Прикладная анатомия мочевого пузыря, уретры, мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки

02 Февраля в 18:25 13331 0


Врач уролог должен хорошо знать анатомию тех органов, по которым вводяться инструмент, для правильного преодоления естественных препятствий, встречающихся на пути его прохождения.

Мужская уретра

Мужской мочеиспускательный канал хорошо растяжим и у взрослого достигает 20—24 см, у мальчиков месячного возpacтa — 60 мм. Ежегодно эта длина увеличивается в среднем на 6 мм и к 15—16 годам достигает 16 см. Уретра начинается на дне мочевого пузыря широким отверстием и заканчивается в виде щели (наружное отверстие), образованное двумя вертикальными губами мочеиспускательного канала на головке полового члена. На этом протяжении уретры различают три ее части: простатическую — внутри предстательной железы; перепончатую, которая прободает мочеполовую диафрагму таза; кавернозную (или пещеристую).

Простатическая и перепончатая части уретры фиксированы, кавернозная подвижна. Мочеиспускательный канал образует две кривизны. Первая выгнута вниз, огибает донное сочленение (curvatura subpubica); вторая выгнута вверх к корню члена (curvatura praepubica); это придает уретре форму горизонтально расположенной вытянутой латинской буквы S. Приподнимая половой член вверх, к животу, можно сгладить одну кривизну, и тогда уретра будет соответствовать латинской букву U с одним коротким коленом. Для врача, проводящего исследование, большое практическое значение имеет подкожная кривизна, которая поддается лишь частичному выпрямлению.

Уретра делится наружным сфинктером мочевого пузыря на две части — переднюю и заднюю. Большинство ученых делят эти части на отделы и отрезки.

Задняя уретра включает следующие отделы:
1) пристеночный, лежащий в толщине шейки мочевого пузыря (0,5 см);
2) простатический (2,5—4 см), который делят на два отрезка — колликулярный (в нем расположен семенной бугорок) и ретро колликулярный (тотчас за семенным бугорком вплоть до пристеночного отдела);
3) перепончатый отдел, он неподвижен, так как плотно охвачен глубокой перепончатой мышцей, образующей наружный сфинктер.

Этот короткий (1,5—2 см) и самый узкий отдел уретры прободает плотную фасциальную связку, соединенную с глубокой фасцией промежности. Треугольная фасция, а также сокращение мышечных волокон перепончатого отдела уретры могут быть причиной спазма, который препятствует проведению эндоскопа.

Передняя уретра на всем протяжении одета слоем пещеристой ткани (пещеристое тело уретры).

Она включает следующие отделы:
4) луковичный, который проходит по промежностной и мошоночной областям, являющимся его отрезками, и 5) висячий, делящийся на переднюю (проходит сквозь толщину головки полового члена), среднюю и заднюю треть.

При проведении уретроскопии следует помнить, что слизистая оболочка уретры образует множественные продольные складки, особенно выраженные в передней части. Они тесно прилегают друг к другу, вследствие чего уретра представляет собой замкнутую спавшуюся трубку. Самый узкий участок в передней уретре — наружное ее отверстие, диаметр которого подвержен значительным индивидуальным колебаниям. Малый диаметр наружного отверстия уретры создает иногда большие затруднения, а порой делает невозможным проведение тубуса эндоскопа без бужирования или меатотомии. Самое широкое место в уретре (10—12 мм) — это ретроколликулярный отрезок простатического отдела.

На задней стенке простатического отдела уретры находится семенной бугорок — продолговатый выступ высотой в 2—3 мм.

Женская уретра

Женская уретра почти не отличается топографически от задней уретры мужчины, она короче в 4-5 раз, чем у мужчины, но несколько шире; образует постоянную кривизну, направляясь сверху по передней стенке влагалища вперед под лонным сочленением, и заканчивается у преддверия влагалища.

Мочевой пузырь

В мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка — место перехода мочевого пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку (заросший urachus). Дно — наиболее широкая часть, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин — в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка — суженная часть мочевого пузыря, связанная с мочепузырным треугольником у женщин и с предстательной железой — у мужчин. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом.

В наполненном мочевом пузыре различают переднюю стенку (во время цистоскопии она обращена кверху при обычном положении больного), заднюю, верхнюю и нижнюю. При наполнении мочевого пузыря у женщин дно его частично соприкасается с передней поверхностью тела матки. Самая нижняя часть этого отдела матки, передняя сторона маточной шейки, а также передняя стенка влагалища сращены с задней стенкой мочевого пузыря, особенно с его дном в зоне мочепузырного треугольника. В этой области при цистоскопии у женщин при раке тела и шейки матки можно обнаружить признаки прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря.



Изнутри мочевой пузырь выстлан слизистой оболочкой, имеющей большое количество складок, которые легко расправляются при его наполнении, что объясняется хорошо развитым подслизистым слоем. Треугольник мочевого пузыря образован отверстиями мочеточников и внутренним отверстием уретры. Вблизи от последнего имеется небольшое продольное возвышение (язычок пузыря) соответственно выбухающей в мочевой пузырь средней доле предстательной железы.

Между мочеточниковыми отверстиями располагается межмочеточниковая складка, в которой проходит межмочеточниковая связка. Поле между отверстиями мочеточников называют межмочеточниковым, а небольшое углубление сзади от него — позадимочеточниковой ямкой.

Мочеточник

Мочеточник — трубчатое образование длиной 25—30 см, которое имеет 4 физиологических сужения:

- в месте отхождения от лоханки;
- над подвздошными сосудами;
- в юкставезикальной и
- в интрамуральной его частях.

yrol_18_1.jpg
Схема физиологических сужений мочеточника и диаметр различных его отделов (в мм)

Мочеточник у новорожденных развит избыточно, значительно расширен в поясничном отделе, характеризуется коленообразными изгибами.

Левый мочеточник несколько длиннее правого, к году он достигает 9—10 см, а к 2 годам — 13—14 см. С возрастом претерпевает значительные изменения длина интрамурального отдела: с 4—6 мм у новорожденных до 12—13 см у 12-летнего ребенка. В последующие годы длина этого отдела мочеточника не меняется.

Чашечно-лоханочная система (ЧЛС)

Когда ворота почки выражены слабо, почти вся лоханка располагается экстраренально. Интраренальный тип лоханки наблюдается у ниц с выраженной структурой ворот почки. Нормальная лоханка имеет много вариантов своего строения. Обычно верхняя и внутренняя границы лоханки выпуклые, нижняя — вогнутая.

Внепочечная лоханка всегда больше по размерам, чем внутрипочечная. Средняя емкость ЧЛС 5—6 мл. У детей дошкольного возраста — 2 мл, у более старших детей — 3—6 мл. Чаще встречается тип строения почки, включающий лоханку и 3 группы больших чашечек (верхнюю, среднюю, нижнюю), от которых отходят верхняя и нижняя полярные, а также передние и задние малые чашечки.

Пространственно-угловые взаимоотношения мочеточника, лоханки и особенно чашечек играют важную роль в определении возможности их эндоскопической визуализации, что особенно важно учитывать при нефроуретероскопии с помощью ригидных эндоскопов. Обычно ось мочеточника образует с осью верхней чашечки угол, больший, а с осью нижней чашечки—меньший чем 90°. Вследствие этого лоханочно-мочеточниковый сегмент и мочеточник более доступны для эндоскопического осмотра при чрескожном доступе через верхнюю и среднюю чашечки. При этом практически всегда возможен осмотр лоханки почки и нередко нижней чашечки.

При чрескожном доступе в почку через нижнюю чашечку, помимо лоханки, практически всегда удается осмотреть верхнюю чашечку, намного труднее осмотреть лоханочно-мочеточниковый сегмент и мочеточник, практически невозможно — среднюю чашечку. Следует учесть, что правильный антеградный пункционный доступ проходит обычно через малые задние чашечки, поэтому с помощью ригидных эндоскопов осмотр передних чашечек всегда затруднен, а иногда и невозможен.

yrol_18_2.jpg
Строение чашечно-лоханочной системы почки:
а — лоханка; б — большая чашечка; в — малая чашечка

Трансуретральный доступ применяется для осмотра мочеточника и реже почки. Ригидным уретероскопом возможен осмотр лоханки и верхней чашечки, средней чашечки — затруднителен, а нижней — практически невозможен. Если инструмент имеет, помимо прямой (0—50), сменные 300, 750, 1100 и 1750 оптические системы, то в ряде случаев возможен панорамный осмотр практически всей ЧЛС почки, но качество эндоскопической видимости при этом невысокое.

При применении фиброуретеронефроскопии из трансуретрального доступа диагностические и лечебные возможности эндоскопии возрастают.

Н.А. Лопаткин
Похожие статьи
показать еще
 
Анатомия и патанатомия