Перитонит. Лечение. Часть 5

06 Марта в 1:06 4024 0


Осложнения перитонита

Ранняя спаечная кишечная непроходимость
Причины этого послеоперационного осложнения у больного перитонитом разнообразны: спайки, неправильное положение дренажа или тампона, погрешности хирургической техники (фиксация кишки швами передней брюшной стенки, неадекватное выполнение анастомоза - сужение просвета, диспозиция или заворот кишки).

Клинические проявления, как правило, соответствуют классической картине механической тонкокишечной непроходимости. Исключения составляют случаи спаечной непроходимости у больных, исходно находящихся в крайне тяжёлом состоянии с нарушением сознания. Но даже в этих случаях всегда проявляются патогномоничные признаки механической непроходимости - многократная рвота, большой её объём и каловый характер отделяемого по желудочному или назоинтестинальному зонду, вздутие живота, ослабление перистальтики и положительный симптом Склярова. Проводимая на этом фоне стимуляция кишечника лишь усугубляет тяжесть состояния больного, вызывая схваткообразные боли, рвоту или резкое увеличение объёма отделяемого по зонду. Подтверждают диагноз результаты рентгенологических (обзорная рентгенография брюшной полости, контроль пассажа бария) и ультразвуковых методов исследования.

Комплекс стандартных консервативных мероприятий, исключающий стимуляцию моторики кишечника (энтеральный лаваж, введение по зонду вазелинового масла, коррекция положения или удаление дренажей и тампонов), как правило, обеспечивает успех. Показания к выполнению релапаротомии в режиме «по требованию» возникают при неэффективности терапии в течение 8-12 ч. Обязательным этапом релапаротомии при спаечной кишечной непроходимости служит тотальная назоинтестинальная интубация, после которой петли тонкой кишки располагают по типу операции Нобля. Удаляют зонд не ранее 7 сут по мере выполнения его каркасной функции.

Эвентрация
Повышенный риск этого осложнения в хирургии перитонита связан с влиянием синдрома интраабдоминальной гипертензии, практически всегда сопровождающим распространённое воспаление брюшины, и с формированием гнойных раневых осложнений, особенно при этапном хирургическом лечении. Часто эвентрация служит одним из первых симптомов развивающихся послеоперационных гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают синдром интраабдоминальной гипертензии. В некоторых случаях причиной этого осложнения являются послеоперационная пневмония или тяжёлый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения внутрибрюшного давления и нагрузки на рану при кашле.

Первый симптом накожной или подкожной эвентрации - обильное «промокание» повязки геморрагическим отделяемым. В последующем простая ревизия лапаротомнои раны, выявляющая полное или частичное расхождение её краёв с предлежанием в рану большого сальника или петель тонкой кишки, делает этот диагноз очевидным.

Ликвидация эвентрации практически всегда сопровождается вскрытием брюшной полости, то есть формально - релапаротомией. Полноценная релапаротомия необходима не только для мобилизации краёв брюшной стенки, но и ревизии брюшной полости, часто выявляющей признаки распространённого перитонита или межкишечных абсцессов. Избегать этого правила следует только в тех случаях, когда точно установлена экстраабдоминальная причина этого осложнения - выраженное нагноение или некроз краёв раны, отсутствие признаков отграниченного или распространённого перитонита, выраженный спаечный процесс в брюшной полости и по периметру лапаротомнои раны.

Полная (накожная) эвентрация, сопровождающаяся выпадением из брюшной полости петель тонкой кишки и большого сальника, служит абсолютным показанием к релапаротомии. Перед вправлением эвентрировавших органов в брюшную полость необходима тщательная обработка их и передней брюшной стенки антисептиками. После вправления эвентрировавших органов выполняют полноценную санацию и ревизию брюшной полости, по итогам которой определяют дальнейшую хирургическую тактику, включающую в первую очередь ликвидацию возможных гнойно-некротических осложнений или несостоятельность швов полых органов. Показания к назоинтестинальной интубации определяются необходимостью декомпрессии либо тонкой кишки (парез, несостоятельность швов), либо брюшной полости (внутрипузырное давление выше 15 мм рт.ст. при сведении краёв раны). Дренирование брюшной полости всегда обязательно.

При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избегать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-апоневротических слоев, формирующей большой дефект передней брюшной стенки. Дренирование раны целесообразно только при большой полости или затёков, распространяющихся за пределы лапаротомной раны. В этих случаях оптимален непрерывный дренаж с перфорациями по всей длине раны или затёков, выводимый наружу через контрапертуры.

Оптимальный вариант ушивания лапаротомии при эвентрации - послойное чередование узловых и 8-образных швов апоневроза. В целях уменьшения силы натяжения отдельных швов и вероятности их прорезывания узлы затягивают и завязывают только после наложения всех швов. Кожу и подкожную клетчатку ушивают редкими швами по Донатти. Рану закрывают повязкой с левомеколем и борной кислотой. Живот затягивают плотным малоэластичным бандажом с прорезями для дренажных трубок или стом.

Применение швов через все слои, особенно на адаптирующих прокладках, или дополнительных устройств (спиц, вентрофилов), как правило, нецелесообразно. С одной стороны, из-за быстрого прорезывания и утраты ими своей функции, с другой - из-за повышенной травматизации и ишемии тканей передней брюшной стенки, что вызывает или усугубляет развитие гнойно-некротических осложнений. Иногда эти швы служат причиной формирования кишечных свищей, являющихся следствием травмы кишечной стенки интраабдоминальной частью шва, натянутой, как струна.

Оптимальным средством разгрузки швов и уменьшения натяжения брюшной стенки служат плотный бандаж или тракция кожных краёв раны лейкопластырем. При значительном натяжении или гнойном поражении брюшной стенки от ушивания следует либо временно отказаться, переведя больного в режим этапного лечения с вынужденной лапаростомой, либо (при купировании воспалительного процесса) попытаться закрыть рану только кожными швами, возможно, с применением методов аутодермопластики. Эти варианты хирургической тактики у больных с эвентрацией следует рассматривать как крайнюю меру.

При прорезывании швов апоневроза на небольшом протяжении раны, не сопровождающемся экстраабдоминальной эвентрацией органов, или в случаях подкожной эвентрации (особенно при тяжёлом состоянии больного - оценка по APACHE II более 14 баллов), или выраженном гнойно-некротическом поражении раны и брюшной стенки релапаротомию и ушивание передней брюшной стенки не проводят.

Лечебная тактика заключается в соблюдении всех принципов хирургической обработки и ведения гнойной раны на фоне обязательного уменьшения натяжения её краёв с помощью бандажа или лейкопластыря. До стабилизации состояния больного или купирования раневых гнойных осложнений применение такой тактики следует считать оправданным. Исключения составляют случаи, когда эвентрация является следствием некупируемого консервативными мероприятиями синдрома интраабдоминальной гипертензии или интраабдоминальных гнойно-деструктивных осложнений, требующих выполнения релапаротомии в программируемом режиме.

Эвентрация, возникшая на фоне этапного лечения перитонита, всегда является признаком грубых ошибок технологии ведения лапаростомы и неадекватной декомпрессии брюшной полости. При стабильном состоянии больного это осложнение составляет показание к внеплановой операции, целью которой является коррекция способа ведения лапаростомы и контролируемый диастаз краёв раны.

В аспекте хирургического лечения эвентрации следует особо подчеркнуть необходимость бережного отношения к большому сальнику - универсальному защитнику брюшной полости. Эта необходимость становится насущной и при ведении больного в режиме этапных релапаротомий, и при ликвидации эвентрации. Тотальная или субтотальная оментэктомия многократно снижает уровень защиты органов брюшной полости в случае развития гнойно-воспалительных процессов и ишемии, а также от чисто механического повреждения тонкой кишки швами лапа- ротомной раны, которые после ушивания эвентрации подчас натянуты в брюшной полости, как струны. Удаление большого сальника, часто проводимое «под лозунгом» гнойного оментита, некроза или декомпрессии брюшной полости за счёт уменьшения объёма органов, не всегда оправданно. Пластические и регенераторные возможности этого органа в ликвидации собственного некробиотического процесса достаточно велики, что позволяет сохранять его при условии экономной некрэктомии или вскрытия абсцессов (речь не идёт о случаях тотального некроза, когда альтернативы оментэктомии нет).

Несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом
Формирование кишечных свищей при лечении перитонита в режиме релапаротомий «по требованию» и «по программе»
Вынужденное наложение анастомоза в условиях перитонита всегда связано с повышенным риском его несостоятельности. Данное обстоятельство требует повышенных мер безопасности: декомпрессии зоны анастомоза, экстериоризации и в исключительных случаях - необходимости этапного контроля. Развитие несостоятельности кишечных швов практически всегда заставляет перейти к режиму этапного хирургического лечения.

Частота естественного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного лечения - формирование наружного свища или «прикрытой перфорации» - не превышает 15%. Неблагоприятный исход заключается в развитии распространённого калового перитонита. Факторами, определяющими скорость, точность и эффективность лечебно-диагностического процесса при этом осложнении в режиме релапаротомий «по требованию», являются:
  • тяжесть состояния больного;
  • тенденция к локализации или распространению процесса;
  • наличие и адекватная позиция дренажа брюшной полости.
Стабильными проявлениями абдоминальной катастрофы при несостоятельности швов полых органов и анастомозов на фоне регрессирующего или сохраняющегося воспаления брюшины служат: парез кишечника, системная воспалительная реакция, поступление кишечного содержимого по дренажам брюшной полости, а иногда и через лапаротомную рану. В сомнительных случаях диагностический поиск должен включать применение всего арсенала средств визуализационной диагностики, в том числе рентгеноконтрастных методов, введение красителей, диагностического лаважа и мини-релапаротомии.



При подтверждении диагноза несостоятельности кишечных швов выбор дальнейшей лечебной тактики зависит от распространённости перитонита и локализации зоны несостоятельности.

Дуоденальный свищ - несостоятельность культи или швов двенадцатиперстной кишки - при явлениях распространённого перитонита всегда определяет абсолютные показания к релапаротомий. Возможности её часто сводятся только к локализации свища путём санации брюшной полости, активного дренирования и тампонады зоны несостоятельности, декомпрессии двенадцатиперстной кишки - выполнение дополнительного анастомоза по Брауну или дренирование кишки двухпросветным зондом через культю желудка для активной аспирации содержимого. Попытки ушивания дефекта без возможности ререзекции и дополнительной мобилизации кишки чаще всего неэффективны и в лучшем случае дают лишь некоторый выигрыш во времени. Отсутствие признаков распространённого перитонита, адекватное дренирование зоны несостоятельности при формировании наружного дуоденального свища обеспечивают возможность консервативного лечения.

Необходимый в этом случае комплекс лечебных мероприятий включает:
  • активную аспирацию по дренажу содержимого подпечёночного пространства путём перевода стандартного однопросветного дренажа в двухпросветный посредством введения в просвет трубки меньшего диаметра;
  • зондирование желудка или непосредственно двенадцатиперстной кишки с активной аспирацией содержимого;
  • наложение холецистостомы;
  • интенсивную антибактериальную, антисекреторную и заместительную терапию;
  • защиту кожи брюшной стенки в зоне свища, использование калоприёмников, защитных мазей и паст.
К сожалению, вне зависимости от выбранной лечебной тактики при развитии этого фатального осложнения вероятность благоприятного исхода не превышает 30%.

Установление факта несостоятельности тонкокишечных швов и анастомозов вне зависимости от наличия и распространённости перитонита является облигатным показанием для релапаротомии, выполнение которой может быть отложено только при крайней тяжести состояния больного. Цель операции - ликвидация или локализация источника перитонита. Оптимальна резекция или ререзекция зоны несостоятельности с выполнением нового анастомоза или кишечного шва. В условиях распространённого воспаления брюшины и пареза кишечника более надёжна обструктивная резекция зоны несостоятельности. Реконструкцию откладывают до стихания воспалительного процесса в брюшной полости или до стабилизации состояния больного.

Укрепление несостоятельного анастомоза дополнительными швами без ререзекции, как правило, неэффективно и правомочно лишь на фоне этапного лечения как временная мера при невозможности обструктивной резекции кишки. Во всех случаях завершает операцию интубация тонкой кишки: зонд проводят за анастомоз или в приводящую культю тонкой кишки при обструктивной резекции.

Формирование низкого толстокишечного трубчатого или губовидного свища, открывающегося в лапаротомную рану (при небольшом, не более 5 см, диастазе её краёв), люмботомию или контрапертуру, как правило, не вызывает необходимости повторного вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде. Своевременный туалет и санация зоны свища, применение современных калоприёмников позволяет избежать местных осложнений и рассчитывать на самостоятельное закрытие свища через 2-3 мес после операции или плановое закрытие стомы в отдалённом периоде.

В случае если толстокишечный свищ дренируется в лапаротомную рану, вызывая или поддерживая прогрессирующее нагноение, или когда свищ дренируется через полость абсцесса, предпочтительно выполнение разгрузочной двуствольной илеостомы по Торнболлу из отдельного доступа в правой подвздошной области.

При отсутствии тенденции к локализации процесса и повторном появлении симптомов распространённого или отграниченного перитонита выполняют релапаротомию с обструктивной резекцией зоны несостоятельности и выведением одноствольной колостомы. Такой же тактики придерживаются при распространённом некрозе или несостоятельности ранее выведенной стомы. Варианты лечения с укреплением зоны несостоятельности швов или перфорации толстой кишки дополнительными швами и фиксацией большого сальника могут оцениваться позитивно только при условии выполнения вышележащей разгрузочной двуствольной колостомы и трансанальной интубации кишки двухпросветным зондом с последующей активной декомпрессией зоны ушивания несостоятельности.

Формирование кишечных свищей на фоне этапного лечения перитонита
В связи с вероятностью развития этого тяжёлого осложнения технология этапного лечения перитонита - палка о двух концах. С одной стороны, она создаёт лучшие условия для своевременного выявления свища и его ликвидации, с другой - повышает риск его возникновения вследствие повторной хирургической интервенции и противоестественного «открытого» состояния живота.

Правила профилактики повреждения кишечника на фоне этапного лечения перитонита требуют:
  • не разделять плотные инфильтраты и сращения без обоснованной надобности, особенно в зоне кишечных швов;
  • избегать оментэктомии и неоправданной резекции большого сальника;
  • тщательно контролировать положение зондов и дренажей, исключить сверхактивную вакуумную аспирацию по однопросветным трубкам;
  • контролировать внутрибрюшное давление и декомпрессионный диастаз лапаростомы;
  • применять адекватные и деликатные технологии ведения лапаростомы и реконструкции брюшной стенки при завершении этапного лечения.
Возможные варианты последующей лечебной тактики
1. Трубчатый тонко- или толстокишечный свищ, дренирующийся вне лапаротомной раны (контрапертура, люмботомия), затёков химуса в брюшной полости нет. Консервативное лечение вне зависимости от тяжести состояния больного. Прогноз благоприятный в 90% случаев. При сформированном трубчатом свище возможны попытка обтурации канала мазевыми тампонами, гелевое покрытие. Оперативное лечение, пожалуй, приносит больше вреда, чем пользы. Реальна опасность возникновения второго губовидного свища на новом месте (в случае разгрузочной стомы вышележащего участка) либо угроза несостоятельности анастомоза при выполнении крайне трудной повторной полостной операции (в случае резекции или «выключения» зоны свища).
2. Тонко- или толстокишечный свищ, дренирующийся в свободную брюшную полость или лапаротомную рану. Лечение - только оперативное (при необходимости - после интенсивной предоперационной подготовки). Цель - резекция или «выключение» свищенесущего участка. Попытки обеспечить другой дренажный канал при выборе консервативной тактики ведения, даже на фоне активной аспирации кишечного содержимого через контрапертуру, чаще всего безуспешны; постепенно свищ приобретает губовидный характер, открываются новые свищи. Прогноз неблагоприятный, смерть от раневого и алиментарного истощения.

Хирургическое лечение предусматривает один из следующих вариантов:
  • экстериоризацию свища в виде двуствольной стомы;
  • обструктивную резекцию с отсроченным анастомозом или стомированием приводящей кишки;
  • «выключение» свищенесущего участка обходным анастомозом (высокая локализация свища) или стомой приводящей петли.
Следует помнить, что ушивание кишечного свища даже на фоне этапного лечения, как правило, бесперспективно и в лучшем случае даёт лишь небольшой выигрыш во времени. Выполнение радикальной операции эффективно при обязательном соблюдении 2 условий: безупречной подготовке пациента и профессиональной подготовке оператора.

Послеоперационное кровотечение
Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение на фоне хирургического лечения перитонита в режиме «по требованию» или «по программе» может быть следствием прорезывания или соскальзывания лигатур, аррозии сосуда, диффузной кровоточивости тканей на фоне системной коагулопатии. В большинстве случаев клинические проявления этого осложнения достаточно ярки: появление или резкое нарастание болей в животе, положительный симптом Куленкампфа, френикус-симптом, симптом ваньки-встаньки (боли усиливаются в положении лёжа и иррадиируют в надключичную область). Поступление крови по дренажу или тампону из брюшной полости, а также через лапаротомную рану - симптомы, указывающие на необходимость безотлагательного выполнения релапаротомии даже в условиях геморрагического шока. Сложности диагностики возникают при отсутствии дренажа брюшной полости, что требует привлечения всех «быстрых» средств обследования больного, в первую очередь УЗИ и мини-релапаротомии.

ЖКК осложняют распространённый перитонит у каждого третьего больного. Наиболее частые причины - хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, эрозивный гастрит, синдром кровотечения из желудочных и кишечных анастомозов. Семиотика этих состояний общеизвестна. Показания к релапаротомии возникают только при продолжающемся кровотечении, резистентном к методам терапевтического и эндоскопического гемостаза.

В заключение уместно вспомнить классический тезис медицины: «Предупредить проще, чем устранить». Аккуратная техника операции, обычный бандаж, своевременная коррекция послеоперационных нарушений функций кишечника и лёгочных осложнений, профилактика раневой и интраабдоминальной инфекции надёжно избавят больного от многих осложнений послеоперационного периода, а хирурга и родственников больного - от лишних переживаний.

Прогноз

Летальность при распространённом перитоните составляет 25-40%, при развитии полиорганной недостаточности - 70-80%. Внутрибольничная смертность от перитонита составляет 15-16% случаев.

B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко
Похожие статьи
  • 20.01.2013 15552 13
    Опухоли брюшины и сальника

    Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли брюшины.

    Брюшина и сальник
  • 21.03.2013 14403 19
    Холецистостомия

    Холецистостомия — паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми с...

    Брюшина и сальник
  • 04.03.2013 14195 5
    Перитонит. Классификация

    Клиническая классификация призвана обозначить и систематизировать все основные факторы развития патологического процесса, а следовательно, и направления дифференцированной лечебно-диагностической тактики. В общем смысле термин «перитонит» подразумевает любые форму и степень воспаления брюшины, и в э...

    Брюшина и сальник
показать еще
 
Абдоминальная хирургия