Перитонит. Лечение. Часть 3

05 Марта в 23:05 2675 0


Выбор режима программируемых релапаротомий
Интервал между оперативными вмешательствами определён выраженностью перитонита и тяжестью состояния больного. После первой операции оптимальный интервал составляет одни сутки (табл. 55-3), после 2-4 санационных вмешательств интервал целенаправленно удлиняют до 48 ч при возможности перитонеального лаважа в межоперативном периоде или при крайней тяжести состояния больного (APACHE II выше 16 баллов). Увеличение интервала более 48 ч часто ассоциируется с ухудшением состояния брюшной полости - прогрессированием перитонита.

Таблица 55-3. Выбор режима этапных операций при распространённом перитоните
Категория тяжести* Прогнозируемый вариант развития Летальность, % Хирургическая тактика
До 14 баллов Снижение Неосложнённое течение Менее 20 Программируемые ревизии и санации брюшной полости с интервалом 18-24 ч.
Увеличение

Гипердинамическая фаза
инфекционно-токсического шока.

Полиорганная недостаточность
с поражением менее 2-3 органов.

20-50
14-18 баллов Снижение
Увеличение

Гиподинамическая фаза
инфекционно-токсического шока.

Полиорганная недостаточность с поражением более 2-3
органов.

50-80 Программируемые ревизии и санации брюшной полости с интервалом 36-48 ч.
Более 18
баллов
Снижение
Увеличение Потенциально фатальная форма 80-100 Статическая лапаростома
*Оценка тяжести состояния по шкале АРАСНЕ II.

За исключением случаев третичного перитонита (или в условиях не ликвидированного его источника) оптимальным следует считать выполнение 3-4-этапных релапаротомий. В последующем риск негативных последствий метода возрастает от вмешательства к вмешательству, а лечебный эффект стабилизируется или регрессирует.

Показанием к завершению активных методов хирургического лечения служит купирование распространённого гнойно-воспалительного процесса. Это положение базируется на интраоперационной оценке состояния брюшной полости и лапаротомной раны по морфологическим критериям (рис. 55-13-55-16), тяжести состояния больного и результатам интраабдоминальной тонометрии.

ris-55-13.jpg

Рис. 55-13. Критерии завершения режима этапного хирургического лечения: прозрачный выпот, светлые фибринозные плёнки, формирующие конгломерат петель тонкой кишки и сальника, регрессия отёка кишки.

ris-55-14.jpg

Рис. 55-14. Критерии завершения режима этапного хирургического лечения: удовлетворительное состояние раны, стихающий оментит.

ris-55-15.jpg

Рис. 55-15. Критерии завершения режима этапного хирургического лечения: восстановление спонтанной перистальтики.

ris-55-16.jpg

Рис. 55-16. Критерии завершения режима этапного хирургического лечения: «чистые» межпетлевые пространства.

Основными критериями окончания режима программируемых санаций служат:
  • гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
  • отсутствие неудалимых очагов некроза или множественных отграниченных гнойных очагов;
  • прозрачный серозный экссудат;
  • отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями организующегося фибрина в виде панциря;
  • стимулированная или спонтанная перистальтика тонкой кишки;
  • отсутствие распространённого гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.
Вместе с тем уровень тяжести состояния больного также определяет сроки ликвидации лапаростомы. Так, при сохраняющейся дыхательной и миокардиальной недостаточности, парезе кишечника, интраабдоминальной гипертензии, превышающей 15 мм рт.ст., после сведения краёв раны целесообразно отложить закрытие брюшной полости до стабилизации состояния больного. Решение о возможности завершения этапных санаций должно базироваться на результатах интегральной оценки тяжести состояния больного. При этом прогноз летального исхода не должен превышать 20%, то есть значение APACHE II менее 14 баллов может служить обоснованным показанием к прекращению режима программированных релапаротомий.

При завершении режима этапного лечения U-образный дренаж удаляют или выводят через контраппертуры в правой и левой мезогастральных областях. Возможно стандартное дренирование одно- или двухпросветными трубками полости малого таза и латеральных каналов. Выполняют заключительную санацию раны и при необходимости субтотальную некрэктомию, избегая обширных резекций её краёв, особенно мышечно-апоневротического слоя.

После заключительной хирургической санации раны идеальным вариантом служит послойное восстановление целостности брюшной стенки - чередование 8-образных и узловых швов апоневроза, наложение редких кожных швов по Донатти (рис. 55-17, 55-18).

ris-55-17.jpg

Рис. 55-17. Реконструкция брюшной стенки после этапных реопераций: чередование узловых и 8-образных швов апоневроза.

ris-55-18.jpg

Рис. 55-18. Реконструкция брюшной стенки после этапных реопераций.

Применение дополнительных швов (узловые или 8-образные швы через все слои брюшной стенки с протекторами из силиконовых трубок или салфеток) в целях уменьшения натяжения и сближения краёв раны вряд ли рационально из-за усугубления ишемии тканей и, как следствие, последующих некробиотических изменений брюшной стенки.

При значительном дефекте мышечно-апоневротического слоя, формирующемся, как правило, вследствие повторных расширенных некрэктомий, рану закрывают только кожными швами, при необходимости с послабляющими разрезами или аутодермопластикой. Конечно, подобный вариант неизбежно ведёт к последующему образованию вентральной грыжи, но в целом ряде случаев хирург вынужден идти на это для предотвращения гибели больного от прогрессирующего перитонита или синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Современные технологии этапной санации брюшной полости связаны с развитием эндовидеохирургических методов, которые предоставляют возможность выполнять запрограммированные ранее или возникающие по показаниям повторные операции по поводу распространённого перитонита, не прибегая к релапаротомии. Имеющиеся для этого специальные элеваторы позволяют избежать необходимости массированной инсуффляции газов в брюшную полость и успешно производить ревизию и санацию различных её отделов.

По информативности и надёжности диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений видеоревизия сравнима с релапаротомией при казалось бы минимальной травматичности исследования. Кроме того, эндоскопическое вмешательство способно успешно ликвидировать осложнения, такие как спаечную кишечную непроходимость и кровотечение, осуществить санацию и дренирование брюшной полости под визуальным контролем. Однако существует и другая точка зрения, согласно которой в «послеоперационном животе», характеризующимся нарушением анатомо-топографических взаимоотношений органов и выраженным адгезивным процессом, видеоревизия имеет ограниченные диагностические и лечебные возможности в сравнении с традиционной хирургической техникой, при равной, а возможно и большей операционной травме. Поэтому многие хирурги склоняются к мнению, что дилемму выполнять лапароскопию или релапаротомию следует решать в пользу последней, хотя этот вопрос в настоящее время нельзя считать окончательно решённым. Можно думать, что накопление опыта позволит дифференцированно подходить к способу этапной санации брюшной полости.

Оценивая преимущества и недостатки этапного хирургического лечения перитонита, следует констатировать, что, несмотря на высокую травматичность и стоимость лечения, высокую частоту формирования вентральных грыж, этот метод чаще обеспечивает возможность спасения больных, инкурабельных с позиций классических закрытых вмешательств и выполнения реопераций в режиме «по требованию».

Послеоперационное ведение больного

Современные принципы интенсивной терапии перитонита
В этой главе, посвященной в основном хирургическим аспектам ведения больного, на наш взгляд, целесообразно рассмотреть только общие принципы интенсивного медикаментозного воздействия.

Установлено, что при тяжёлом перитонеальном сепсисе потеря внутриклеточной жидкости достигает 15-18% - предельно допустимую величину. Не ликвидировав клеточную дегидратацию, невозможно рассчитывать на коррекцию метаболических нарушений.

Основными задачами инфузионной терапии у больных перитонеальным сепсисом являются: восстановление адекватного кровоснабжения тканей, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

При перитоните в стадии сепсиса с полиорганной недостаточностью и септическом шоке необходимо стремиться к быстрому достижению (в первые 6 ч после операции) целевых значений следующих параметров:
  • ЦВД - 8-12 мм рт.ст.;
  • АД среднее - более 65 мм рт.ст.;
  • диурез - не менее 0,5 мл/кг в час;
  • гематокрит - более 30%;
  • сатурация крови в верхней полой вене - не менее 70%.
Другой не менее важной задачей для больных с тяжёлым распространённым перитонитом представляется устранение тканевой гипоксии. Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией в этой связи особую роль приобретает восстановление внешнего дыхания с использованием современной аппаратуры и вспомогательных режимов вентиляции.



Комплексно решается и задача детоксикации при перитоните. Управляемая гемодилюция и форсирование диуреза (при адекватной гидратации) сочетаются с рациональным использованием экстракорпоральных методов детоксикации, причём наибольшая интенсивность мероприятий данной группы приходится на послеоперационный период, когда меры по устранению источников эндотоксикоза уже реализованы. Также в послеоперационном периоде решаются задачи по восстановлению и поддержанию пластического и энергетического потенциалов организма больного. Развитие перитонита сопровождается катаболизмом. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счёт деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения и входит в комплекс обязательных лечебных мероприятий.

Конкретные задачи интенсивной терапии перитонита в стадии сепсиса и септического шока:
  • гемодинамическая поддержка;
  • респираторная поддержка:
    - пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст.;
    - инспираторная фракция кислорода ниже 60%;
    - дыхательный объём менее 6 мл/кг;
    - неинвертированное соотношение вдоха к выдоху;
  • глюкокортикоиды: малые дозы - 240-300 мг/сут;
  • активированный протеин Сφ - 24 мкг/кг в час в течение 4 суток при тяжёлом сепсисе (APACHE II более 25 баллов);
  • иммунокоррекция: заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным [IgG+IgA+IgM] (пентаглобин);
  • профилактика тромбоза глубоких вен;
  • профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта: применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов Н+, К+-АТФазы;
  • заместительная почечная терапия при почечной недостаточности;
  • нутритивная поддержка:
    - энергетическая ценность питания - 25-30 ккал/кг в сут;
    - белок - 1,3-2,0 г/кг в сут;
    - глюкоза - 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л;
    - липиды - 15-20% небелковых калорий;
  • этиотропная антибактериальная терапия.

Особенности общехирургических мероприятий послеоперационного периода

Бандаж
Необходимость применения этого банального средства общей хирургии обусловлена высоким риском раневых гнойно-деструктивных осложнений и интра- абдоминальной гипертензией, сопровождающей перитонит практически на всех этапах его лечения. Некорригируемое сочетание этих факторов ведёт к прорезыванию швов брюшной стенки и травме прилежащих петель кишечника, то есть к эвентрации и, что ещё хуже, к формированию кишечных свищей. В связи с этим применение всех возможных неинвазивных средств декомпрессии швов (бандаж, использование пластыря), показано всем больным, перенёсшим лапаротомию, а тем более релапаротомию по поводу перитонита. Это тем более необходимо в условиях пролонгированной искусственной вентиляции лёгких и особенно больным с открытой статической лапаростомой.

Цель применения - компенсация избыточного внутрибрюшного давления и уменьшение натяжения швов раны, ранняя активизация больного. Чтобы не усугублять интраабдоминальную гипертензию, бандаж не должен быть слишком тугим, желательно растяжимым, не из грубого синтетического материала и с перфорациями, соответствующими местам выведения дренажей брюшной полости.

Дренирование брюшной полости
В послеоперационном периоде с помощью дренажей осуществляют эвакуацию, контроль количества и качества отделяемого из брюшной полости. Необходимо помнить: отсутствие отделяемого по дренажам или его серозный характер, на фоне признаков свершившейся абдоминальной катастрофы, не должны служить аргументами против активных действий. Появление гноя или кишечного содержимого по дренажам, конечно, служит явным признаком неблагополучия брюшной полости, но и отсутствие подобного отделяемого не может рассматриваться в качестве надёжного признака гладкого течения послеоперационного периода.

Следует помнить, что активная аспирация возможна только при употреблении двухпросветных или непрерывных дренажей (оба конца дренажной трубки выведены наружу).

Использование при дренировании однопросветных трубок предполагает только пассивный отток. Активная аспирация по таким дренажам невозможна вследствие «вакуумной травмы» прилежащих тканей и обструкции дренажа. При необходимости аспирации, например, при формировании билиарных, кишечных или панкреатических свищей, любой однопросветный дренаж легко превратить в двухпросветный, введя внутрь трубку меньшего диаметра. В целях профилактики экзогенного инфицирования предпочтительно использование закрытых дренажных систем, исключающих контакт экссудата с наружной средой.

Обычно дренажи удаляют на 4-5-е сут послеоперационного периода. При обильном поступлении экссудата или негативном изменении его характера сроки дренирования устанавливают индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации.

По поводу послеоперационного промывания дренажей М. Киршнер (1927) указывал следующее: «Хочу предупредить о каком-нибудь дополнительном промывании, например, через установленную дренажную трубку - в лучшем случае это бесполезно. Свободная брюшная полость вокруг дренажа немедленно закрывается и промывающая жидкость не достигает её». Сегодня большинство хирургов отрицательно воспринимают необходимость промывания дренажей или проведения перитонеального лаважа при закрытой брюшной полости из-за последствий - неконтролируемых затёков, гипертензии, возможности вторичного инфицирования.

Восстановление функции кишечника
Дренирование тонкой кишки проводится 2-4 сут, зонд удаляется после восстановления моторики кишки, подтверждённой клиническими признаками и результатами электрогастроэнтерографии. В том случае, если операция сопряжена с рассечением сращений, тонкая кишка дренируется на всём протяжении, а зонд сохраняется в течение 7-8 сут. Только при этом условии он может выполнить каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной непроходимости.

В послеоперационном периоде функционирование зонда крайне сложно контролировать и моделировать. Адекватное исполнение функций интестинального зонда требует постоянного ухода (промывание 3-4 раза в сут) и коррекции положения (смещение), особенно при необходимости длительной интубации, а также медикаментозной профилактики возможных стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта.

В идеале зонд удаляют при восстановлении как минимум моторной функции кишечника. Помня о побочных эффектах применяемых препаратов, медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию перистальтики не следует начинать ранее 4 сут послеоперационного периода.

Зондовая терапия
Энтеральная зондовая детоксикация
Простейший и наиболее дешёвый способ энтеральной зондовой детоксикации - частое, 4-6 раз в сут, промывание зонда изотоническим раствором натрия хлорида или обычной питьевой водой в объёме 3-4 л. Одномоментно медленно вводят 0,5-1 л жидкости с экспозицией 10-15 мин и последующей пассивной эвакуацией. Следует остерегаться сверхактивной вакуумной аспирации химуса по однопросветному зонду: такая процедура часто ведёт к всасыванию слизистой кишки в перфорации зонда, что не только нарушает его функцию, но, главное, вызывает повреждение кишки.

В первые сутки послеоперационного периода для повышения эффективности зондовой детоксикации целесообразно проведение энтеросорбции. В качестве сорбентов используют жидкие средства, такие как хитозан, повидон (энтеродез) или ФИШант-Сφ. Они поглощают либо связывают эндотоксины и выводят их из просвета кишечника. Энтеросорбция выступает единственным методом, способным разорвать «порочный эндотоксиновый круг» и уменьшить прогрессирующее поражение печёночной паренхимы и эндотоксикоз.

Энтеросорбент ФИШант-Сφ представляет новую группу препаратов такого класса в виде композиции биологически инертных компонентов - белого масла (специально выделенная узкая фракция вазелинового масла высокой степени очистки) и пребиотиков (пектин, агар-агар) в форме сложной капсулированной микроэмульсии. Внутри микрокапсулы (полисахаридной мембраны диаметром 0,1 мкм из пектина и агар-агара) находится белое масло. Эмульсия, состоящая из огромного числа таких микрокапсул, обладает избыточной поверхностной энергией и в то же время термодинамически устойчива (не разрушается) в кислой и щелочной среде, при повышении температуры или охлаждении. Эндотоксин и токсичные жёлчные кислоты, растворённые в масле, выводятся по назоинтестинальному зонду из кишечника при его парезе и транспортируются в толстую кишку при восстановлении моторики.

Энтеросорбцию начинают на операционном столе после эвакуации кишечного содержимого через назоинтестинальный зонд. В отделении интенсивной терапии каждые 3 ч в него с помощью шприца вводят разовую дозу (150-200 мл) энтеросорбента ФИШант-Сφ, зонд промывают 20 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы), пережимают на 1 ч, далее зажим снимают и в течение 2 ч осуществляется свободный отток энтеросорбента. Концентрация эндотоксина в плазме крови, в перитонеальном выпоте и содержимом кишечника после энтеросорбции уменьшается на 60-90%.

Энтеральное питание
Интестинальная интубация создаёт идеальные условия для раннего (2-е- 3-и сут после операции) энтерального питания с помощью специальных питательных составов и одновременного введения пищеварительных ферментов. Ранняя нутритивная поддержка (особенности её проведения у хирургических больных изложены в главе 14 первого тома руководства) рассматривается в качестве метода, предотвращающего развитие тяжёлого истощения на фоне выраженного гиперкатаболизма и гиперметаболизма, блокирующего транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышающего функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, а также снижающего степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

Противопоказания к нутритивной поддержке:
  • рефрактерный шоковый синдром (доза допамина более 15 мкг/кг в мин и системное АД менее 90 мм рт.ст.);
  • непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки;
  • тяжёлая некупируемая артериальная гипоксемия;
  • грубая некорригуемая гиповолемия;
  • декомпенсированный метаболический ацидоз.
B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко
Похожие статьи
  • 20.01.2013 15472 13
    Опухоли брюшины и сальника

    Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли брюшины.

    Брюшина и сальник
  • 21.03.2013 14341 19
    Холецистостомия

    Холецистостомия — паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми с...

    Брюшина и сальник
  • 04.03.2013 14128 5
    Перитонит. Классификация

    Клиническая классификация призвана обозначить и систематизировать все основные факторы развития патологического процесса, а следовательно, и направления дифференцированной лечебно-диагностической тактики. В общем смысле термин «перитонит» подразумевает любые форму и степень воспаления брюшины, и в э...

    Брюшина и сальник
показать еще
 
Абдоминальная хирургия