Эмбриология толстого кишечника

11 Октября в 10:02 2223 0


К началу 3 недели гестации первичная кишка состоит из соединившихся между собой переднего, среднего и заднего отделов эмбриональной кишечной трубки. Средний участок кишки открывается в желточный мешок. Из переднего отдела первичной кишки формируются глотка, пищевод и желудок, из среднего отдела — тонкий кишечник и проксимальная часть толстого кишечника. Задний отдел превращается в дистальную часть толстого кишечника и прямую кишку. Срединные желточные артерии регрессируют, кроме одной, которая станет доминантной и будет кровоснабжать регион среднего отдела первичной кишки, а затем превратится в верхнюю брыжеечную артерию. Эта артерия явится как бы осью, вокруг которой произойдет поворот против часовой стрелки среднего участка кишки. 

Удлинение и поворот середины первичной кишки начинаются в конце 5 недели и проходят в три этапа. Структура, соединяющая кишку с желточным мешком, к этому времени превращается в тонкий стебель, который служит как бы проводниковой точкой в движении кишки кпереди, к пупку (рис. 1 А). Будущая слепая кишка возникает из участка расширения первичной кишки, сразу же каудальнее желточного мешка. Средняя кишка разрастается через пупочное кольцо, образуя как бы пупочную «грыжу», содержащую несколько петель кишечника (рис. 1 Б). В течение первой стадии грыжевые петли кишечника поворачиваются против часовой стрелки на 90° (рис. 1 В). 

Рис. 1.
Рис. 1.

В начале первой стадии предартериальный (относительно верхней брыжеечной артерии) сегмент средний кишки, вовлеченный в грыжу, располагается выше постартериального сегмента. Предартериальный сегмент удлиняется быстрее постартериального и образует несколько петель (рис. 1 Г). Приблизительно к 8 неделе верхушка слепой кишки отстает в росте относительно всей остальной ее части и начинает образовывать аппендикс. Первоначально аппендикс располагается в центре, в месте схождения тений, а затем, чаще всего, он смещается медиально за счет дифференцированного роста гаустр. Одновременно с ростом, в результате вращения против часовой стрелки, удлинившийся предартериальный сегмент кишки оказывается смещенным правее слепой кишки, и с этого момента начинается стадия возврата кишечника в брюшную полость. 

Вторая стадия развития средней кишки заключается в возвращении кишки в брюшную полость и дальнейшей ее ротации против часовой стрелки на 180°. В течение 10 недели происходит внезапный возврат грыжевых петель кишки обратно в брюшную полость (рис. 1 Д). Механизм этого явления полностью не изучен. Первыми возвращаются кишечные петли удлинившегося предартериального сегмента, которые оттесняют внутрибрюшинные петли влево. Последней, продолжая поворот против часовой стрелки, возвращается слепая кишка, оставляя толстую кишку расположенной впереди верхней брыжеечной артерии (рис. 1 Е). Значительно увеличенная к этому времени печень смещает проксимальную часть толстого кишечника книзу. На этой стадии формируется большинство аномалий толстого кишечника.

На третьей стадии формирования средней кишки завершаются ее ротация и фиксация к брюшной стенке. Начиная с 12 недели гестации и еще некоторое время после рождения идет процесс закрепления окончательного месторасположения толстого кишечника. В течение всего этого периода слепая кишка остается на том же самом месте, на котором она оказалась в конце второй стадии, а весь толстый кишечник продолжает удлиняться (рис. 1 Ж). 

Расширение дуги поперечно-ободочной кишки приводит к образованию ее печеночного и селезеночного углов. Брыжейки восходящего и нисходящего отделов вступают в контакт с задней париетальной брюшиной. Латеральные поверхности брыжеек сливаются с брюшиной, оставляя вдоль стенки толстой кишки след в виде линии слияния (рис. 2 А). Если у взрослого пациента приподнять восходящую или нисходящую кишку, то образуется складка брюшины, — т.н. «белая линия» (Toldt), которая обозначает край зоны слияния (рис. 2 Б). На протяжении всей завершающей стадии формируется взаимоотношение между большим сальником и толстым кишечником.


Рис. 2.
Рис. 2.

В процессе формирования сальниковой сумки расширяющийся влево дорсальный мезогастриум внедряется в большой сальник. Удлиняющийся фартук большого сальника спадает через поперечно-ободочную кишку и сливается сам с собой, что приводит к облитерации каудального отдела сальниковой сумки до уровня кишки (рис. 3 А). К тому же, задний двойной слой большого сальника соединяется со стенкой самой кишки, а более проксимально - с верхней поверхностью поперечной брыжейки. В зависимости от степени слияния внутри самого сальника, передние его слои могут частично срастаться с поперечной брыжейкой, чаще справа. Если не распознать зону этого срастания, то при оперативном вскрытии желудочно-ободочного сальника можно нарушить кровоснабжение поперечно-ободочной кишки (рис. 3 Б).

Рис. 3.
Рис. 3.

Зона срастания сальника с толстой кишкой захватывает часть поверхности кишки, включая одну из немезентериальных тений, которая обозначается как сальниковая (рис. 4 А). Когда, с целью проникновения в малую сальниковую сумку, производится отделение сальника от стенки кишки, неизбежно отделяется слой ткани, который ранее являлся задним бессосудистым слоем большого сальника (рис. 4 Б). Большинство анатомических вариантов строения толстого кишечника связано с особенностями ротации и фиксации первичной кишки.

Рис. 4.
Рис. 4.

В ряде случаев (13-32%) слепая кишка обладает значительной подвижностью (рис. 5 А) и часто опускается в малый таз (10-20%). Такая свобода смещений создает условия для перекрута кишечника, который имеет место у 10% пациентов. Если ротация кишки происходит нормально, но отсутствует ее правосторонняя фиксация, то в результате корень брыжейки восходящего и поперечного отделов ободочной кишки протягивается из правого нижнего квадранта в левый верхний квадрант брюшной полости (рис. 5 Б). Иногда положение кишечника может определяться незавершенной ротацией, реже чрезмерной или даже обратной ротацией (рис. 5 В).

Рис. 5.
Рис. 5.

Приблизительно в 5% случаев слепая кишка располагается под печенью (рис. 6 А). При незавершенности ротации тяжи (Ladd) между слепой кишкой и правой боковой стенкой живота могут сдавливать двенадцатиперстную кишку и частично нарушать ее проходимость. У 5% индивидуумов слепая кишка фиксирована полностью и даже покрыта мембраной (Jackson), что затрудняет ее мобилизацию (рис. 6 Б). Чаще всего все эти анатомические особенности диагностируются во время предоперационного обследования.

Рис. 6.
Рис. 6.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
показать еще
 
Анатомия и патанатомия