Поддиафрагмальный абсцесс

20 Января в 18:14 11215 0


Поддиафрагмальные абсцессы являются тяжелыми осложнениями, возникающими после операции на органах брюшной полости.

Поддиафрагмальная область — наиболее распространенная локализация послеоперационных АБП. Поддиафрагмальным абсцессом считается любое скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, ограниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Частота поддиафрагмалъных абсцессов составляет 0,3-0,8 % [Б.А. Гулевский и соавт., 1988; А.С. Лавров и соавт., 1988; С.К. Малкова, 1989]. Будучи вторичным заболеванием, он представляет часть общих хирургических инфекций, переходящих с других органов и отличающихся сложностью патогенеза, о чем свидетельствует широта вариаций первичного источника заболевания.

Поддиафрагмальные абсцессы часто образуются после операции по поводу аппендицита, прободных гастродуоденальных язв, травм, заболеваний гепатобиллиарно-панкреатической зоны, проксимальной и субтоталъной резекции желудка, гастрэктомии, резекции ОК из-за злокачественнъгх новообразований [Д.П. Чухриенко, 1977; Д.И. Кривицкий и соавт., 1990]. Развитие поддиафрагмального абсцесса связывают преимушественно с инфицированием брюшной полости или с недостаточной эффективностью дренажей.

Поддиафрагмальный абсцесс особенно часто встречается у больных злокачественными заболеваниями желудка, ПЖ и левой половины ОК [С.К. Малкова, 1989]. Столь частое развитие их у онкологических больных («группа риска») обусловлено характером заболевания, сопровождающегося угнетением иммунитета. Немаловажную роль играет и удаление селезенки, что приводит не только к устранению важного барьера на пути проникновения инфекции, но и к нарушению лейкопоэза. Казалось бы, дренирование поддиафрагмального пространства и массивная антибактериальная терапия дожны позволить предупредить образование поддиафрагмального абсцесса. Однако, как показывает опыт, несмотря на адекватное дренирование силиконовой трубкой, не удается избежать этого грозного осложнения. В развитии поддиафрагмального абсцесса определенную роль играют технические трудности, связанные с характером патологического процесса, фактор времени и травматичность операции [С.К. Малкова, 1989].

Причинами образования поддиафрагмального абсцесса часто служат погрешности в технике гемостаза, неполноценный туалет, нерациональное дренирование брюшной полости, высокая вирулентность инфекции и сниженная реактивность организма. Из-за трудности диагностики эти абсцессы часто выявляются поздно, что приводит к задержке оперативного вмешательства, становясь причиной высокой летальности, составляющей 16,5-25,4% [В.М. Белогородский, 1964; М.И. Кузин, 1976; С.К. Малкова, 1984]. Трудности диагностики отчасти связаны с глубоким расположением гнойников. Поддиафрагмальный абсцесс отличается скудностью симптомов, свидетельствующих о наличии воспаления.

Поддиафрагмальный абсцесс часто локализуются (по отношению к печени и диафрагме) в правом задневерхнем, правом передневерхнем, левом верхнем, правом нижнем, левом задненижнем, левом передненижнем пространствах [В.Ш. Сапожников, 1976] (рисунок 14). Наиболее часто (до 70% случаев) они локализуются в правом переднем и задневерхнем пространствах [Д.П. Чухриенко и Я.С. Березницкий, 1977].

abdom_100.jpg
Рисунок 14. Разделение поддиафрагмального пространства венечной связкой (а) и типичная локализация поддиафрагмальных абсцессов (б):
1 — диафрагма; 2— печень; 3 — верхнезаднее пространство; 4 — верхнепереднее пространство; 5 — почка; 6 — подпечен очные абсцессы; 7 — надпеченочные абсцессы

Правосторонняя локализация осложнения встречается после вмешательств на печени, ЖП, ОЖП, ДПК, правой половине ОК; левосторонняя — на ПЖ, селезенке, желудке, левой половине ОК. При внутрибрюшной локализации абсцесса (встречается в 5 раз чаще) гной скапливается между диафрагмой и правой или левой долями печени, дном желудка, селезенкой, селезеночным углом ОК (рисунок 15). Поддиафрагмальный абсцесс может локализоваться и в пространстве, ограниченном нижней поверхностью печени и корнем брыжейки поперечной ОК.

abdom_101.jpg
Рисунок 15. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс под куполом диафрагмы

Забрюшинные поддиафрагмальные абсцессы образуются в рыхлой клетчатке между диафрагмой, печенью, почками, листками венечной связки печени (центральный поддиафрагмальный абсцесс) и могут распространяться по жировой ткани в забрюшинное пространство.

Очень редко наблюдаются двусторонние (справа и слева) поддиафрагмальные абсцессы. По данным О. Б. Милонова и соавт. (1990), их частота составляет 0,8 %. Следует постоянно помнить о возможности многокамерного строения поддиафрагмального абсцесса [Б.В. Петровский и соавт., 1966]. Иногда под влиянием спаечного процесса, оперативного вмешательства или в тех случаях, когда гной, раздвигая ткани, находит новые вместилища, наблюдается неопределенное, атипичное расположение поддиафрагмального абсцесса.

Выделяют «срединный поддиафрагмальный абсцесс», развивающийся после резекции желудка и граничащий справа и сзади с левой долей печени, с культей желудка, снизу с брыжейкой поперечной OK и спереди с передней брюшной стенкой. Различают и забрюшинный поддиафрагмальный абсцесс, при котором гной скапливается очень высоко, между внебрюшной частью печени и диафрагмой, а также между листками венечной связки печени, образуя так называемый внебрюшинный центральноподдиафрагмальный абсцесс [A.A. Герасименко, 1955; Б.В. Петровский, 1966]; они составляют от 2 до 18 % от количества всех поддиафрагмальных абсцессов, отличаясь своеобразной клинической картиной [Д.П. Чухриенко и Я.С. Березницкий, 1976].

Частая правосторонняя локализация поддиафрагмального абсцесса объясняется более благоприятными анатомо-топографическими условиями для отграничения нагноителъного процесса именно в этом отделе брюшной полости, а также нахождением справа органов, в которых патологические процессы наиболее часто приводят к развитию этого послеоперационного осложнения. Имеет значение также направление перистальтики ОК, особенно циркуляции внутрибрюшной жидкости, ее попадание в щель между печенью и диафрагмой при дыхательных движениях [О.Б. Милонов и соавт, 1990].

Соотношение правосторонних и левосторонних локализаций равно 3:1 [В.С. Шапкин, ЖЛ. Гриненко, 1981; A. Viburt и соавт, 1968]. В последние годы заметно участились левосторонние поддиафрагмальные абсцессы. Объясняется это изменением характера оперативных вмешательств на желудке и увеличением их количества, а также частотой острых послеоперационных панкреатитов [М.И. Кузин и соавт., 1976 и др.]. По сведениям В.И. Белогородского (1973), этот показатель равен 0,07 %, по данным же О.Б. Милонова и соавт. (1990) — 0,12%.

Данные о частоте поддиафрагмального абсцесса находятся в прямой зависимости от профиля лечебного учреждения, состава больных, объема оперативных вмешательств, удельного веса экстренной патологии и онкологических заболеваний. Например, если данные М.И. Кузина и соавт. рассмотреть дифференцированно, то окажется, что после онкологических операций на желудке под-диафрагмальный абсцесс возникает у 2,2% больных, после резекции желудка по поводу ЯБ — у 0,9%, после операции на желчных путях — у 0,2%, после аллендэктомии — у 0,1 % больных.

Летальность при поддиафрагмальном абсцессе колеблется в довольно широких пределах —10,5-54,5 % [в.М. Сапожников, 1976; V. Halliday, 1976]. Она зависит от своевременно установленного диагноза, вида оперативного вмешательства, интенсивности противовоспалительной и антибактериальной терапии. Безусловно, нельзя игнорировать опыт хирурга при лечении этого весьма тяжелого послеоперационного осложнения [М.И. Кузин и соавт, 1976; Я.С. Березницкий, 1986].

В снижении летальности большое значение имеет:
1) своевременная, до развития вторичных осложнений, клинико-рентгенологическая диагностика абсцессов, что позволяет оперировать в ранние сроки;
2) применение преимущественно внесерозных методов дренирования гнойных полостей;
3) переход от открытого ведения вскрытых абсцессов под тампонами к закрытому, дающему возможность проточно-аспирационного промывания гнойных полостей;
4) применение комплекса мероприятий по профилактике и лечению сочетанных и вторичных торакоабдоминальных осложнений.

Этиопатогенез. В большинстве случаев (81,7 % больных) поддиафрагмалъный абсцесс возникает после операций по поводу заболеваний пищевода, желудка, ДПК, ПЖ, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (Я.С. Березницкий, 1986; О.Б. Милонов и соавт, 1990]. Реже поддиафрагмальный абсцесс развиваются после операции на кишечнике (6,1 %), а также выполненных по поводу травм живота (6,6%) и других заболеваний (5,6 %).

Поддиафрагмальный абсцесс чаще возникает после операций по поводу деструктивных форм аппендицита, холецистита, прободных гастродуоденальных язв, острого гнойного и геморрагического панкреатита [КД. Тоскин и В.В. Жебровский, 1986]

Осложнения одинаково часто наблюдаются у обоих полов. Среди больных преобладают лица пожилого и старческого возраста. Предрасполагающими факторами образования абсцесса считаются запущенность острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и осложненное длительное течение хронически протекающих заболеваний [К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский, 1986; Я.С. Березницкий, 1986]. Важнейшим фактором, предрасполагающим к развитию поддиафрагмального абсцесса, следует считать угнетение системной и иммунологической реактивности [Я.С. Березницкий, 1986].

Очень редко поддиафрагмальный абсцесс возникает вследствие гематогенного или лимфогенного распространения инфекции из какого-либо отдельного очага. Еще реже нагноительный процесс распространяется в поддиафрагмальное пространство из плевральной полости.

При бактериологическом исследовании микрофлоры гноя выявляются различные виды микроорганизмов и их ассоциации, чаще кишечная палочка, золотистый и белый стафилококк, анаэробная флора [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

На наш взгляд, в значительной части случаев поддиафрагмальный абсцесс развивается, проходя стадию поддиафрагмального перитонита. При операциях на желудке, ЖП, при перфорациях этих органов происходит различной интенсивности инфицирование брюшины в пределах поддиафрагмального пространства. В результате нередко развивается ограниченный распространенный поддиафрагмальный перитонит, который в дальнейшем может иметь различное течение и различный исход [А.К. Шилов, 1969].

Поддиафрагмальный перитонит может быть серозным, закончиться выздоровлением или же перейти в следующую стадию — стать фибринозно-гнойным, который, в свою очередь, может перейти в септический очаг и сформироваться в поддиафрагмальный абсцесс.

В образовании воспалительного инфильтрата при поддиафрагмальном абсцессе принимают участие стенки соседних органов, участки диафрагмы, прилегающие к гнойнику, большой сальник. Сформировавшийся абсцесс обычно имеет соединительнотканную капсулу. Около 15-35% поддиафрагмальных абсцессов содержат газ [Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий, 1976, 1986]. Поддиафрагмальный абсцесс может дать ряд внутрибрюшных осложнений. К ним относятся: перфорация в брюшную полость, разлитой перитонит, перфорация через брюшную стенку наружу и тл.

Высокая частота внутригрудных осложнений (плеврит, эмпиема плевры, бронхопульмональный свищ (рисунок 16), перикардит, абсцесс средостения, пневмония, пневмоторакс, абсцесс легкого) позволяет считать поддиафрагмальный абсцесс торакоабдоминальной патологией [Я.С. Береэницкий, 1986; О.Б. Милонов и соавт., 1990].

abdom_102.jpg
Рисунок 16. Соустье между полостью абсцесса и бронхиальным деревом

Клиника и диагностика
поддиафрагмального абсцесса крайне трудна. Они характеризуются тяжелым течением и маскируются симптомами тех заболеваний, которые служат их источником, а также значительным всасыванием гноя. Этому способствует обилие лимфатических путей поддиафрагмального пространства. Сложность диагностики обусловлена незначительным количеством достоверных клинических признаков и частой их замаскированностью картиной основного заболевания. Поэтому в отношении диагностики поддиафрагмального абсцесса справедливо старое изречение Deniss: «Когда где-нибудь имеется гной, но гноя нигде не находят, — гной под диафрагмой». Состояние больных бывает, как правило, тяжелым. Отмечается отсутствие положительной динамики в послеоперационном периоде, потеря массы тела.

Симптоматология поддиафрагмального абсцесса очень разнообразна. Она характеризуется двумя группами симптомов — общими и местными. Это осложнение развивается остро (обычно на 3-10 сут) и сопровождается выраженными общими явлениями или, как еще называют, ранними признаками: обшей слабостью, упадком сил, быстрой утомляемостью, ухудшением состояния, тахикардией, одышкой, устойчивым повышением температуры, учащением дыхания, изменением картины крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Позднее появляются истеричность склер, выпот в плевральной полости, желтушная окраска кожи. Последнее имеет больше прогностическое, чем диагностическое значение. Обычно симптомы зависят в основном от интоксикации организма. Весьма постоянный симптом — учащение пульса до 120 уд./мин. Это говорит о высокой степени интоксикации, представляя собой грозное явление.

Начальная стадия нередко проявляется клинической картиной плеврита или нижнедолевой пневмонии.
Местные симптомы характеризуются болями в верхнем отделе живота и нижней половине грудной клетки, постоянными болями в подреберье, усиливающимися при глубоком дыхании, вздутием живота, высокой температурой с ознобами.

Температура тела может быть трех типов: постоянно высокой, гектической и интермитирующей. Постоянно высокая температура (38-40 °С) говорит о наиболее тяжелом течении абсцесса, имеющего большие размеры и недостаточно ограниченного капсулой. Часто такая температура периодически сопровождается ознобом. При гектической температуре, наблюдаемой наиболее часто, суточные размахи температуры достигают 2 °С [М.И. Кузин и соавт, 1976].

У части больных отмечается интермитируюшая лихорадка, при которой субфебриальная температура чередуется с более высокой. Обычно это наблюдается в тех случаях, когда на фоне массивной антибактериальной и полимедикаментозной терапии осложнение развивается очень медленно и скрытно. Температурная реакция отсутствует в основном у резко ослабленных больных, получающих большие дозы антибиотиков и кортикостероидов [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Пульс же обычно соответствует температуре.

Боль носит нелокализованный характер, в связи с чем ведущим симптомом является стойкий послеоперационный парез кишечника, который трактуется как ранняя спаечная НК. Боли в животе (обычно умеренные) иррадиируют в надплечье, лопатку и ключицу, иногда в зависимости от локализации абсцесса — в поясницу и реберную дугу [Д.П. Чухриенко, 1976]. Брюшная стенка, особенно верхние ее отделы (эпигастральная область), не участвуют в дыхательных движениях.

Повышение и колебания температуры — непостоянные симптомы. Однако очень высокой температуры при поддиафрагмальном абсцессе обычно не бывает. Чаще отмечается ее колебание в пределах 37,5-38,5 "С. Довольно ранний и патогномоничный признак — изменение со стороны дыхания. При поддиафрагмальном абсцессе экскурсия диафрагмы болезненна; дыхание поверхностное, больной как бы из-за боязни вызвать экскурсию диафрагмы старается задерживать дыхание, поэтому отмечается отставание пораженной половины грудной клетки во время дыхательных движений. Характерно также выявление frenicus-симптома боли при давлении между ножками кивательной мышцы.

Отмечается болезненность по ходу IХ-ХI межреберных пространств. Один из ранних симптомов поддиафрагмального абсцесса — икота, обусловленная раздражением ветвей диафрагмального нерва. При неподвижности диафрагмы и ограниченности процесса возможны рвота и отрыжка. Участи больных по этой причине развивается умеренная дыхательная недостаточность. Температура позднее приобретает гектический характер. Иногда больные жалуются на тянущую боль в правой половине грудной клетки и подложечной области, иррадиирующую в шею. Боль усиливается при перемене положения. Постепенно появляются все признаки катастрофы в верхнем этаже брюшной полости.

Выявляются признаки тяжелой интоксикации: бледность кожных покровов, заостренные черты лица и лихорадочный блеск глаз. Сознание обычно сохранено, как и при любой гнойной инфекции, могут наблюдаться возбуждение, бредовое состояние, галлюцинации. Это осложнение развивается постепенно. На 3-10-е сут после операции вместо ожидаемого улучшения общего состояния наступает ухудшение. Больной жалуется на общую слабость, недомогание, постоянные боли в верхней половине живота, чувство давления или тяжести, повышение температуры. Боли усиливаются при движении или кашле (симптом кашля) и иррадиируют в плечо и лопатку. Боль в области плечевого сустава у некоторых больных настолько интенсивна, что лишает сна. Нередко начало развития поддиафрагмального абсцесса маскируется симптомами основного заболевания.

Послеоперационный поддиафрагмальный абсцесс развивается медленно и поэтому диагностируется с опозданием. Ожидаемое улучшение состояния больных не наступает. Температура не снижается, иногда, наоборот, даже повышается. Учащается пульс, боль в нижних отделах грудной клетки усиливается. Ухудшение часто принимают за легочное осложнение (тем более что при РИ часто отмечается реактивный плеврит).

При локализации абсцесса в передненижнем пространстве преобладают симптомы, характерные для поражения органов брюшной полости, а в области купола диафрагмы — грудной. Общее состояние больных при этом различное. При длительном формировании поддиафрагмального абсцесса у больного обычно нарастает слабость, нарушаются сон, аппетит. Температура, как правило, повышается, приобретая гектический характер.

При осмотре больной обычно малоподвижен, старается лежать на спине или на том боку, где локализуется абсцесс, с приведенными бедрами. Такое вынужденное положение больной принимает из-за усиления боли при физическом напряжении и глубоком дыхании. Больные избегают лишних движений. При исследовании грудной клетки отмечаются сглаженность межреберий, расширение межреберных пространств и их выпячивание в месте локализации абсцесса, что наблюдается при значительном скоплении гноя. Однако этот редкий симптом, впервые описанный Лежаром, наблюдается только в очень запущенных случаях, при больших скоплениях гноя в поддиафрагмальном пространстве [Б.В. Петровский и соавт, 1965). Иногда при осмотре грудной клетки у худощавых субъектов можно видеть втяжение межреберных промежутков при глубоком вдохе (симптом Литгена).

Отметим, что нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота на стороне поражения отстают при дыхании. Во время осмотра живота (особенно при подпеченочных абсцессах) наблюдаются характерные симптомы: вздутие в области подреберья, парадоксальное движение («парадоксальное дыхание») брюшной стенки (подложечная область, в отличие от нормы, втягивается при вдохе и, наоборот, выпячивается при выдохе — симптом Дюшена). При пальпации брюшной стенки и нижней половины грудной клетки отмечается болезненность и, соответственно, локализация гнойника, мышечное напряжение. Пальпация сзади обнаруживает болезненность в области реберной дуги (IХ-ХI ребер) и межреберных промежутков.

Отметим, что ценным признаком является точечная болезненность в межреберье у края реберной дуги, причем этот симптом можно считать ведущим, особенно в отношении локализации воспалительного очага.
Ценные указания дает икота — результат рефлекса воспаленной брюшины. Она обычно начинается с первого-второго, иногда с третьего дня после операции. Этот симптом является одним из ранних в случаях медленно развивающегося послеоперационного поддиафрагмального абсцесса.

Грудные симптомы чаще наблюдаются при расположении абсцесса непосредственно под диафрагмой. Первый и важный симптом поддиафрагмального абсцесса — болезненность по краю реберной дуги (чаще справа), ребер и межреберной области (симптом Крюкова) при пальпации и давлении. Определяются зона болезненности в области шеи, лопатки, плечевого сустава, зона гиперестезии в области правого надплечья (симптом Белогородского), перкуторно скопление газа (симптом Дэве), наличие жидкости в плевральной полости (реактивный плеврит—симптом Грехова—Оверхольта), сухой мучительный кашель (симптом Троянова), участок ясного легочного звука по правому краю грудины (симптом Тривуса), симптом Бокурадзе (болезненность при пальпации сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне), смещение границы сердца.

Необходимо уметь определять баллотирование печени (симптом Яуре). Хирург одну руку кладет на область правого подреберья, другой производит толчкообразные движения в подлопаточной области. У некоторых больных определяются четкая асимметрия грудной клетки (симптом Лангенбуха) и наклон туловища вперед и в сторону поражения (симптом Сенатора). Характерно также укорочение перкуторного звука под нижним краем легкого у верхней границы тупости на вдохе (симптом Лейдена).

Абдоминальные симптомы чаще наблюдаются при низких локализациях поддиафрагмального абсцесса: болезненность и отграниченное напряжение мышц передней брюшной стенки, пальпируемое или видимое выпячивание в области подреберья и верхней половины живота. На стороне поражения отмечаются наличие в стенке правой половины живота поперечного вала утолщенного края опущенного абсцесса, вздутие живота, диспепсические расстройства. В случае расположения гнойника под диафрагмой живот при пальпации обычно мягкий, но печень смешается книзу. Заметное напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность — постоянные признаки подпеченочных абсцессов.

Если явления местного перитонита не выражены, то при пальпации часто обнаруживают плотный болезненный инфильтрат. При перкуссии классическим симптомом содержащего газ поддиафрагмального абсцесса, осложнившегося экссудативным плевритом, является феномен Барлоу, при котором ясный легочный звук, выслушиваемый кверху по средней подмышечной линии, последовательно сменяется книзу зонами притуплённого тимпанического звука (рисунок 17). Данный феномен имеет диагностическое значение лишь при содержащих газ гнойниках больших размеров [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

abdom_103.jpg


Рисунок 17. Чередование перкуторного звука у больного пoддиафрагмальным абсцессом (схема по Б.Л. Осповат)

Из печеночных симптомов следует отметить боль внизу грудной клетки; при ее перкуссии — тупость, граница которой доходит до середины лопатки; ограниченную болезненность нижнего отдела грудной клетки; напряженность мягких тканей этого отдела и ниже XII ребра, иногда пастозность мягких тканей нижних межреберных промежутков (отек подкожной клетчатки, симптом Морила), а также сглаженность и выпячивание верхнего отдела поясничных ямок при отсутствии изменений в области почек спереди.

Аускультативно в начальных стадиях плеврита можно прослушать шум трения плевры, который при появлении жидкости в реберно-диафрагмальном синусе сменяется отсутствием дыхательных шумов в нижних отделах легкого. В остальных отделах возникает жесткое дыхание с усилением голосового дрожания и разнокалиберными хрипами.
Необходимо помнить о том, что все перечисленные выше симптомы не патогномоничны для поддиафрагмального абсцесса. Каждый из них в отдельности может наблюдаться при различных заболеваниях органов грудной клетки и брюшной полости. Только при их сочетании, а также на основании результатов дополнительных исследований следует ставить правильный диагноз.

Мы различаем ранние и поздние признаки поддиафрагмального абсцесса. К ранним относим: повышение температуры, стойкий парез кишечника, затруднение дыхания, быструю утомляемость, изменения со стороны белой крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), появление выпота в плевральной полости; к поздним — отек подкожной клетчатки поясничной области, положительный симптом Крюкова и Барлоу.

Поздняя диагностика поддиафрагмального абсцесса приводит к задержке оперативного вмешательства и является причиной высокой летальности, которая составляет 10,5-15,4% [В.М. Белогородский, 1964; М.И. Кузин и соавт, 1976].

Клиническая картина осложнения иногда может быть и нетипичной, сглаженной. Боли могут носить нелокализованный характер, в этой связи ведущим симптомом выступает стойкий послеоперационный парез кишечника, трактуемый как ранняя спаечная НК. Запоздалой диагностике способствует, как уже отмечалось, и малое количество достоверных клинических признаков, подчас их маскированность в сложной клинической картине.

Однако на основании таких признаков, как боль при пальпации в подложечной области и в подреберьях, напряжение брюшной стенки в указанных областях при его отсутствии в других отделах брюшной полости, точечная болезненность в межреберье у края дуги, болезненная нагрузка на нижние ребра, боль при кашле, лихорадка, плеврит, ослабление дыхания, учащение пульса, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, икота и др., в большинстве случаев можно установить диагноз.

Диагностике помогают и данные ЛИ крови, при котором всегда выявляется выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсическая зернистость лейкоцитов. У большинства больных отмечается гилохромная анемия вследствие уменьшения количества эритроцитов и снижения гемоглобина. Наблюдаются также выраженные нарушения биохимических процессов, проявляющиеся в изменении активности ферментных систем, основными из которых являются изменения показателей, характеризующих протеолитическую активность крови (трипсин и его ингибиторы), лизосомальных ферментов (катепсин Д, кислая фосфатаза), ферментов, характеризующих аэробный и анаэробный пути превращения глюкозы [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Основной метод исследования в диагностике поддиафрагмального абсцесса — рентгенологический. К прямым рентгенологическим признакам поддиафрагмального абсцесса, имеющим решающее значение, относят наличие газа над горизонтальным колеблющимся уровнем жидкости. Однако следует помнить, что далеко не всегда гнойники содержат газ; кроме того, наличие газа под диафрагмой после лапаротомии может служить источником диагностической ошибки.

При локализации абсцесса слева врача может ввести в заблуждение газовый пузырь в желудке или его культе. В этом случае правильно оценить данный признак помогает глоток сульфата бария [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. При интерпозиции ОК между печенью и брюшной стенкой также наблюдается газ под диафрагмой, что может явиться причиной ошибочного заключения. Для поддиафрагмального абсцесса, не содержащего газ, характерны увеличение тени печени и нечеткость ее контуров. По указанным причинам эти признаки позволяют определять поддиафрагмальный абсцесс у части больных (25-30%) [Г.Н. Захарова и соавт., 1985].

При стертой клинической картине поддиафрагмального абсцесса проводят комплекс рентгенологических исследований в горизонтальном и вертикальном положениях больного, при необходимости — рентгенографию в латeропозиции с контрастированием желудка и ДПК.

Несмотря на тяжелое состояние больного, РИ следует проводить в вертикальном положении, поскольку снимки, сделанные в горизонтальном положении, обычно менее информативны. Однако, если состояние больного все же не позволяет выполнить исследование в вертикальном положении, нужно провести его в горизонтальном положении как в прямой проекции, так и в латеропозициях. Отметим, что эффективность РИ возрастает при многократном выполнении полипозиционного исследования грудной и брюшной полостей до тех пор, пока не будет установлена причина осложненного течения послеоперационного периода. РИ часто приходится повторять неоднократно.

При негазовом поддиафрагмальном абсцессе на рентгенограмме отмечаются косвенные рентгенологические признаки, как, например, утолщение, нечеткость контуров купола диафрагмы, а также высокое стояние, резкое ограничение или почти полная неподвижность его пораженной стороны, сочувственный (реактивный) выпотной плеврит, «ячеистость» поддиафрагмального пространства, ателектаз базальных сегментов, дисковидный коллапс легких, нижнедолевая пневмания, увеличение тени печени со смещением поперечной ОК книзу, участок сплошного затемнения под диафрагмой, изменение положения соседних органов, метеоризм [И.Л. Рабкин и соавт, 1973].

Для выявления поддиафрагмального абсцесса, особенно в ранней стадии, применяются радиоизотопные радионуклидные методы, сцинтиграфическое исследование, одновременное сканирование печени и легких. С этой целью используют макроагрегатный альбумин, меченный 131J [В.Н. Баранчук, 1975], цитрат 67Са [Н. Саttее и соавт., 1977], и лейкоциты, меченные 111J [В. Соlleman и соавт, 1960].

При этом появляется не содержащая изотопов зона между этими органами [В.П. Крышинь, 1980; R. Wite, 1972]. Увеличение расстояния между ними дает основание предположить наличие гнойника под печенью, хотя такая же картина наблюдается при нижнедолевой пневмонии, экссудативном плеврите и других заболеваниях.

С диагностической целью широко применяются сонографический, инфракрасно-термографический, лапароскопический, ангиографический методы исследования. В выявлении поддиафрагмального абсцесса весьма эффективна КТ, особенно в ранней диагностике [ЭЛ. Берсенева, 1984; Е.Л. Баженов, 1986; R. Kochler, 1980; М.Л. Meyers, 1981]. Особенно полезную информацию она дает в тех случаях, когда невозможно с уверенностью исключить гнойное осложнение по имеющимся косвенным рентгенологическим признакам и данным других методов исследования (ультразвукового); при необходимости детальной характеристики выявленного с помощью традиционного РИ абсцесса, его точной локализации, взаимоотношения с соседними органами, а также определения оптимального оперативного доступа; для исключения возможной множественности поражения. КТ, будучи весьма эффективным методом, позволяет выявить как мелкие абсцессы, так и крупные безгазовые поддиафрагмальные абсцессы, которые не распознаются с помощью традиционного РИ, а также установить точную локализацию, размеры, взаимоотношения абсцесса с жизненно важными органами, что имеет серьезное значение при определении тактики хирургического лечения.

При КТ поддиафрагмальный абсцесс определяется как мягкотканные, в большинстве случаев негомогенные образования в верхних отделах, в которых видны пузырьки газа неправильной формы.

При локализации инфильтрата или абсцесса в правых задневерхнем и передневерхнем и левом верхнем отделах поддиафрагмального пространства отмечаются характерные изменения в соседней зоне между брюшной и грудной полостями, в клетчатке, мышцах, а также в печени и почке соответствующей стороны [Д.И. Кривицкий и соавт, 1990].
При УЗИ выявление острого поддиафрагмального абсцесса связано с определенными сложностями. Тонкая стенка абсцесса нечетко дифференцируется от окружающих тканей. Утолщенная и уплотненная стенка хронического абсцесса более эхогенна. Четкая идентификация газа в полости абсцесса затруднена из-за одинаковой эхогенности газа кишки, наслаивающегося на эту зону.

При инфракрасной термографии выявляют очаг резко повышенного инфракрасного излучения с четкими границами и однородной структурой соответственно проекции воспалительного очага.

Использование жидкокристаллической термографии в динамике выявляет «горячие» зоны синего свечения воспалительно-инфильтративного процесса; зелено-фиолетовое свечение на красно-коричневом фоне характеризует абсцедирование; «холодная» зона в проекции осумкованного абсцесса свидетельствует о формировании ограниченной полости.

Для уточнения диагноза «поддиафрагмальный абсцесс» проводят гепатоангиографию. При этом определяется «бессосудистая зона» разрыва между печенью и диафрагмой или инфильтрированной долей легкого [В.С. Шапкин, ЖА. Гриенко, 1981].

При лапароскопии оценивают состояние печени, подпеченочного пространства, наличие или отсутствие сращений между верхней поверхностью печени и диафрагмой, наличие и характер выпота или его отсутствие.
Заключительным методом диагностики при затруднениях в диагностике поддиафрагмального абсцесса является его прицельная пункция. Ее проводят под контролем рентгеноскопии, КТ или УЗИ. Прокол делают толстой иглой в десятом межреберье по средне-подмышечной линии снизу по направлению к телам позвонков, соблюдая необходимые меры предосторожности, поскольку не исключена опасность повреждения легкого, печени, селезенки или других органов.

О наличии абсцесса свидетельствует гной. Если он отсутствует, больному следует придать наклонное положение, измеряя при этом соотношение гноя и газового пузыря. После получения гноя, не вынимая иглы, вскрывают абсцесс. Если же гноя нет, то иглу извлекают при постоянном разряжении в шприце (опасность инфицирования плевральной полости).

Во время пункции соблюдают два главных условия:
1) быть готовым к немедленной операции;
2) опираясь на достаточный опыт в проведении пункции, хирург должен ясно представлять все возможные опасности [Б.В. Петровский, 1976].

Профилактика развития поддиафрагмального абсцесса заключается в щадящем оперировании, хорошем гемостазе, во времени выполнения операции, правильном выполнении оперативных приемов при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Следует избегать грубого обращения с тканями, приводящего к нарушению эндотелии брюшины, оставления сгустков крови, гематом как хорошей питательной среды для микроорганизмов, проводить тщательную обработку брюшной полости, интенсивную антибактериальную терапию.

Лечение послеоперационного поддиафрагмального абсцесса иногда осуществляется многократными пункциями под контролем ультразвуковой эхографии и КТ. Многократные пункции гнойников позволяют помимо лечебных мероприятий (эвакуация гноя, промывание полости абсцесса растворами антисептиков и антибиотиков, дренирование полости абсцесса силиконовыми трубками) провести и бактериологическое исследование гноя [Ф.И. Тодуа, М.Ю. Вилявин, 1986 и др.].

При небольших абсцессах диаметром до 3-4 см используют микродренаж по методике Сельдингера. При больших поддиафрагмальных абсцессах применяют трансторакальное дренирование по Мональди с введением в полость абсцесса силиконовых дренажей с наружным диаметром 5-10 мм. В некоторых случаях также дренированием с последующей санацией полости абсцесса и рациональной антибактериальной терапией удается добиться излечения больных. Однако следует отметить, что при пункции существует большая опасность инфицирования плевральной полости. Кроме того, отсутствует уверенность в полной эвакуации гноя.

Иногда полость абсцесса имеет довольно сложное строение, часть ее может отшнуроваться спайками, и тогда некоторое уменьшение интоксикации под влиянием пункций и антибактериальной терапии может быть расценено как положительный эффект лечения. Некоторые перспективы консервативной терапии появились после того, как при лечении закрытых гнойников начали применять метод Каншина (рисунок 18), принцип которого заключается в сочетании постоянного орошения полости абсцесса антибактериальными средствами с постоянной активной аспирацией. Широкому кругу практических хирургов рекомендуется только оперативный метод.

abdom_104.jpg
Рисунок 18. Дренирование гнойников по H.H. Каншину

Основная цель оперативного лечения — широкое вскрытие, опорожнение полости абсцесса, его адекватное дренирование. Отметим, что вскрытие поддиафрагмального абсцесса представляет опасность для больного в связи со сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями расположенных здесь органов. Вскрывая абсцесс, необходимо подойти к нему кратчайшим путем, избегая широкого контакта с плевральной и брюшной полостями.

Прогноз этого осложнения, помимо своевременности постановки диагноза, зависит еще и от рационального хирургического доступа, правильного выбора метода дренирования, полноценной антибактериальной, десенсибилизирующей, детоксикационной и общеукрепляющей терапии [Я.С. Березницкий, 1986]. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом (больной должен лежать на здоровой стороне с валиком под поясничной областью, чтобы образовался «сколиоз» нижней части грудного и поясничного отделов позвоночника).

Хирургические доступы к поддиафрагмальному абсцессу определяются их локализацией. Все предложенные доступы можно разделить на четыре группы: трансплевральные, экстраплевральные, экстраплеврально-экстраперитонеальные и трансперитонеальные. Большинство авторов предпочитает внутрибрюшной доступ Лауенштейн—Клермона, особенно в тех случаях, когда имеются множественные абсцессы брюшной полости, когда отмечается срединное расположение абсцесса (рисунок 19).

abdom_105.jpg
Рисунок 19. Дренирование поддиафрагмальных абсцессов по Лауенштейну—Клермону:
1 — линия разреза; 2 — полость абсцесса; 3 — печень; 4 — фасция; 5 — париетальная брюшина

В этих случаях важно тщательно отграничить свободные отделы брюшной полости до вскрытия гнойника, который дренируют через дополнительные контрапертуры.
Операции часто проводятся внеплевральным или внебрюшным задним или заднебоковым доступом по Мельникову (рисунок 20).

abdom_106.jpg
Рисунок 20. Поясничный внесерозный доступ к поддиафрагмальному абсцессу по Мельникову:
а — рассечение надкостницы над XII ребром: б, в — мобилизация ребра; г — поднадкостничная резекция ребра

При гнойнихах, расположенных ближе к передней брюшной стенке, разрез мягких тканей передней брюшной стенки производится вдоль реберной дуги (с правой или левой стороны) IX или X ребра от наружного края прямой мышцы живота до передней подмышечной линии, и производится отделение брюшины от реберной дуги и диафрагмы тупым путем до гнойника. Мобилизуют брюшину до тех пор, пока не будет достигнута полость абсцесса, в которую вводят дренажную трубку, желательно через отдельный разрез в минимально низком месте по отношению к полости абсцесса (рисунок 21).

abdom_107.jpg
Рисунок 21. Трансплевродиафрагмальный доступ:
а — поддиафрагмальный абсцесс локализован между диафрагмой и куполом печени; б — рана после резекции ОС ребра, ушивание плевральных листков и дренирование

Применительно к гнойникам, расположенным в задней части поддиафрагмального пространства, обычно используют доступ A.B. Мельникова. При этом разрез производят по ходу X или XII ребра, на протяжении 5-6 см между передней и задней подмышечными линиями с поднадкостничной резекцией ребер на протяжении 10-12 см. При доступе через ложе X ребра, если нет сращения плевральных листков, реберную плевру подшивают к диафрагме узловыми швами для уменьшения возможности инфицирования плевральной полости.

Через ложе XI ребра доступ к этим гнойникам довольно затруднителен и может быть менее эффективным для послеоперационного дренирования. После резекции ребра производят пункцию поддиафрагмального пространства толстой иглой и после получения гноя, не вынимая иглы, вскрывают абсцесс по игле. Если реберно-диафрагмальный синус плевры мешает рассечению диафрагмы, хирург тупо мобилизует его кверху.

После эвакуации гноя электроотсосом полость абсцесса обследуют пальцем, промывают раствором фурацилина и дренируют двухпросветной трубкой.

Если же это не удается или синус поврежден, то выше будущего разреза диафрагмы следует сшить листки реберной и диафрагмальной плевры. Затем в центре эллипса, образованного швами, рассекают плевру и диафрагму. В тех случаях, когда синус удается мобилизовать кверху или он полностью облитерирован, разрез диафрагмы производят без предварительного обшивания. Диафрагму рассекают осторожно до брюшины.

Перед тем как вскрыть гнойник, верхний край пересеченной диафрагмы сшивают с мышцами верхнего края раны грудной клетки, что позволяет еще больше изолировать полость плевры и восстановить прикрепление поврежденной диафрагмы. Далее вскрывают абсцесс по всей длине раны. При вскрытии абсцесса из верхнесрединного лапаротомного доступа проводится лаваж брюшной полости.

При необходимости контрапертуру проделывают на самом низком уровне гнойника, отступя от первого разреза на 5-6 см и больше по ходу реберной дуги в сторону подмышечной линии. Наличие контрапертуры значительно улучшает отток содержимого. Внеплевральные доступы хорошо переносятся больными, так как не сопровождаются нарушениями дыхания.

Абсцессы, расположенные в правом передневерхнем, правом нижнем, левом передненижнем и левом верхнем отделах под диафрагмой, можно дренировать и через переднюю брюшную стенку, разрез производят на 3 см выше реберного края и параллельно ему через брюшные мышцы и поперечную фасцию до передней париетальной брюшины. Париетальную брюшину отделяют от нижней поверхности диафрагмы. Мобилизуют брюшину до тех пор, пока не будет достигнута полость абсцесса. Полость вскрывают внебрюшинно и дренируют трубками.

Брюшинный оперативный доступ к абсцессам верхней половины живота применяют в основном при неясной локализации, при множественном и случайном их выявлении во время РЛ по поводу других осложнений.

Очищение полости абсцесса от гноя и некротических масс выполняют с осторожностью, чтобы не вызвать сильное капиллярное кровотечение. Так как в поддиафрагмальном пространстве возможно образование нескольких абсцессов, необходимо провести интраоперационное обследование. Иногда эти абсцессы сообщаются между собой, поэтому на операционном столе после удаления гноя уместно проведение «абсцессографии».

Нередко на рентгенограмме можно выявить наличие других сообщающихся полостей, что диктует необходимость дополнительного дренирования через контрапертуру с последующим промыванием антибактериальными растворами. После вскрытия абсцесса следует сделать забор гноя или экссудата для бактериологического исследования. Для промывания полости абсцессов вначале используют 3%-й раствор перекиси водорода, затем другие антисептические жидкости. В борьбе как с аэробной, так и с анаэробной неклостридиальной инфекцией наиболее эффективными считаются растворы фурацилина, фурагина, хлоргексидина, диоксидина [А.Т. Тышко и соавт, 1984].

Дренировать полость абсцесса целесообразно 2-3 полиэтиленовыми трубками. Вводить дренажи лучше через контрапертуры небольших размеров. Основной лапаротомный разрез зашивают наглухо в целях профилактики, во избежание нагноения послеоперационной раны и возможностей эвентрации. Дренажи сменяют через 6—7 сут после операции; покрываясь слизью, они легко выходят. Дренирование полости следует проводить до полной облитерации, добиваясь ее выполнения грануляциями из глубины (открытый способ). При закрытом способе лечения гнойную полость дренируют двух- или одноканальными трубками, способными обеспечить се проточно-аспирационную санацию. Трубки выводят через отдельные проколы вне раны, которую ушивают наглухо.

Если кроме поддиафрагмального абсцесса у больных имеются также гнойники другой локализации, производится РЛ и дренирование полости гнойника через разрез и контрапертуру, сделанную ниже реберной дуги по заднеаксиллярной линии. При этом трубка располагается у коронарной связки печени (самое отлогое место при положении больного лежа). В послеоперационном периоде полость абсцесса промывается раствором антибиотиков, препаратами нитрафуранового ряда.

При развитии абсцессов с двусторонней локализацией одновременно, в первую очередь, обнаруживается абсцесс больших размеров или, как правило, содержащий газ. Если после вскрытия абсцесса с одной стороны больной продолжает лихорадить, сохраняется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, это заставляет искать другой источник интоксикации и приводит к распознаванию абсцесса другой локализации. В послеоперационном периоде проводится многокомпонентное лечение: антибактериальная терапия, общеукрепляющее лечение, введение низкомолекулярных декстронов, витаминов, сердечных средств, белковых препаратов, проводится детоксикация (гемодез, полидез) глюкозы с инсулином и коррекция иммунитета.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
  • 20.01.2013 15526 13
    Опухоли брюшины и сальника

    Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли брюшины.

    Брюшина и сальник
  • 21.03.2013 14375 19
    Холецистостомия

    Холецистостомия — паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми с...

    Брюшина и сальник
  • 04.03.2013 14170 5
    Перитонит. Классификация

    Клиническая классификация призвана обозначить и систематизировать все основные факторы развития патологического процесса, а следовательно, и направления дифференцированной лечебно-диагностической тактики. В общем смысле термин «перитонит» подразумевает любые форму и степень воспаления брюшины, и в э...

    Брюшина и сальник
показать еще
 
Абдоминальная хирургия