Распространенный гнойный перитонит. Клиническая картина

20 Января в 0:09 2635 0


Помимо установления в ближайшем анамнезе картины заболевания — первоисточника перитонита, известны характерные симптомы развившегося перитонита.
При расспросе больных можно выявить жалобы, характерные для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной развития перитонита.

При объективном обследовании больного выявляют: а) боль в животе; б) тошноту и рвоту; в) напряжение мышц брюшной стенки; г) резкую болезненность при пальпации, усиливающуюся при внезапном отрыве рук от брюшной стенки (симптом Блюмберга—Щеткина); д) повышение температуры тела; е) воспалительную реакцию крови (лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг).

Клиническая картина острого гнойного перитонита различна в зависимости от стадии развития заболевания. Так, в первой (реактивной) стадии течения перитонита выражено субъективное ощущение боли в животе. Больные отмечают интенсивную боль постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Боли в основном локализуются я области первичного очага воспаления и связаны с массивным раздражением многочисленных нервных окончаний брюшины.

Любое изменение положения тела сопровождается растяжением того или иного участка воспалительно-измененной пристеночной брюшины, вызывает раздражение огромного рецепторного поля, что усиливает боль. Для возможного уменьшения растяжения брюшных мышц и париетальной брюшины больные стараются неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами, избегая всевозможных движений. Общее состояние больного в этой стадии перитонита обычное: он относительно активен, иногда возбужден, кожные покровы обычного цвета, отмечается умеренная тахикардия (пульс 100-110 уд./мин) и нередко повышение (при мезентериальном тромбозе) АД.

Температура тела чаше всего субфебрильная, лейкоцитоз крови составляет (10—12) х 109/л с умеренным нейтрофильным сдвигом. При осмотре полости рта можно отметить сухость СО, что связано с депонированием и секвестрацией жидкости и развивающейся дегидратацией.

При исследовании живота отмечают ограничение подвижности брюшной стенки, более выраженное в зоне проекции основного воспалительного очага. При пальпации имеется мышечное напряжение того или иного отдела брюшной стенки, резкая болезненность и положительный симптом Блюмберга—Щеткина. При перкуссии можно обнаружить в области воспалительно-измененной брюшины высокий тимпанит (за счет пареза кишечника), а также притупление перкуторного звука при скоплении определенного количества (750-1000 мл) экссудата в той или иной области живота (в первую очередь в отлогих местах). При перфорации полого органа перкуторно отмечается уменьшение или отсутствие печеночной тупости.

При поверхностной пальпации определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспалительно-измененной париетальной брюшины. Выражено мышечное напряжение брюшной стенки при перфорации полого органа, особенно желудка («доскообразный живот»).

Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки бывает не особенно выраженным при локализации воспалительного процесса в малом тазе и поражении задней париетальной брюшины.

При пальпации передней брюшной стенки нередко определяется воспалительный инфильтрат или гнойник при ограниченном перитоните, увеличенный, деструктивно измененный орган (желчный пузырь). Характерный для перитонита симптом Блюмберга—Щеткина особенно выражен в зоне проекции основного воспалительного очага, степень его выраженности уменьшается по мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины.

Симптом Блюмберга—Щеткина можно определить и при воспалении задней париетальной брюшины. В этом случае методика его определения аналогична таковой при определении тонуса мышц задней брюшной стенки [М.И. Кузин, 1987]. При аускультаиии живота определяется ослабление перистальтических шумов, а при поздних стадиях перитонита они не выслушиваются.

В токсической стадии больной становится вялым, апатичным, кожные покровы бледными, возрастает тахикардия, пульс до 120 уд./мин и более, развивается гипотония. Сохраняется высокая температура тела (более 38 °С), нарастает тахилноэ, черты лица заострены, язык сухой (как щетка). Следует отметить, что при перитоните выявляется сухость языка и внутренней поверхности СО щеки вследствие выраженной дегидратации, в то время как при тахипноэ, не связанном перитонитом, отмечает лишь сухость языка за счет испарения с языка слюны при дыхании. Живот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько ослабевает из-за истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы не выслушиваются («гробовая тишина»).

Симптом Блюмберга—Щеткина становится несколько менее выраженным. При этом отмечается снижение ОЦК, содержания белка, дизэлектролитемия, нарушение КОС, гипокалиемия и алкалоз, а при снижении диуреза гиперкалиемия и ацидоз. Наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. На этой стадии становятся заметными признаки развивающегося пареза кишечника: вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики, максимально выражены общие симптомы, характерные для тяжелой интоксикации организма.

В терминальной стадии перитонита субъективные ощущения болей в животе, как правило, не выражены. Развиваются симптомы поражения ЦНС — адинамия, иногда сменяющаяся эйфорией и психомоторным возбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожного покрова с акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies hyppocratica), появляется резкая тахикардия (до 130 уд./мин и выше), гипотония.

Дыхание становится очень частым, поверхностным. Наблюдается рвота большим количеством застойного желудочного и кишечного содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует. Определяется разлитая болезненность по всему животу. Температура тела в вечерние часы может достигать 39 °С, в утренние часы чаще нормальная. Нарастающий лейкоцитоз затем снижается и может сменяться лейкопенией на фоне резко выраженного нейтрофилеза при истощении защитных сил организма (феномен потребления). Нарушения ВЭБ, КОС достигают максимума. На ЭКГ появляются признаки, характерные для токсического повреждения миокарда и электролитных расстройств (гипокалиемия).

При исследовании коагуло- и гемостазограммы выявляют признаки ДВС, что нарушает микроциркуляцию и утяжеляет течение заболевания. При общем анализе крови выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ.

При отсутствии уверенности в диагнозе, когда общеклинические способы исследования оказываются неинформативными, показана лапароскопия. При этом методе исследования удается осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата. Относительно простым способом исследования является лапароцентез — прокол брюшной стенки с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который удается аспирировать перитонеальный экссудат и по характеру его судить о природе изменений в брюшной полости.

Показана также ультразвуковая эхолокация, позволяющая определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости.

При перитоните очень важно выполнить ректальное, а у женщин и вагинальное исследование. Подобные исследования довольно часто оказываются весьма информативными в отношении определения характера изменений в брюшной полости и зоны распространения воспалительных изменений в области малого таза. При ректальном исследовании обычно определяется нависание передней стенки ПК за счет скопления экссудата и болезненность при давлении на стенки прямой кишки.

У женщин при вагинальном обследовании можно обнаружить нависание заднего свода влагалища, болезненность при смещении шейки матки. Для выявления признаков воспаления задней париетальной брюшины следует определить тонус мышц задней брюшной стенки. Для этого врач помешает ладони на поясничной области больного в положении его на спине и при легком давлении сравнивает тонус мышц справа и слева [М.И. Кузин, 1987; О.Б. Мартов и соавт, 1998].

Обязательно РИ. При обзорной рентгенографии живота можно определить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение подвижности диафрагмы (при локализации патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Нередко при этом определяется сочувственный плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком.

При рентгенологическом исследовании часто определяют паретичную, раздутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита — уровни жидкости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера), характерные для паралитической НК.

Дифференциальный диагноз. В токсической и терминальной стадиях перитонита дифференциальный диагноз обычно не представляет серьезных затруднений, так как симптоматика воспаления брюшины ярко выражена. В связи с этим необходимость дифференциации его с другими заболеваниями возникает редко.

В начальной реактивной стадии перитонита его распознавание затруднено, так как клинические проявления мало отличаются от симптомов заболевания, которое стало источником перитонита. Небольшой срок заболевания в этой стадии, общность ряда симптомов в ряде случаев обусловливают необходимость проведения дифференциального диагноза с заболеваниями как воспалительной, так и невоспалительной природы. Прежде всего, следует помнить о мочекаменной болезни, особенно при острой окклюзии конкрементом мочеточника.



Почечная колика может сопровождаться сильными болевыми ощущениями в животе, его вздутием, задержкой отхождения стула и газов, парезом кишечника, что бывает и при перитоните, ложноположительным симптомом Блюмберга— Щеткина (перитониэм). Однако локализация (преимущественно в поясничной области) и приступообразный характер боли с типичной иррадиацией в бедро, половые органы, промежность, паховую область, наличие днзурических явлений, связи болей с переменой положения тела больного, его беспокойное поведение, отсутствие температурной реакции, симптомов раздражения брюшины, воспалительных изменений со стороны крови (лейкоцитоз), повышение содержания эритроцитов в моче (гематурия) могут помочь провести четкую дифференциальнодиагностическую грань между этими двумя заболеваниями и установить диагноз.

При возможности в целях дифференциальной диагностики следует применять инструментальные методы обследования, обзорную рентгенографию мочевой системы, урографию, хромоцистоскопию.

В ряде случаев встанет необходимость проведения дифференциального диагноза, исходя из тактических соображений, поскольку некоторые разновидности острого перитонита, в частности панкреатогенный, не требуют выполнения немедленной широкой лапаротомии. При панкреатогенном перитоните ближайший анамнез характерен для острого панкреатита: возникновение сильнейших опоясывающих болей после приема жирной пищи и алкоголя, неоднократная рвота, снижение АД, тахикардия, болезненность при исследовании глубоких отделов эпигастрия, повышение содержания амилазы в крови. При исследовании диастазы крови обнаруживают повышение концентрации фермента.

Наряду с характерными для панкреатита симптомами у перитонита отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки или оно нерезко выражено, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, температура в начале заболевания остается нормальной.

В редких случаях приходится дифференцировать перитонит от проявлений отравления солями тяжелых металлов или от болевого синдрома, возникающего при нейролюеее — спинной сухотке.

Клиническая картина этих состояний сходна: приступообразная боль в брюшной полости, доскообразный живот вследствие резкого напряжения мышц брюшной стенки. Однако тошнота и рвота, как правило, отсутствуют, как и повышение температуры тела и воспалительная реакция крови.

Нередко приходится дифференцировать также перитонит от острой механической НК. Последняя отличается от перитонита только на ранних стадиях, а впоследствии при отсутствии адекватного лечения и перфорации кишки к НК присоединяется и разлитой перитонит В начале НК боли носят очень интенсивный схваткообразный характер, а при перитоните боли постоянные.

Перистальтика при НК вначале резко усилена, иногда определяется видимая на глаз перистальтика, асимметричность живота и др. Рентгенологически выявляют характерные для НК признаки — чаши Клойбера, симптомы "органных труб" и др.

Значительно сложнее провести дифференциальный диагноз между острым холециститом и перитонитом. При деструктивном холецистите (особенно флегмонозном) удается выявить наиболее характерные для местного перитонита симптомы: постоянные боли, защитное напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, угнетение моторной активности кишечника, гипертермию, лейкоцитоз.

Тщательное динамическое наблюдение за больным с неоднократным определением объективных признаков воспалительного процесса: температуры, частоты пульса, величины АД, лейкоцитоза с учетом изменений в жалобах больного и данных объективного исследования — позволяет врачу правильно сориентироваться в стадии течения острого процесса в ЖП, оценить эффективность проводимого лечения и дальнейшей тактики лечения больного.

Нередко приходится дифференцировать перитонит от обострения ЯБ, особенно при крупных каллезных и пенетрирующих язвах, когда в воспалительный процесс вовлекается брюшина. При этом можно отметить довольно интенсивные боли в животе постоянного характера, защитное напряжение мышц, иногда слабо положительный симптом Блюмберга—Щеткина.

Вместе с тем в отличие от перитонита при Я Б можно выявить некоторое уменьшение болей после еды (особенно после приема молока), отсутствие угнетения перистальтики. Температура тела остается нормальной, отсутствует тахикардия, язык — влажный, изменения в формуле крови, как правило, незначительны.

При дифференциации перитонита следует помнить и о таком заболевании, как геморрагический диатез (геморрагическая пурпура, болезнь Шенлейиа—Геноха), возникающий преимущественно у лиц молодого возраста, с множественными мелкими кровоизлияниями под кожу, слизистые или серозные оболочки, в том числе брюшину. Вследствие этого возникает характерный симптомо-комплекс (боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины), весьма напоминающий картину перитонита.

Однако отсутствует характерный анамнез для воспалительных заболеваний брюшной полости, а при осмотре кожных покровов предплечий, грудной клетки, стенки живота, бедер удается заметить мелкие множественные кровоизлияния. Подобные же пятна кровоизлияний обычно хорошо заметны на СО шек и подъязычного пространства. В картине крови обычно наблюдается тромбоцитопения без выраженного воспалительного компонента.

В редких случаях приходится дифференцировать перитонит с инфарктом миокарда, особенно при его локализации в задних отделах сердца и области верхушки. В этих случаях нередко отмечается сильная боль в области нижних отделов грудины, эпигастрии, подреберьях. Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой и напряжением мышц брюшной стенки верхних отделов живота, что иногда служит основанием для диагностических сомнений. Вместе с тем наличие в анамнезе ишемической болезни сердца с характерными приступами стенокардии, а также характерные изменения ЭКГ могут способствовать установлению правильного диагноза.

Некоторые другие заболевания, не связанные с поражением органов брюшной полости (базальный плеврит, пневмония, множественные переломы ребер), могут сопровождаться симптомами, характерными для перитонита. В этих случаях помогает тщательное обследование органов грудной полости с использованием инструментальных методов исследования, и прежде всего рентгенологического.

Дифференциальную диагностику перитонита нередко приходится проводить и с другими хирургическими заболеваниями брюшной полости: прервание внематочной беременности, кровоизлияние при закрытой травме живота и пр. При кровоизлияниях в брюшную полость наряду с выраженным симптомом Блюмберга—Щеткина брюшная стенка остается мягкой и имеются общие клинические симптомы малокровия: бледность кожных покровов, артериальная гипотония, снижение гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Однако это не носит принципиального характера ввиду наличия показаний к оперативному вмешательству в любом случае.

Диагностика перитонита относительно затруднена у детей из-за отсутствия адекватного контакта с больным и невозможности собрать полноценный анамнез заболевания, атипичного течения перитонита (по типу гилерергической реакции) с выраженными болевыми ощущениями, резким напряжением брюшных мышц, относительно высокой температурой и лейкоцитозом.

Диагностика перитонита представляет определенные трудности и у лиц старческого возраста, у которых также затруднительно собрать анамнез заболевания. У них мало выражены субъективные (болевые) ощущения и объективные признаки болезни (мышечная защита, гипертермия, лейкоцитоз).

Особые трудности в диагностике представляют послеоперационные перитониты, когда это заболевание осложняет течение послеоперационного периода. Эти трудности связаны с тем, что в послеоперационном периоде, когда организм мобилизует защитные силы в ответ на операционную травму, симптомы перитонита могут быть скудными.

Клиническую картину развившегося послеоперационного перитонита затушевывают антибиотикотерапия и применение наркотиков.

Гипертермия, тахикардия, напряжение мышц живота, лейкоцитоз всегда отмечаются и после операции на органах брюшной полости. Однако помимо этих явлений, основание заподозрить развитие катастрофы в брюшной полости дают стойкий парез ЖКТ, усиление с течением времени болевых ощущений в том или ином отделе живота, увеличение мышечной зашиты и нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Для решения этого вопроса существенную помощь может оказать лапароскопия.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
  • 20.01.2013 15533 13
    Опухоли брюшины и сальника

    Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли брюшины.

    Брюшина и сальник
  • 21.03.2013 14380 19
    Холецистостомия

    Холецистостомия — паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми с...

    Брюшина и сальник
  • 04.03.2013 14178 5
    Перитонит. Классификация

    Клиническая классификация призвана обозначить и систематизировать все основные факторы развития патологического процесса, а следовательно, и направления дифференцированной лечебно-диагностической тактики. В общем смысле термин «перитонит» подразумевает любые форму и степень воспаления брюшины, и в э...

    Брюшина и сальник
показать еще
 
Абдоминальная хирургия