Послеоперационный перитонит. Часть 4

20 Января в 13:14 7471 0


При открытых дренажах жидкость выходит через нижние дренажи. После ее появления в средних дренажах нижние дренажи закрываются, а дальнейшее введение жидкости производится через средние дренажи до ее появления в верхних дренажах. Затем жидкость вводится через верхние дренажи до ее появления в дренажах, расположенных под передней брюшной стенкой (рисунок 5).

abdom_091.jpg
Рисунок 5. Расположение ирригационных и эвакуационных трубок для фракционного диализа при разлитом (а) и общем (б) перитоните

Одновременно с введением жидкости производится ее замер в целях использования именно этого объема для фракционного промывания брюшной полости в послеоперационном периоде. Жидкость вводится в брюшную полость со скоростью 80 капель в минуту, обеспечивая вливание 6 л/сут. Через 2 ч открываются все дренажи, и жидкость самотеком выделяется из брюшной полости в маркированные сосуды, где производится ее замер. Через 6 ч после первого введения брюшная полость вновь заполняется жидкостью указанным способом. Так, в течение первых суток 4 раза проводится фракционное промывание брюшной полости с использованием 6-12 л жидкости. Фракционное промывание брюшной полости продолжается 3-4 дня.

Обычно к этому времени уменьшается общая интоксикация организма, стабилизируется АД, пульс становится реже, снижается температура тела, язык становится влажным, исчезает парез ЖКТ, жидкость, истекающая из брюшной полости, приобретает прозрачный вид, становясь соломенного цвета без осадка. Если указанный эффект не достигается, промывание брюшной полости продолжается до 5-6-го дня послеоперационного периода.

Большое значение придается правильному расположению трубок для введения и оттока дуализирующей жидкости. Они должны располагаться таким образом, чтобы обеспечить промывание всей брюшной полости. Для проведения фракционного диализа, источник которого находится в нижних отделах брюшной полости, бывает достаточно 1-2 трубок.

У всех больных в дни проведения сеансов перитонеального диализа восполняется дефицит белков путем вливания внутривенно белковых препаратов в количестве 1000 мл и более.

Наш опыт показывает, что фракционный метод перитонеального диализа в сочетании с комплексом лечебных мероприятий является эффективным способом лечения больных с послеоперационным перитонитом. Он быстрее устраняет интоксикацию, ликвидируя симптомы раздражения брюшины и не усугубляя имеющиеся отклонения в белковом и эле]стролитном обмене. Параллельно со стиханием симптомов раздражения брюшины уменьшается вздутие живота, улучшается перистальтика кишечника и начинают отходить газы.

Перитонеальный диализ в фракционном режиме благоприятно влияет на показатели гемодинамики, способствует снижению, нормализации температуры тела. При применении по показаниям и технически правильном выполнении он всегда оказывает эффективное действие.

При его своевременном выполнении можно быстро достигнуть механического и вместе с тем щадящего очищения брюшной полости от бактерий и токсинов, что приводит к быстрому стиханию воспалительных явлений в брюшной полости, улучшению состояния больных и уменьшению эндотоксикоза.

По мере прегрессирования послеоперационного перитонита анаэробная микрофлора начинает доминировать над аэробной. Наличие питательной среды в виде экссудата и фибрина, некротических тканей при отсутствии аэрации из внешней среды и сокращений поступления кислорода из крови за счет резкого нарушения микроциркуляции в брюшине приводит к бурному развитию анаэробных, особенно неклостридиальных, бактерий и к появлению специфической симптоматики перитонита. При отсутствии специального интенсивного хирургического и антибактериального лечения этой формы перитонита у больных неизбежно возникают те или иные осложнения.

При традиционных методах хирургического лечения такого перитонита после промывания брюшной полости на брюшине всегда остается некоторое количество фибринозных наложений, содержащих патогенную микрофлору. Антибактериальная терапия не способна эффективно воздействовать на микроорганизмы, внедрившиеся в фибрин.

В связи с этим при запущенных формах послеоперационного перитонита рекомендуется применять метод повторной («программированной») или этапной перитонеальной санации, суть которого заключается в повторных (через 1-2 дня) ревизиях и промываниях брюшной полости растворами антисептиков, удалении налетов фибрина и др. Этот метод понимается не как ритмичный, заранее составленный график многократных санаций, а как возможность осуществления программы превентивных санаций брюшной полости конкретного больного в зависимости от клинической картины заболевания [Е.И. Брехов и соавт, 1988]. Рану передней брюшной стенки при этом не закрывают наглухо, а ушивают специальными турникетными швами [H.H. Каншин и соавт, 1986], позволяющими с минимальной травматичностью войти в брюшную полость и вновь закрыть ее. Края раны (без кожи) при этом лишь сближают швами, закрепленными на перфорированных пластинках, располагающихся по краям раны и предупреждающих прорезывание швов.

Каждая повторная ревизия и промывание брюшной полости является не РЛ, а лишь очередным этапом в лечении тяжелого перитонита. Количество повторных санаций зависит от состояния больного, степени изменения брюшины и органов брюшной полости, от успешности подавления воспалительного процесса в брюшной полости. При этом способе лечения достигается наилучшее очищение брюшной полости от фибринозно-гнойного экссудата, уменьшение в нем числа бактерий. Больные обычно легко переносят этапные ревизии и санации брюшной полости [Н.М. Кузин и соавт, 1988].

Усиление токсикоза, ухудшение состояния, присоединение осложнений ускоряют решение о проведении первой и последующих санаций. Первую ревизию и санацию брюшной полости выполняют через 48 ч, последующие — не чаще 2 раз в неделю. Ряд хирургов [Duff et al., 1981; Domer et al., 1982] ревизию брюшной полости рекомендует производить систематически через каждые 24-48 ч, не дожидаясь развития осложнений. Повторные санации выполняются до тех пор, пока при очередной операции не будут выявлены признаки перитонита.

Критериями завершения санации служат:
1) исчезновение признаков токсикоза и локальных проявлений инфекции в брюшной полости;
2) восстановление двигательной активности кишечника;
3) улучшение общего состояния больного и тенденции к нормализации показателей гомеостаза.

Применение метода многократных ревизий и санаций брюшной полости спасает больных с тяжелейшими формами запущенного перитонита, лечение которых традиционными способами обречено на неудачу. Целесообразность применения метода многократных санаций брюшной полости обусловлена патологическими особенностями перитонита.

Повторные ревизии брюшной полости с промыванием растворами антисептиков и ферментными препаратами качественно санируют полость живота, удаляют в конечном счете все фибринозные наложения с брюшины и накопившийся экссудат, предотвращают формирование внутрибрюшных абсцессов. Аэрация поверхности брюшины пагубно действует на анаэробные микроорганизмы. Визуальный контроль за состоянием операционной раны по всей длине и глубине позволяет своевременно выявить развитие раневой инфекции, осуществить хирургическую обработку раны.

Показателями к применению метода многократных санаций брюшной полоста служат:
1) наличие зловонного гнойного экссудата, т.е. клинических признаков неклостридиального перитонита;
2) формирующиеся или уже имеющиеся множественные межпетлевые абсцессы;
3) множественные обширные, неудалимые, прочно фиксированные к брюшине фибринозные наложения, неудалимые одномоментно зоны некроза;
4) симптомы нарастающего эндотоксикоза, наличие ИТШ и полиорганной недостаточности.

Оптимальным хирургическим доступом для проведения последующих санаций брюшной полости является срединный доступ длиной 15-17 см. Этот доступ позволяет хорошо ревизовать и промыть все отделы брюшной полости с минимальной травматизацией петель кишечника и тканей операционной раны. Отсутствие вскрытых фасциально-мышечных футляров предупреждает обширное распространение инфекции в ране. В большинстве случаев при этом доступе по завершении операции кишечные петли, прилежащие к ране, удается полностью прикрыть большим сальником.

Если первая операция выполнялась через срединный лапаротомный доступ или широкий разрез в подреберье, он же используется для повторного вмешательства, а при необходимости может быть расширен. При небольших хирургических доступах, располагающихся вне белой линии живота, например аппендикулярном в правой подвздошной области, при РЛ производится срединная лапаротомия.

Устранение источника перитонита производится общепринятым методом. Брюшная полость промывается водным раствором хлоргексидина или другим антисептиком с добавлением ферментных препаратов (трипсин, химопсин по 100-150 мг на 2-3 л раствора) для улучшения отхождения гнойно-фибринозных пленок. Промывание брюшной полости осуществляется до получения чистых промывных вод.

Программированную санацию брюшной полости следует применять по строгим показаниям после выполнения ряда целенаправленных и регламентированных действий, включающих надежное устранение источника перитонита, санацию брюшной полости, интубацию кишечника, адекватное дренирование и зашивание раны.

После устранения источника перитонита и промывания брюшной полости с максимально возможным удалением фибринозных наложений производится декомпрессия кишечника. При этом осуществляется аспирация кишечного содержимого до полного спадения кишечных петель методом назоинтестинальной тотальной интубации.

Декомпрессия кишечника осуществляется до прекращения ревизий брюшной полости и восстановления моторики кишечника. Постоянная длительная интубация ТК не только позволяет эффективно бороться с паралитической НК, но и существенно уменьшает травматизацию кишечных петель при ревизиях брюшной полости, устраняет высокое стояние диафрагмы, ликвидирует повышенное внутрибрюшное давление и сводит к минимуму вероятность возникновения кишечных свищей. Без применения длительной интубации ТК осуществление многократных ревизий и санаций брюшной полости представляется невозможным.

Трансназальную интубацию кишечника осуществляют через нижний носовой ход (рисунок 6). После введения зонда в желудок хирург руками продвигает его в ДПК и остальные отделы ТК до илеоцекального угла. Наиболее трудный этап этой манипуляции — прохождение изгиба ДПК.

abdom_092.jpg
Рисунок 6. Трансназальная интубация ТК

Заведение зонда в CK недопустимо, так как приводит к ее контаминации микрофлорой. При выраженном спаечном процессе, затрудняющем проведение зонда через ТК и увеличивающем травматичность интубации, бывает достаточным проведение зонда только в начальные отделы ТК на 50-70 см. Зонд свободно располагается в желудке и кишке, не образуя петель и резких перегибов. Последнее боковое отверстие на проксимальном конце зонда обязательно должно быть в желудке. Оставление последнего бокового отверстия в пищеводе неизбежно приводит к peгургитации кишечного содержимого в ротовую полость, что грозит аспирацией. Устранить эту ошибку после операции, как правило, не удается: продвижение зонда в желудок приводит к его сворачиванию бухтой, «залому» по боковым отверстиям и прекращению функционирования.

После завершения назоинтестинальной интубации осуществляется активная аспирация кишечного содержимого до полного спадения стенок ТК на всем протяжении. Опорожнение кишки до окончания интубации нецелесообразно, так как на раздутой содержимым кишке интубация менее травматична.

В процессе интубации при продвижении зонда по ТК дополнительно удается удалить значительное количество пленок фибрина с висцеральной брюшины. За счет этого происходит дополнительная контаминация брюшной полости. Поэтому после окончания интубации брюшная полость вновь промывается до «чистой воды». Петли кишок укрываются расправленным большим сальником.

Повторная перитонеальная санация завершается ушиванием лапаротомной раны через все слои брюшной стенки. При коротком большом сальнике, когда не удается прикрыть им все прилежащие к ране петли кишок, швы накладываются без захвата париетальной брюшины. За счет этого приема париетальная брюшина выступает в роли протектора между швами и прилежащими стенками кишок, предупреждая развитие пролежней кишечной стенки. Швы накладываются, отступая 2-3 см от края раны, расстояние между швами составляет 5-6 см. Ширина стежков и расстояние между ними определяется, в первую очередь, толщиной брюшной стенки. Завязывание лигатур производится после наложения всех швов. Лигатуры завязываются на бантики, обеспечивая неплотное сопоставление краев раны, но в то же время препятствуя эвентрации.

Количество ревизий и санаций брюшной полости определяется исходной выраженностью перитонита и характером последующего течения инфекционного процесса брюшной полости. В наиболее легких случаях удается ограничиться одной санацией. В тяжелых случаях их количество может достигать 5-6.

После первой санации брюшной полости, выполняемой через 24-48 ч после РЛ, не успевают образоваться плотные сращения между кишечными петлями, что позволяет ревизовать все отделы брюшной полости с минимальной травмой брюшины. В то же время имеется возможность объективно оценить течение инфекционного процесса. В благоприятных условиях исчезает неприятный запах экссудата, отсутствуют вновь образованные пленки фибрина, а старые начинают атравматично отделяться от брюшины. При бактериологическом изучении экссудата брюшной полости определяется уменьшение количества микрофлоры.

Интервал между санациями также составляет 24-48 ч. Во время очередной ревизии брюшной полости устанавливаются показания к следующей. Если в брюшной полости обнаруживается мутный экссудат, не удается полностью удалить фибринозные наложения с брюшины, имеется тенденция к образованию абсцессов, значит, есть показания к последующей санации. Тяжелое состояние больных вплоть до развития полиорганной недостаточности не является противопоказанием к проведению повторных ревизий брюшной полости [Б.К. Шуркалин и соавт., 1988; Д.И. Красильников и соавт., 1992; П.Г. Брюсов и соавт., 1998; РА. Григорян, 2000].

Ревизия производится в операционной под наркозом. Развязываются и распускаются швы на лапаротомной ране, оценивается состояние тканей раны брюшной стенки. При наличии очагов некроза гнойной инфильтрации производится хирургическая обработка раны. Ревизуются все отделы брюшной полости с разделением петель кишечника. По возможности удаляются фибринозные наложения, осматривается область устраненного источника перитонита. Брюшная полость каждый раз промывается до «чистой воды». Швы на лапаротомной ране вновь затягиваются и завязываются на бантики.

Завершаются санации брюшной полости при прекращении накопления экссудата, удалении фибрина с брюшины и другого морфологического субстрата. Назоинтестинальный зонд удаляется на следующий день после последней ревизии при стойком восстановлении перистальтической активности кишечника, отхождения газов.

Применяющаяся при прогрессировании перитонита, формировании абсцессов брюшной полости, обширных нагноений операционных ран, вплоть до развития флегмон брюшной стенки, целенаправленная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия не всегда оказывается достаточно эффективной. С другой стороны, общепринятая тактика хирургического лечения не учитывает особенностей инфекционного процесса, не содержит мероприятий, направленных на предупреждение и раннее выявление осложнений.

Кроме того, существующие в настоящее время многочисленные методы дренирования брюшной полости больных не обеспечивают в послеоперационном периоде адекватного полного оттока экссудата и некротизированных тканей из брюшной полости, в значительной части наблюдений не предотвращают тяжел ых осложнений с повторными вмешательствами, которые не всегда эффективны [С.Ф. Кресенко, 1982; ВА. Попов, 1985; Б.О. Мильков и соавт, 19851. Не во всех случаях оправдывает себя и перитонеальный диализ [В.В. Родионов и соавт, 1985; О.С. Кочнев и соавт, 1986; РА. Григорян, 1990].

В связи с этим в целях обеспечения адекватного отведения гнойного экссудата из брюшной полости рекомендуется лечение тяжелых форм перитонита осуществлять открытым методом без зашивания передней брюшной стенки. Метод известен под разными названиями: «открытый способ лечения послеоперационного перитонита», «открытый живот», «фенестрация брюшной полости», «лапаростомия», «перитонеостомия» и др. [В.И. Корепанова, 1984; Н.С. Макоха, 1984; В.И. Петров и соавт, 1986; П.Ф. Бытка и соавт, 1986; В.Г. Егиазарян и соавт, 1986; Б.К. Шуркалин и соавт., 1989; Е.М. Брехов и соавт., 1991; Mactoni ct al., 1981; Spinici, 1982; L.E. Hollender, 1983; J.L. Cassier et al., 1985; A. Loncko, 1986].

Сущность метода «открытого живота» или лапаростомии заключается в том, что при тяжелых формах послеоперационного перитонита и наличии деструктивных изменений брюшной стенки после РЛ переднюю брюшную стенку не зашивают либо накладывают временные съемные швы, чтобы после операции можно было систематически осуществлять ревизию брюшной полости, чем и обеспечивается максимально полное удаление перитонеального выпота. Окончательно брюшную полость зашивают только после ликвидации перитонита [Е. Kern et al., 1983; R. Kraure, 1987; M. Gwitvarch et al., 1990]. Кишечник при этом укрывается марлевой салфеткой, а в боковые каналы брюшной полости вводят сменные марлевые тампоны, их удаляют по мере стихания перитонита; рану передней стенки зашивают.

При обширном расплавлении краев раны и при запущенном перитоните вследствие НША применяют метод открытой эвесцерации [Champouet et al., 1979]. При этом по периметру в рану вводят полужесткое эластичное кольцо («вундпротектор») с прозрачным пластиковым конусом. Этим конусом, подвешенным над постелью больного, защищают открытую брюшную полость от высыхания. Через верхушку конуса пропущен катетер для фракционного лаважа брюшной полости, использованный раствор оттекает через трубчатые дренажи, выведенные наружу через отдельные разрезы в вентродорзальных отделах живота. Основное преимущество метода в том, что хирург имеет возможность в любое время видеть и оценить динамику изменений в брюшной полости [Neidhordtet al., 1980]. Недостаток метода — затруднения при уходе и обременительность для больного, поэтому применение его ограничено.

Более широкое распространение получил метод «закрытой» эвесцерации, при котором кишечник изолируют от внешней среды» а через все слои передней брюшной стенки накладывают провизорные швы и завязывают их в виде бантов. Некоторые авторы предлагают зашивать брюшную стенку после плановой ревизии дренажными трубками или с помощью специальных устройств.

В качестве прикрытия используют большой сальник больного, марлевые салфетки в 3-4 слоя, пропитанные вазелином, кровостан, сетку «марлекс», мерсиленевую сетку, искусственную кожу, антимикробную полиамидную ткань, фольгу, застеж-ки-«молнии» («зипперы»), специальные конструкции для сближения краев раны. Однако эти методы не лишены существенных недостатков. Они не дают возможности в достаточной степени регулировать изменения внутрибрюшного давления, в отдельных случаях способствуя некрозу передней брюшной стенки.

При этом используется также аспирационно-промывной метод лечения, позволяющий после дренирования раны по всей длине накладывать швы только на кожу на турникетах-бантиках без зашивания брюшины и апоневроза [H.H. Каншин, 1983]. По сравнению с аналогичными методами он обеспечивает снижение внутрибрюшного давления, уменьшает опасность возникновения кишечных свищей, сокращает продолжительность лечения.

Больные должны при этом соблюдать постельный режим, преимущественно в вынужденном положении на спине, а затем регулярно подвергаться дополнительным вмешательствам, направленным на устранение возникших кишечных свищей, эмиграции, послеоперационных грыж [B.C. Савельев и соавт, 1986].

Причина всех этих недостатков — неудачное техническое решение вопросов фиксации тканей брюшной стенки при «открытом животе», а также не менее травматичного многократного их соединения и разъединения, что препятствует более широкому распространению метода.

Лапаростомия применяется как вынужденная мера, как операция отчаяния, когда все другие способы лечения желаемого эффекта не дают.

В процессе применения лапаростомии производят от 3 до 18 ревизий брюшной полости [В.И. Корепанов, 1984]. В условиях перитонита даже с использованием лапаростомии реанастомоэирование противопоказано, ушивание дефектов кишченой стенки или ее недееспособных участков считается нецелесообразным и опасным. В таких ситуациях рекомендуется наложение кишечной стомы на расстоянии от лапаротомной раны.

Показаниями к использованию метода лапаростомии служат: обширный некроз париетальной брюшины, распространенный фиброзно-гнойный перитонит с множественными неудалимыми фиброзными наложениями на кишечных петлях или формирующимися множественными абсцессами брюшной полости [Б.К. Шуркалин и соавт., 2000; Mactani и Tobe, 1991], гнойным расплавлением краев раны, препятствующим ее ушиванию, НШ кишечника, кишечные свищи, тяжелый парез кишечника (запущенный перитонит) с клиническими признаками анаэробной неклостридиальной инфекции, некроз внутренних органов при панкреанекрозе, инфаркте кишечника вследствие тромбозов или эмболии в сосудах системы верхней брыжеечной артерии, некротические колиты и энтериты, осложнения перитонита (септический шок) [Mactani и Tobe, 1991].



Естественно, что больные, к которым применяется метод лапаростомин, особенно с кишечными свищами, нуждаются в тщательном уходе и длительном реанимационном пособии, включая адекватное парентеральное питание. Отдельные больные из-за тяжести состояния находятся на искусственной вентиляции легких до 2-3 нед.

При обширной флегмоне брюшной стенки успеха в лечении можно добиться при радикальной хирургической обработке раны с удалением некротизированных тканей с последующим ее открытым ведением.

Образующийся после хирургической обработки дефект передней брюшной стенки и необходимость открытого ведения раневой поверхности не позволяют укрыть петли кишечника [Б.К. Шур-калин и соавт, 1988].
При проведении РЛ операция начинается с ревизии и хирургической обработки операционной раны, из которой исходит флегмона. Иссекаются все некротические ткани. При неклостридиальных флегмонах на фоне послеоперационного перитонита в большей степени поражаются предбрюшинная клетчатка, поперечная фасция, апоневрозы. В частности, при срединных лапаротомных ранах происходит полный некроз апоневроза белой линии живота, заднего листка влагалища, прямых мышц живота. При хирургической обработке иссекаются только некротические ткани. Излишний радикализм неоправдан, так как в последующем возникают существенные трудности при закрытии раны брюшной стенки, дном которой является кишечник.

После завершения хирургической обработки раны устраняется источник перитонита, промываются брюшная полость и раневая поверхность брюшной стенки растворами антисептиков. В процессе ревизии осматривают органы, разрушают свежие спайки, проводят коррекцию выявленных осложнений. В обязательном порядке проюводится назоинтестинальная интубация, обеспечивающая декомпрессию кишечника и предупреждающая эвентрашло при открытом ведении брюшной полости. Петли кишок, образующие дно лапаротомной раны, прикрываются расправленным большим сальником. Если остаются неприкрытые сальником петли, то они укрываются алыипором или коллагеновой пленкой.

Поверх большого сальника укладываются пласты стерильного поролона, края которых заправляются на 5-6 см под брюшную стенку. Рана брюшной стенки не ушивается. Поверх поролон тампонируется марлей с водорастворимыми мазями (левосин, левомеколь) или гипертоническим раствором поваренной соли. Для предупреждения возникновения синегнойной инфекции в ране на тампоны наносится полимексин-М или борная кислота.

После завершения операции первые 24 ч показано проведение продленной искусственной вентиляции легких с миорелаксантами для предупреждения эвентрации.

Через 24-48 ч производится ревизия раны и брюшной полости. Срок ее осуществления определяется количеством гнойного отделяемого из брюшной полоста, степенью эндотоксикации. При обильном выделении гноя ревизия производится через 24 ч, при умеренном количестве отделяемого — через 48 ч.

Ревизия брюшной полости производится в операционной. Удаляются тампоны из раны и поролон с большого сальника. Осушается гной. Производится ревизия областей, наиболее опасных в плане формирования абсцессов с учетом операционной ситуации при РЛ. Именно поэтому считается необходимым, чтобы РЛ и последующие ревизии брюшной полости производил один и тот же хирург. Таким образом, при ревизии брюшной полости органы разобщаются лишь в прогностически наиболее неблагоприятных местах.

Полного разделения петель кишечника между собой и париетальной брюшиной производить не следует из-за угрозы эвентрации и формирования кишечных свищей. Если большой сальник смешался, то он вновь укладывается на кишечник, неукрытые петли покрываются поролоном, рана тампонируется водорастворимыми мазями, как было указано выше.

Одновременно с ревизией брюшной полости осматривается и ревизуется рана брюшной стенки. Если неклостридиальная инфекция в тканях раны прогрессирует, производится дополнительная хирургическая обработка.

При надежной спайке кишечных петель между собой и париентальной брюшиной, при разрешении паралитической НК удаляется назоинтестинальный зонд.

При благоприятном течении заболевания каждая последующая ревизия становится менее обширной. В конечном счете производится лишь смена тампонов, что уже не требует транспортировки больных в операционную и общего обезболивания. По мере уменьшения отделяемого из брюшной полости и раны кожные края последней сближаются липким пластырем, не создавая препятствий для оттока отделяемого. Когда исчезает гнойное отделяемое, производятся перевязки с винилоном до появления активных грануляций. Как правило, это происходит на 10-14-е сут.

В этом периоде затрудняется решение вопроса о завершающем этапе лечения — методе закрытия раны, дном которой являются большой сальник и петли кишок, покрытые грануляциями. Если рана глубокая, как правило, удается наложить ранние вторичные швы с проточно-аспирационным дренированием раны и ее карманов в области бывших абсцессов брюшной полости по H.H. Каншину.

В случае, если к моменту очищения брюшной полости рана становится плоской и дно находится на одном уровне с кожей, наложение вторичных швов без мобилизации краев раны невозможно. К тому же подобное вмешательство нежелательно из-за его травматичности, возможности рецидива инфекции. В этих случаях раневой дефект укрывается аутодермопластикой расщепленным трансплантатом или по Тиршу.

При плоских и небольших по ширине ранах (1-2 см) возможно консервативное лечение редкими перевязками до заживления первичным натяжением.

Сразу после перекладывания больного на функциональную кровать назоинтестинальный зонд подключается к постоянно действующему отсосу с разрежением 20-30 мм вод. ст. В последующем на всем протяжении интубации кишечника осуществляется строгий контроль за фунхционированием зонда. В первые сутки после операции возможны его обтурация плотными фрагментами химуса, затруднение оттока при высокой вязкости кишечного содержимого.

Производится промывание зонда, увеличение отрицательного давления в системе отсоса. Необходимо добиться постоянного адекватного функционирования зонда, в противном случае возможны осложнения в виде регургитации и аспирации, эвентрации, образование кишечных свищей. Критерии эффективности функционирования зонда — отсутствие вздутия живота, адекватный отток выпиваемой больным жидкости (ограничения в питье нет на всем протяжении интубации).

Применение метода лапаростомии позволяет активно влиять на течение воспалительного процесса в брюшной полости, высокоэффективно и способствует выздоровлению крайне тяжело больных. В то же время следует предостеречь от неоправданно расширенных показаний к многократным ревизиям брюшной полости, тем более к лапаростомии. Эти методы должны применяться по строгим показаниям, обязательно в сочетании с длительной назоинтестинальной интубацией и массивной антибактериальной терапией.

Исход послеоперационного перитонита зачастую определяется эффективностью борьбы с паралитической НК, которая иногда становится весьма трудной, а в ряде случаев и неразрешимой задачей. Результаты ее лечения во многом определяются ранним восстановлением перистальтики в послеоперационном периоде в самых начальных стадиях ее развития, пока парез не принял распространенный характер и не наступило резкое перерастяжение и переполнение содержимым кишечных петель.

Клинические наблюдения показывают, что в тех случаях, когда своевременно и в необходимом объеме не принимаются меры по борьбе с начинающейся паралитической НК, она принимает более стойкий характер. И тогда борьба с послеоперационным параличом уже представляет большие трудности.

Профилактика паралитической НК начинается на операционном столе. Сюда входит тщательная анестезия брыжейки и париетальной брюшины, бережная, без лишних тракций и грубых манипуляций, операция, удаление экссудата и промывной жидкости, главным образом электроотсосом, а не салфетками, и др.

Профилактика расстройств моторной функции ЖКТ, в первую очередь, обеспечивается комплексом терапевтических мер по предупреждению и лечению перитонита.

Прежде чем принять тот или иной метод лечения, следует исключить механический компонент в его развитии, что довольно часто может иметь место при послеоперационном перитоните. В каждом конкретном случае правильно определяется, имеется ли у больного лишь выраженный парез кишечника без продолжающегося перитонита или данный парез не просто функциональный, а существенный симптом выраженного перитонита. Дифференцировать послеоперационную паралитическую НК от механической довольно трудно, ибо в рентгенологической картине обеих форм имеется очень много общего.

Своевременное лечение начинающегося паралича ЖКТ имеет большое значение для течения послеоперационного периода не только потому, что развивающаяся паралитическая НК представляет серьезную опасность для больного. Паралитическая НК особенно опасна в тех случаях, когда во время операции накладываются те или иные анастомозы или швы на стенки органов ЖКТ, поскольку перерастяжение и атония кишечной стенки могут способствовать возникновению НША за счет механического растяжения и травмирования линии швов газами и кишечным содержимым, а также вследствие ухудшения условий заживления анастомоза.

Для борьбы с паралитической Н К предложен целый комплекс лечебных мероприятий, например вливание раствора новокаина в свободную брюшную полость [Р.И. Житнюк и соавт., 1969]; применение новокаиновых блокад (паранефральная, сакрсспинальная, транслюмбальная, ретроцекальная, брыжеечная, чревных нервов) [О.С. Кочнев, 1984; О.Х. Кутушев и соавт., 1984; В.Ф. Агафонников и соавт., 1986; Buriui et al., 1986]; использование в гериатрической практике пантотената кальция (122 мл подкожно 2-3 раза/сут) и аминазина (0,1-0,3 мл 2,5%-го раствора); разного рода клизмы; внутривенное введение гипертонических растворов хлористого натрия, инъекция прозерина, убретида, гопуитрина, галантамина, церклетида и других препаратов [Я.К. Гауенс и соавт., 1986; В.Т. Зайцев и соавт., 1987; Haas et al., 1981; Darbel et al., 1985]; электростимуляция кишечника [А.Л. Реут, 1979; B.C. Олейник и соавт., 1987], проводимая особенно на фоне новокаиновой блокады [Б.Д. Савчук, 1975; В.П. Попов и соавт., 1977];

ГБО в сочетании с гепарином и фибринолитическими средствами (А.П. Доценко и соавт., 1985]; использование вазоактивных препаратов (фентоламин, дроперидол), симлатолитиков (изобарин, орнид) [ЮЛ. Гальков, 1980]; внутриартериальное и внутривенное введение новокаина в сочетании с применением хлористого калия и реологически активных препаратов [В.А. Иванов, 1967]; длительная перидуральная анестезия 0,25%-м новокаином или 2,5%-м раствором тримекаина, лидо-каина после предварительного введения 1 мл 0,1%-го раствора и 5%-го раствора эфедрина [ВА Попов, 1985; СВ. Дзасохов и соавт, 1986]; иглорефлексотерапия [А.Н. Кобанов и соавт., 1989]; энтеросорбция [Ю.М. Шальков и соавт., 1986] путем применения активированного угля, энтеродеза, гид рогаля, полиметилси-локеана, оксикрахмала, различного происхождения альбулина [Н.А. Беляков и соавт., 1987; Б.К. Шуркалин, 1987]; сорбционная детоксикация [В.А Савельев, 1983; АП. Эттингср и соавт., 1986; Б.К. Шуркалин и соавт., 1987; Montz et al., 1981]. Весь этот комплекс мероприятий основан на медикаментозной стимуляции перистальтики, на механическом освобождении кишечника от содержимого, коррекции нарушений водно-электролитного, белкового и других видов обмена.

Факт существования столь разнообразных методов стимуляции моторики кишечника зачастую подчеркивает ее трудности, с которыми сталкиваются хирурги при лечении тяжелых параличей ЖКТ в послеоперационном периоде. Одна из причин плохого исхода — стандартный, недифференцированный подход врачей к выбору лечебных мероприятий без учета стадии и тяжести нарушения моторной деятельности кишечника.

Применяемые способы в лучшем случае оказывают временное действие при стойком парезе, когда кишечник переполнен жидким содержимым и газами.

В подобной ситуации действенную помощь может оказать лишь совместное применение лекарственной терапии с декомпрессией ЖКТ [Ю.Л. Шальков и соавт, 1986; Б.К. Шуркалин и соавт, 1988; РА. Григорян, 1991], так как одна из причин неудовлетворительного результата — именно компрессия стенки кишечника, возникающая вследствие потери перистальтической активности и поддерживаемая брожением кишечного содержимого.

Из-за механического перерастяжения кишченых петель, токсического поражения интрамуральных нервных сплетений кишечника, развития некробиотических процессов в стенке кишки обычная стимуляция перистальтической активности оказывается малоэффективной. Грубые изменения микроциркуляции в стенке кишки при этом являются препятствием для воздействия лекарственными препаратами [СВ. Дзасохов и соавт, 1986; РА. Григорян, 1990].

Именно в таких случаях декомпрессия ЖКТ, в первую очередь ТК (главного фактора в генезе интоксикации), становится основным методом разрыва порочного круга [Э.В. Луцевич и соавт, 1982; А.М. Никитин и ЮА Бондарев, 1984;B. И. Полиглотов, 1988; Sehuind, 1985].

В свое время наиболее распространенным хирургическим способом лечения паралитической НК считалась подвесная энтеростомия, предложенная еще C. С. Юдиным в 1943 г. Однако, как показала практика, при тяжелых парезах такая операция малоэффективна, так как обеспечивает опорожнение только близлежащих петель кишечника, поэтому в настоящее время показания к ней резко ограничены. Подавляющее болыпинсво хирургов в настоящее время отказалось от применения классического варианта подвесной энтеростомии по С.С. Юдину, поскольку опорожнение лишь близлежащих отделов ТК не обеспечивает достаточной декомпрессии, эффект же бывает кратковременным. К сказанному добавим, что при этом существует прямая угроза отхождения подвесной энтеростомы от париетальной брюшины и попадания кишечного содержимого в брюшную полость [В.М. Величенко и соавт, 1987], а также НК.

На смену подвесной энтеростоме пришли более активные методы декомпрессии кишечника: трансназальная интубация ТК [Б.К. Шуркалин и соавт, 1987, 1988; Е. Forsteret al., 1962; М. Yoldin, 1972]; интубация кишечника через гастростому [В.Е. Шитинин и А.В. Арапова, 1978; Jaabuv. 1970); реттюградная интубация кишечника через аппендико- и цекостому [К.Ф.Лебзак, 1978; К.Д.Тоскин и В.В.Жебровский, 1978; А. иип е1 а1., 1962] (рисунок 7).

abdom_093.jpg
Рисунок 7. Интубация ТК по Тоскину—Жебровскому

Только в тех случаях, когда необходимость выведения тонкокишечного свища вызвана оперативной ситуацией, например при опасности наложения межкишечного анастомоза, считают целесообразным использование энтеростомы для дренирования через нее кишечника.

В практической хирургии иногда еше производят декомпрессию кишечника путем субоперационной энтеростомии и «выдаивания» кишечного содержимого. Этого делать не рекомендуется из-за чрезвычайной травматичности и малой эффективности методики.

Предложенные для этих целей методики имеют как определенные достоинства, так и недостатки.
У больных с компрометированной дыхательной и сердечно-сосудистой системой и в тех случаях, когда имеются противопоказания к интубации, трансназально более обоснованным оказывается ретроградное введение зонда через цекостому, стремясь при этом конец зонда завести до уровня трейтцовой связки.

Техника интубации ТК через цекостому такова: в правой подвздошной области небольшой разрез через все слои брюшной стенки и париетальную брюшину подшивают к коже. На С К. накладывают две держалки, с помощью которых ее выводят в подвздошную рану и подшивают к париетальной брюшине примерно на 1-2 см глубже, чем были наложены кожно-брюшные швы. Эта деталь важна для самостоятельного закрытия свища в послеоперационном периоде. Затем на СК накладывают кисетный шов. И только после вскрытия просвета кишки и отсасывания содержимого приступают к интубации.

Для проведения зонда через баугиновую заслонку удобно использовать проводник, специально сконструированный [ВА. Костовский, 1978] или приспособленный для этих целей, например кожух от троакара» трубку для интубации трахеи. С помощью проводника трубку проводят в подвздошную кишку, захватывают пальцами оливу на ее конце и извлекают проводник. Зонд продвигают в изоперистальтическом направлении до связки Трейтца.

Этот метод имеет ряд недостатков, например в связи со вскрытием просвета СК увеличивается опасность инфицирования раны и рук хирурга; ретроградная интубация не обеспечивает эвакуации застойного содержимого из верхних отделов кишечника, поэтому ее нередко приходится дополнять введением зонда в желудок; довольно часто хирург испытывает затруднения при проведении зонда через илеоцекальный клапан в подвздошную кишку, наконец, метод невозможно применить при локализации очага воспаления в области илеоцекального угла.

Активная аспирация содержимого с промыванием просвета кишечника через зонд позволяет в течение ближайших 2-3 дней восстановить его перистальтику.

Предложенная и энергично рекомендуемая интубация ТК [И.Д. Житнюк, 1967] через энтеростомию также имеет свои недостатки: фиксация и перегибы ТК с возможностью последующей НК, отхождение стомы, раздражение кожи кишечным отделяемым [В.В. Троян, 1982; Celesen et al., 1984]. Эффективность такой энтеростомы представляется весьма сомнительной из-за опасности инфицирования брюшной полости, трудности проведения зонда через баугиновую заслонку, опасности применения этого метода при поражениях CK.

Интубация кишечника через цеко- и аппендикостому не лишена преимуществ, например отсутствие деформации ТК, меньшее раздражение кожи отдаляемым, меньшая опасность отхождения стомы, частое закрытие свища самостоятельно [ЮЛ. Торопов, 1986; АЛ. Шалимов, 1981; В.М. Величенко и соавт, 1987], и недостатков: необходимость дополнительной декомпрессии желудка, невозможность применения метода при воспалительном процессе в области CK и 40 |ЮЛ. Шальков, 1985].

Применяемая во время операции методика постепенного перемещения содержимого антеградио в толстую кишку или ретроградно в желудок [О.С. Мишарев, 1982] довольно травматична, что само по себе способствует утяжелению ПИК в послеоперационном периоде.

Основное достоинство дренирования кишечника через гастростому — отсутствие осложнений, связанных с пребыванием зонда в носоглотке. Однако при послеоперационном перитоните с вовлечением в процесс верхнего этажа брюшной полости существует реальная опасность отхождения гастростомы от передней брюшной стенки [Ю. Шальков и соавт., 1977].

Кроме того, методы интубашш ТК через гастро-, энтеро-, аллендико- и цекостому имеют ряд других недостатков:
1) при проведении зонда через стому всегда существует опасность инфицирования брюшной полости за счет поступления из боковых отверстий зонда кишечного содержимого в процессе интубации;
2) фиксация к передней брюшной стенке полого органа, в котором имеется свищ, в условиях перитонита ненадежна;
3) после удаления зонда свищ не всегда закрывается самостоятельно, поэтому необходимо проведение дополнительной операции, особенно у ослабленных больных.

Перечисленных недостатков лишена назоинтестинальная интубация ТК (НИИТК) длинным тонким перфорированным зондом с направительной головкой [Б.К. Шуркалин и соавт., 1986].

Показаниями к НИИТК служат: 1) наложение межкишечных анастомозов или ушивание перфоративных отверстий ТК в условиях фибринозного или гнойного перитонита; 2) НК независимо от ее генеза со вздутием ТК до 6-7 см в диаметре или резкой инфильтрацией стенок кишки. Относительным противопоказанием к применению НИИТК является выраженный спаечный процесс, особенно в верхнем этаже брюшной полости.

Интраоперационное введение мулътиперфоративного зонда через нос до терминального отдела подвздошной кишки обеспечивает свободный отток застойного кишечного содержимого и газов в первые 1-2 послеоперационных дня и позволяет успешнее бороться с паралитической НК. Оно существенно уменьшает травматизацию кишечных петель при повторных ревизиях брюшной полости, ликвидирует повышенное внутрикишечное и внутрибрюшное давление и сводит к минимуму вероятность возникновения эвентраций и кишечных свищей [Б.К. Шуркалин и соавх, 1988].

При правильной НИИТК удается осуществить активную аспирацию кишечного содержимого до полного спадения стенок ТК на всем протяжении и свести к минимуму этот источник интоксикации.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
  • 20.01.2013 15587 13
    Опухоли брюшины и сальника

    Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли брюшины.

    Брюшина и сальник
  • 21.03.2013 14422 19
    Холецистостомия

    Холецистостомия — паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми с...

    Брюшина и сальник
  • 04.03.2013 14221 5
    Перитонит. Классификация

    Клиническая классификация призвана обозначить и систематизировать все основные факторы развития патологического процесса, а следовательно, и направления дифференцированной лечебно-диагностической тактики. В общем смысле термин «перитонит» подразумевает любые форму и степень воспаления брюшины, и в э...

    Брюшина и сальник
показать еще
 
Абдоминальная хирургия