяжелой ЧМТ наиболее часто кинезотерапия начинается с лечения положе­нием (постуралъные упражнения).

Лечение положением предупреждает образова­ние тугоподвижности суставов, контрактур и де­формаций в паретичных конечностях, поддержи­вает пассивное равновесие между паретичными мышцами и их антагонистами, предупреждает пе­рерастяжение паретичных мышц, появление пато­логических синкинезий и синергии. Под этим ме­тодическим приемом понимается специальная ук­ладка конечностей, а иногда и всего туловища в определенное корригирующее положение, исполь­зуются гипсовые и винипластовые лонгеты, фиксирующие повязки, лейкопластырные натяжения, валики, и др.

К постуральным упражнениям можно отнести и тренировку ортостатической функции на специ­альном поворотном столе. Она широко применяет­ся в раннем посттравматическом периоде у боль­ных с грубыми парезами нижних конечностей и мышц туловища. Больной фиксируется к столу при­вязными ремнями и приводится в вертикальное положение. Таким образом осуществля­ется тренировка сердечно-сосудистой системы, предупреждается венозный стаз, тромбофлебиты и другая венозная патология, проводится физиологически пассивная тренировка функции моче­вого пузыря, в котором возникают нормальные ощущения именно при вертикальном положении туловища.

Важны и психологические аспекты это­го лечебного метода — взгляду больного становит­ся доступен окружающий его мир в комнате и за окном, а это важный стимул его психической ак­тивизации. Лечение положением на поворотном сто­ле предшествует следующим стадиям двигательно­го режима — переходу больного к стоянию и ходь­бе устраняет патологические ортостатические реакции.

Логическим продолжением постуральных упраж­нений на ранних стадиях реабилитации является система пассивных движений паретичных конечно­стей. С их помощью исключаются патологические синкинезий, восстанавливаются схемы нормально совершаемых движений. Во время этих упражнений максимально используется зрительный контроль и обращение сознания больного к глубоким суставно-мышечным ощущениям.

Среди специальных активных упражнений сле­дует назвать обучение расслаблению мышц. Вначале больной обучается расслаблению мышц на здоро­вой конечности, а затем — на паретичной. Помимо активного волевого усилия больного здесь исполь­зуются упражнения с направленным напряжением мышц-антагонистов, локальный расслабляющий массаж и т.д.

Важным методическим приемом восстановле­ния является использование безусловнорефлекторных связей. Необходимо получить избирательное напряжение мышц, являющихся антагонистами пораженным мышцам. Например, в положении больного лежа на животе с поворотом головы впра­во удается получить активное сокращение мышц-сгибателей голени слева. Если к этому добавить еще разгибание головы назад, регистрируется активное сокращение экстензора предплечья с одновремен­ным снижением тонуса в его антагонисте — флек­соре. Подобное комплексное упражнение нормали­зует взаимоотношения флексоров и экстензоров паретичной конечности, позволяет добиться актив­ного напряжения нужной группы мышц.

При перестройке функциональных систем дви­жения в двигательном акте начинают использо­ваться мышцы, в нем ранее не участвовавшие. На­пример, для преодоления дефекта ротаторной функции плеча работа пораженной большой груд­ной мышцы заменяется активным напряжением широчайшей мышцы спины, иннервация кото­рой чаще оказывается сохранной. Как при спас­тических, так и при вялых парезах в некоторых случаях осуществляется направленное усиление функций непораженных групп мышц, например, значительное усиление m. brachioradialis при не­возможности получить достаточную функцию т. biceps brachi.

Вялые парезы и параличи

Упражнения направ­лены на увеличение силы мышц, на создание равновесия между паретичными мышцами и их синергистами (антагонистами),на предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и ту­го подвижности, предупреждение перерастяжения паретичных мышц и т.д.

Например, при глубоком парезе четырехглавой мышцы единственным способом ее тренировки бу­дет выполнение следующего упражнения: исходное положение — лежа на противоположном боку, бед­ро и голень на подвесах, бедро в тазобедренном су­ставе разогнуто назад, голень согнута. В таком поло­жении точки прикрепления четырехглавой мышцы максимально растянуты, а точки прикрепления мыщц-антагонистов сближены и не противодейству­ют движению четырехглавой мышцы. Подвес ноги на ремнях устраняет силу трения о поверхность. В этом положении малейшие функциональные воз­можности четырехглавой мышцы будут выявлены, продемонстрированы больному, а в последующем усилены за счет других тренировочных приемов.

Специальные дыхательные упражнения, при которых больной обучается так называемому диафрашальному, грудному и смешанному типам дыхания, часто используются в остром периоде че­репно-мозговой травмы при гипостатических и аспирационных пневмониях, для борьбы с легочными осложнениями у больных, находящихся в коматоз­ном и вегетативном состоянии, а также при работе с парезами и параличами дыхательной мускулатуры.

Атаксии

Проводимые упражнения направлены на повышение точности и меткости движений, улучшение координации между суставами и мы­шечными группами, тренировку равновесия и т.д.

Одним из важных методических приемов при реабилитации больных с атаксиями является ис­кусственное усиление афферентации от движущих­ся частей тела. Для этого осуществляется отягоще­ние сегмента конечности (пальцы, кисть, предпле­чье) или всей конечности с помощью различных приспособлений — мягких металлических пластин, мешочков с песком, утяжеленных бытовых пред­метов. Искусственно утяжеленные ручка для пись­ма, вилка, нож, зубная щетка существенно умень­шают амплитуду дискоординаторных размахов, уве­личивают точность движений.

Это же относится к утяжеленному ботинку, а также грузу, одеваемому на спину при тренировке стояния и ходьбы. Даже некоторое утяжеление головного убора изменяет проприорецепцию шейных мышц, нормализуя шейно-тонические рефлексы и помогая не только вертикализации позы больного, но и улучшая по­вороты всего туловища на месте и в ходьбе.

Еще одним «работающим» приемом является усиление зрительной афферентации, применение так называемых «зрительных вех» (например, по­лосок или пятен на полу), по которым должна про­ходить траектория движений больного.

Гиперкинезы

Лечебная гимнастика направлена на уменьшение амплитуды насильственных движе­ний и их произвольное подавление. Так, одним из приемов является направленное обучение больно­го такому же тремору, в том же ритме и в той же амплитуде, в которых происходит его патологичес­кий непроизвольный тремор. Постепенно больной получает возможность произвольно, по своему же­ланию, останавливать дрожание или, по крайней мере, уменьшать его интенсивность.

При гипокинезиях осуществляют лечение поло­жением с целью изменения шейно-тонических свя­зей и позы всего тела. Для этого используют все­возможные вытяжения на подвесной дороге и на петле Глиссона (в положении сидя, стоя и при ходь­бе).

Парезы мимической мускулатуры. Принципы ле­чебной физкультуры при поражении лицевого не­рва в значительной мере базируются на учете взаи­модействия мышц здоровой и пораженной стороны лица, т.к. мышцы здоровой половины лица растяги­вают и ослабляют паретичные мышцы, создают рез­кую функциональную и косметическую асимметрию. Постуральные упражнения осуществляются путем притяжения здоровых мышц лейкопластырем к спе­циальному шлему-маске.

Мышцы-антагонисты про­тивоположной больной стороны становятся свобод­ными, не испытывают противотяги мышц здоровой стороны, облегчается их функциональное участие в еде, разговоре, мимических реакциях. Ле­чебная гимнастика связана с обучением мышц здо­ровой и больной стороны дозированному напряже­нию и расслаблению, осознанному включению раз­личных мышечных групп в мимические реакции.

Легкий массаж направлен преимущественно на расслабление мышц здоровой стороны, на повы­шение тонуса и улучшение трофики в мышцах по­раженной стороны.

Нарушение функции глотания

Бульбарный или псевдобульбарный паралич при нарушении двига­тельной функции IX, X, XII пар черепных нервов проявляется в расстройстве функции глотания различной степени выраженности, от легкого поперхивания до полной афагии. Восстановительные упражнения строятся с учетом прямых и рефлек­торных связей между мышцами шеи, гортани, языка и жевательными мышцами, содружествен­ные действия которых составляют глотательный акт.

Основные мышцы, лежащие выше подъязыч­ной кости, а также все жевательные мышцы иннервируются VII и V черепными нервами, а щи­товидно-подъязычная мышца — периферически­ми шейными нервами. Они не поражаются при булъбарном параличе. Активные напряжения этих мышц позволяют получить как прямые, так и «от­раженные» рефлекторные сокращения паретичных мышц гортани и глотки. Необходимы напряжения и других мышц головы и шеи, сокращение кото­рых вызывает рефлекторную деятельность паретич­ных мышц.

Сочетание различных упражнений с логопеди­ческими занятиями, медикаментозной терапией и дыхательными упражнениями в большинстве слу­чаев дает быстрый эффект.

Апраксин

Наибольшее значение проблема нару­шения праксиса приобретает у больных с черепно-мозговой травмой легкой и средней тяжести. При отсутствии парезов и нарушений чувствительности наблюдается «некоторая неловкость», усиливающа­яся при выполнении сложных двигательных актов. Больной вдруг замечает, что разучился печа­тать «вслепую», не может ловко шить иглой, завя­зать узелок на нитке без контроля зрения. Одна па­циентка рассказывала, что когда она несет в одной руке две сумки и ей надо переложить их в другую, то если она в этот момент не смотрит на свои руки («сделает автоматически»), одна из сумок обязатель­но падает на землю. Почти все целенаправленные двигательные акты начинают успешно осуществлять­ся только под контролем зрения.

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов

Похожие статьи
  • 09.04.2013 35357 13
    Диффузные аксональные повреждения головного мозга

    К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нар...

    Черепно-мозговые нарушения
  • 05.04.2013 33519 36
    Очаговые ушибы головного мозга

    К ушибам головного мозга относят возникшие в ре­зультате травмы очаговые макроструктурные повреж­дения его вещества.
    По принятой в России единой клинической класси­фикации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

    Черепно-мозговые нарушения
  • 18.04.2013 22914 34
    Повреждения черепно-мозговых нервов

    Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации боль­ных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее...

    Черепно-мозговые нарушения
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология