Лапароскопический обзор паховой области

08 Октября в 9:06 1196 0


Серия приводимых рисунков показывает паховую область в наилучших проекциях, при взгляде сверху вниз и косо. Камера лапароскопа должна быть на стороне грыжи, и ее ось направлена под тем же углом, под которым смотрит хирург (рис. 1). Гребешковый край верхней лонной ветви покрыт утолщенной надкостницей, которая именуется гребешковой связкой. Она является точкой фиксации с медиальной стороны при одном из видов передней грыжепластики, при задней пластике с использованием сетки и при задненижней пластике бедренных грыж. 

Рис. 1.
Рис. 1.

Паховая связка перебрасывается в виде мостика над костной выемкой между лонным бугорком и передне-верхней подвздошной остью (рис. 2). Медиальные волокна паховой связки отходят обратно и кзади, вдоль гребешковой связки, образуя лакунарную связку. Самые верхние волокна прикрепляются к бугорку в виде латеральной и медиальной ножек поверхностного пахового кольца. Обратите внимание на подвздошно-поясничную мышцу, заполняющую своей массой латеральную часть подсвязочного пространства. 

Рис. 2.
Рис. 2.

Пояснично-подвздошная мышца покрыта частью поперечной фасции (рис. 3). Начальные, самые нижние отделы поперечной и внутренней косой мышц переходят с подвздошного гребня на паховую связку и прилежащую подвздошно-гребешковую фасцию. 

Обратите внимание, как путем расщепления апоневроза наружной косой мышцы и глубокого слившегося листка, образуется футляр (влагалище) прямой мышцы живота. Дугообразные нижние края поперечной и внутренней косой мышц образуют верхнюю и латеральную границы глубокого пахового кольца и верхнюю границу треугольника Хассельбаха. В месте своего прикрепления к лобку, у латерального края футляра прямой мышцы, эти изогнутые края в одно сухожилие чаще всего не сливаются. Наибольшей прочностью для анатомической грыжепластики обладает нижний край наиболее глубоколежащей дуги — паховый серп поперечной мышцы. Влагалище прямой мышцы живота в своем нижнем отделе имеет только переднюю стенку, а задняя поверхность мышцы остается покрытой только поперечной фасцией.

Рис. 3.
Рис. 3.

Поперечная фасция выстилает полость живота спереди и с боков, образуя заднюю стенку пахового канала ниже мышечных дуг (рис. 4). В виде подвздошно-поясничной фасции она (поперечная фасция) продолжается латерально, а в виде внутритазовой — медиально. Она же образует внутреннюю семенную фасцию для семенного канатика и бедренный футляр для бедренных сосудов. Подвздошно-лонный тракт — это утолщенный тяж поперечной фасции, протянувшийся между подвздошным гребнем и лобком. Этот тракт проходит между глубоким паховым кольцом и бедренным футляром. Паховые нервы проходят снаружи поперечной фасции. 


Рис. 4.
Рис. 4.

Наружные подвздошные сосуды проходят между подвздошно-лонным трактом и гребешковой связкой и проникают в бедренный футляр (рис. 5). У места входа в футляр от них отходят нижние надчревные сосуды, которые на пути к прямой мышце живота пересекают медиальный край глубокого пахового кольца. Внутренние семенные сосуды лежат на подвздошно-поясничной фасции, а половая ветвь бедренно-полового нерва проходит под ней. К сосудам и нерву в области глубокого кольца присоединяется семявыносящий проток, который, изгибаясь, выходит из малого таза. 

Рис. 5.
Рис. 5.

В треугольнике между внутренними семенными сосудами и семявыносящим протоком лежат подвздошные сосуды. Чаще всего семявыносящий проток пересекает гребешковую связку сразу медиальнее бедренной вены, оставляя большую часть связки открытой для использования при грыжепластике. В случаях, когда проток проходит по центру связки, его можно легко отсепаровать.

Остатки облитерированных пупочных артерий медиальные пупочные связки — выходят из малого таза позади протоков и образуют гребни на поперечной фасции, по обеим сторонам мочевого пузыря. Они являются хорошими ориентирами мочевого пузыря и помогают избежать его ранений. С каждой стороны связки пересекают гребешковую связку и треугольник Хассельбаха. При грыжепластиках медиальные связки вместе с мочевым пузырем отводятся медиально и к самой операции отношения не имеют. 

Покрывающая связки париетальная брюшина может быть чрезмерно утолщена за счет предбрюшинного жира и мешать обзору, что может потребовать ее отведения к центру. Область прикрепления мочевого пузыря имеет треугольную форму, и этот участок может становиться частью прямых грыж, или скользящей составляющей непрямых грыж (смещение брюшины в качестве одной из стенок грыжевого мешка).

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
показать еще
 
Анатомия и патанатомия