Перитонит. Лечение. Часть 4

06 Марта в 0:37 2949 0


Диагностика послеоперационных интраабдоминальных осложнений

Трудности диагностики интраабдоминальных осложнений у послеоперационного больного и обусловленная этим задержка повторного вмешательства определяют всё ещё высокую частоту неудовлетворительных результатов лечения тяжёлого перитонита при выборе режима закрытого ведения брюшной полости.

Релапаротомию «по требованию» производят по следующим показаниям.
  • В связи с прогрессированием основного заболевания (не устранённый первичный источник перитонита, появление новых источников, третичный перитонит). В основе прогрессирования патологического процесса может лежать стадия и распространённость перитонита, исключающая возможность однократной хирургической коррекции при первой операции, неадекватный объём первой операции или послеоперационной терапии. Таким образом, необходимость релапаротомии по требованию является следствием возможной ошибки в определении показаний к этапному хирургическому лечению.
  • Осложнения основного заболевания, лечение которых требует повторной операции. Среди таких осложнений перитонита следует отметить абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшинной клетчатки, кровотечения в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, спаечную кишечную непроходимость.
  • Обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкурирующих хирургических заболеваний. Наиболее часто это кровотечения из хронических и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения и острый панкреатит.
  • Осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургической техники, - недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятрогенного происхождения, инородные тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза. Косвенно в эту группу осложнений следует отнести перфорации желудочно-кишечного тракта на фоне длительной интубации.
Противопоказания к повторному вмешательству может определить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого правила составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или ЖКК, когда операция не имеет альтернативы.

Своевременное установление показаний к релапаротомии «по требованию» у больных распространённым перитонитом на фоне интенсивной посиндромной терапии и протезирования функций органов является довольно сложной задачей.

Тревогу вызывает прогрессирующее или внезапное ухудшение общего состояния больного или отсутствие тенденции к его улучшению на фоне казалось бы адекватной интенсивной терапии. Тревогу чаще всего вызывает клиника сохраняющейся или прогрессирующей системной воспалительной реакции и не поддающийся медикаментозной и физиотерапевтической стимуляции парез кишечника.

Диагностический алгоритм в этой ситуации начинается с исключения тех осложнений, которые имеют абсолютные клинические, лабораторные и инструментальные подтверждения и параллельного использования всех возможных методов визуализации состояния брюшной полости, первым в числе которых стоит оценка характера отделяемого по дренажу брюшной полости. В плане определения показаний к релапаротомии эта процедура максимально информативна и в качественном, и в количественном отношении.

Обильное поступление крови по дренажу в любые сроки послеоперационного периода всегда определяет показания к экстренной релапаротомии невзирая на тяжесть состояния больного.

Поступление по дренажу жёлчи у больного, перенёсшего резекцию желудка или ушивание перфоративной язвы, также свидетельствует о необходимости повторной лапаротомии, однако сроки выполнения этой операции могут корригироваться в целях подготовки больного. Аналогичной тактики следует придерживаться в случае поступления из брюшной полости кишечного содержимого. Вероятность того, что свищ сформируется раньше, чем перитонит вызовет полиорганные нарушения, как правило, низкая. Кроме того, успешное ведение больного с наружным свищем, особенно тонкокишечным, даже в современной хирургии представляет довольно сложную задачу, связанную и с необходимостью локализации процесса, и с защитой тканей передней брюшной стенки, и с компенсацией потерь биологических жидкостей.

Поступление по дренажу жёлчи у больного, перенёсшего билиарную операцию, служит тревожным признаком, однако далеко не всегда ведёт к релапаротомии, показания к которой в этой ситуации определяются лишь клиникой распространённого перитонита или формированием абсцесса брюшной полости. В остальных случаях предпочтительнее выжидательная тактика. Необходимость релапаротомии определяется характером повреждения жёлчных путей, установленного по данным рентгенологических (фистулография), эндоскопических (ЭРХПГ) и ультразвуковых методов исследований.

Отсутствие отделяемого по дренажу ни в коем случае не может расцениваться как свидетельство благополучия, также как и обильное серозное отделяемое в объёме 300-500 мл/сут ещё не является признаком катастрофы.

Роль визуализационных методов диагностики
Дальнейшая программа установления показаний к релапаротомии «по требованию» обязательно включает применение неинвазивных методов - ультразвукового сканирования или КТ брюшной полости, не усугубляющих тяжесть состояния больного.

Признаками, убеждающими в необходимости релапаротомии, выступают:
  • свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости;
  • состояние кишечника, соответствующее динамической или механической кишечной непроходимости;
  • нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;
  • признаки гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки или гематом;
  • инородные тела брюшной полости.
Установление одного из этих факторов, а тем более их сочетания обусловливают показания к релапаротомии. Исключение составляют случаи абсцессов брюшной полости, осумкованных гематом и панкреатогенного перитонита, когда очаг может быть дренирован под контролем визуализационных методов диагностики.

Завершают диагностический поиск лапароскопия и видеоревизия органов брюшной полости или релапаротомия. Согласно статистическим данным, 5-7% повторных чревосечений носят чисто диагностический характер. Следует ли признавать это хирургической ошибкой и насколько диагностическая релапаротомия безвредна?

Повторное вмешательство, безусловно, усугубляет тяжесть состояния больного. Числовое выражение этого, в сравнении с дооперационными результатами, составляет в среднем 2-4 балла по шкале APACHE II, что в первую очередь связано с нарушением параметров гемодинамики. Диагностическая релапаротомия ухудшает прогноз заживления операционной раны за счёт большего риска нагноения и эвентрации, однако характер заживления раны в большей мере определяется не столько фактом повторной операции, сколько техникой её исполнения.

Таким образом, когда исчерпан весь арсенал диагностических средств, исключающих экстраабдоминальный источник системной воспалительной реакции, все сомнения должны разрешаться в пользу активных хирургических действий и это ни в коем случае не будет тактической ошибкой.

В последние годы в нашей клинике применяется метод, получивший название «мини-релапаротомия»: на протяжении 4-5 см в средней трети лапаротомной раны снимают швы с кожи и апоневроза, края раны разводят и осуществляют ревизию брюшной полости визуально, с помощью метода «шарящего катетера», тупфера или дигитальной ревизии. По результатам ревизии рану либо послойно зашивают, либо (при обнаружении кишечного содержимого, гноя, жёлчи, фибринозного или геморрагического выпота в значительном объёме) выполняют релапаротомию в полном масштабе.

Повторная операция у больного перитонитом, выполняемая в режиме «по требованию», обычно крайне сложное вмешательство. Это связано с большими отклонениями в положении и синтопии оперированных ранее органов, с наличием межорганных сращений, уменьшением объёма свободной брюшной полости, а также с изменениями передней брюшной стенки после лапаротомии. За исключением случаев топически диагностированных внутрибрюшных абсцессов или осложнений после билиарных операций при релапаротомии практически всегда используют срединный доступ, чаще всего путём разведения краёв старой лапаротомной раны и расширением её вверх или вниз при необходимости. Желательно удалить все наложенные при первой операции швы брюшной стенки, произвести некрэктомию или полную хирургическую обработку раны при обширном нагноении. Достаточно часто при выраженном нагноении лапаротомной раны или большом сроке (более 2 нед) после первой операции, приходится использовать другой доступ - поперечный, пара- или трансректальный.

В связи с технической сложностью релапаротомии, а также высокой профессиональной и юридической значимостью этого вида вмешательств её должен выполнять наиболее опытный хирург. При этом участие или присутствие врача, выполнявшего первую операцию, следует считать обязательным и по техническим, и по этическим причинам.



Интраабдоминальные осложнения перитонита и состояния, требующие повторного оперативного вмешательства

Осложнениями распространённого перитонита формально бывают только абсцессы брюшной полости, свищи полых или паренхиматозных органов и спаечная кишечная непроходимость, а фактически - все осложнения, сопровождающие хирургическое лечение этого тяжёлого заболевания от нагноения операционной раны до эвентрации и несостоятельности кишечных анастомозов. В данном обзоре представлены те осложнения перитонита, которые предполагают необходимость повторного оперативного лечения в режиме «по требованию» или «по программе».

Абсцессы брюшной полости
Абсцессы брюшной полости следует рассматривать не как осложнение перитонита, а скорее как благоприятный исход распространённого неограниченного поражения брюшины, который при современном уровне диагностики и возможностях малоинвазивных технологий лечения сопровождается не слишком высокими показателями летальности.

После своевременной, даже адекватно выполненной операции, при использовании всех прогностических индексов, диагностических и терапевтических средств, распространённое воспаление брюшины может закончиться локализацией процесса с формированием абсцессов брюшной полости.

К практическим ошибкам интра- и послеоперационного ведения больного, увеличивающим вероятность развития этого осложнения при распространённом перитоните, можно отнести следующее:
  • тактические ошибки в выборе режима хирургического лечения - релапаротомия «по требованию» вместо операции «по программе»;
  • технические ошибки при устранении источника перитонита, выполнении санации, ревизии, тампонады и дренирования брюшной полости;
  • недостатки интенсивной терапии - в первую очередь, ошибки профилактического и терапевтического применения антибактериальных средств, а также выбора методов энтеральной детоксикации (блок источника инфекции и возможных путей контаминации).
Характер течения. Возможные исходы абсцессов брюшной полости в случае несвоевременной диагностики и лечения:
  • формирование хронического абсцесса при отсутствии адекватного контроля и дренирования;
  • самопроизвольное дренирование - прорыв абсцесса в кишку или наружу, часто в лапаротомную рану;
  • делокализация процесса - прорыв в свободную брюшную или плевральную полости с развитием распространённого перитонита или эмпиемы плевры.
Клиническая картина и диагностика
Оценивая вероятность того или иного осложнения у больных, перенёсших лапаротомию, а тем более многоэтапные операции по поводу распространённого перитонита, следует помнить, что ближайшие сутки послеоперационного периода отличаются крайней сложностью интерпретации и результатов физикального обследования больного и лабораторных показателей.

Классические симптомы абсцессов брюшной полости общеизвестны: это боль в животе и наличие болезненного инфильтрата (соответственно локализации абсцесса) на фоне системной воспалительной реакции и кишечной недостаточности. Иногда следствием и первым клиническим проявлением абсцесса служит эвентрация.

Об отсутствии положительной динамики состояния больного при завершении хирургического лечения в режиме «по требованию» или «по программе» свидетельствуют сохраняющаяся гипертермия и проявления синдрома кишечной недостаточности, которые в современных условиях вызывают к действию стандартный алгоритм обследования больного:
  • применение методов визуализационной диагностики состояния брюшной полости;
  • диагностическую пункцию при выявлении осумкованных скоплений жидкости [в случае неинфицированных скоплений - диагностическую пункцию и динамическое наблюдение, коррекцию терапии; в случае выявления инфицированных очагов - лечебную пункцию, чрескожное (транскутанное) или открытое дренирование];
  • повторный анализ результатов клинического и лабораторного мониторинга состояния больного, если транскутанная пункция невозможна (в случае негативной оценки - релапаротомию);
  • релапаротомию в случае множественного характера очагов при подтверждении их септического характера.
Сохраняющаяся гипертермия, установление осумкованных скоплений жидкости в брюшной полости и невозможность установить их характер достаточно часто склоняют к мысли о необходимости релапаротомии. Однако следует помнить, что локальные гнойные интраабдоминальные осложнения не предполагают экстренной релапаротомии. При современном уровне визуализационной диагностики сомнения в благоприятном течении послеоперационного периода (не связанные с клиникой повторного распространённого поражения брюшины или продолжающегося кровотечения) не всегда должны вести к экстренным, сверхактивным хирургическими действиям без точной топической, микробиологической и морфологической диагностики интраабдоминального процесса.

Следует помнить, что повторное вмешательство у больного, перенёсшего одну, а тем более несколько операций, отличается большой сложностью и травмой, тяжесть которой подчас превышает ожидаемый полезный эффект. Именно поэтому выполнение диагностической релапаротомии при подозрении на формирование отграниченного гнойника (абсцесса) в брюшной полости должно быть строго обоснованно.

Хирургическое лечение абсцессов брюшной полости предполагает использование:
  • малоинвазивных пункционных технологий (необходимые условия - адекватная визуализация гнойника, наличие «окна», преобладание жидкостного компонента);
  • проекционных местных разрезов (при большом объёме гнойника, отсутствии «окна», крупных секвестров или инородных материалов);
  • релапаротомии в режиме «по требованию» (трудности топической диагностики, множественный характер гнойников, поиск или сочетание абсцессов с другими осложнениями);
  • релапаротомии «по программе» при множественных абсцессах, третичном перитоните, вторичном отграниченном перитоните с новым или не устранённым старым источником;
  • комбинации всех этих методов.
В последние десятилетия широкое применение лучевой диагностики и методов пункционного лечения значительно сократило показания и число релапаротомии «по требованию» у больных перитонитом именно за счёт абсцессов, что, несомненно, повлияло на уровень летальности при этом тяжёлом заболевании. Тем не менее малоинвазивные технологии ещё не настолько совершенны, чтобы решить проблему в целом. Поэтому примерно в половине случаев вскрытие абсцессов брюшной полости всё ещё осуществляется открытым хирургическим путём.

Техника вскрытия и основные этапы этой операции известны с древнейших времён. Однако со времён первого издания нестареющих трудов В.Ф. Войно-Ясенецкого и А.В. Вишневского произошли некоторые изменения, о которых уместно напомнить.

Анестезия: вскрытие абсцесса брюшной полости всегда проводится в условиях общего, эпидурального или спинального обезболивания с обязательным применением всех средств и режимов интраоперационной антибиотикопрофилактики. Местная анестезия - лишь исключение, но не правило, в случае её применения местный анестетик сочетают с антибиотиками в одном шприце.
Доступ: «путь к гнойнику должен быть как можно короче и шире», он должен обеспечить адекватную санацию и дренаж полости при минимальном инфицировании соседних тканей и анатомических пространств.

Ревизия полости абсцесса предполагает устранение нежизнеспособных тканей, вскрытие затёков. Санация проводится с использованием кристаллоидных растворов, перекиси водорода или антисептиков.

Дренирование полости абсцесса
В современной хирургии рекомендуемые способы тампонады и дренирования полости абсцесса, пожалуй, наиболее вариабельны. Достаточная эффективность промывных систем, особенно в условиях транскутанного дренирования абсцессов, подтверждена многолетним опытом. Однако при открытом лечении не следует забывать о дренажах Пенроуза-Микулича (резиново-марлевые тампоны), которые обеспечивают не всегда быстрый и идеальный, но при правильной технике пользования всегда надёжный позитивный результат. Отказ от тампонады оправдан, если пиогенная капсула была полностью удалена (абсцесс большого сальника) или разрушена (межкишечный абсцесс). В случае выявления абсцесса и его вскрытия из срединного доступа ведение больного будет продолжено в режиме «по требованию», тампоны и дренажи выводят через контрапертуру в зоне абсцесса, а не через срединную рану.

Этапное хирургическое лечение при выявлении множественных гнойников брюшной полости у больного, уже оперированного по поводу распространённого воспаления брюшины, часто определяют понятием «третичный перитонит».

B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко
Похожие статьи
  • 20.01.2013 15472 13
    Опухоли брюшины и сальника

    Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли брюшины.

    Брюшина и сальник
  • 21.03.2013 14341 19
    Холецистостомия

    Холецистостомия — паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми с...

    Брюшина и сальник
  • 04.03.2013 14128 5
    Перитонит. Классификация

    Клиническая классификация призвана обозначить и систематизировать все основные факторы развития патологического процесса, а следовательно, и направления дифференцированной лечебно-диагностической тактики. В общем смысле термин «перитонит» подразумевает любые форму и степень воспаления брюшины, и в э...

    Брюшина и сальник
показать еще
 
Абдоминальная хирургия