Перитонит. Лечение. Часть 2

05 Марта в 21:45 3678 0


Программируемые реоперации (варианты тактических и технических решений)

Режимы этапных ревизий и санаций брюшной полости включают мероприятия, набор и характер которых имеет ряд отличий от изложенных выше положений, касающихся общих принципов хирургического лечения перитонита в «закрытом» режиме.
Выбор метода программируемых реоперации предполагает следующий алгоритм действий.

Первая операция:
  • ликвидация или локализация источника перитонита;
  • санация брюшной полости;
  • назоинтестинальная интубация (либо другой метод декомпрессии тонкой кишки);
  • дренирование брюшной полости;
  • определение метода ведения лапаростомы;
  • установление показаний к послеоперационному лаважу брюшной полости и выбор его режима.
Повторные операции:
  • санация операционного поля;
  • ревизия и санация лапаростомы (раны брюшной стенки);
  • ревизия брюшной полости;
  • контроль надёжности ликвидации или локализации источника перитонита;
  • санация брюшной полости;
  • коррекция положения интенстинального зонда и дренажей брюшной полости;
  • санация лапаротомной раны (при необходимости использовать хирургическую санацию);
  • закрытие лапаростомы - временное или постоянное.
Подробнее рассмотрим характер указанных хирургических подходов и манипуляций.
Ликвидация или локализация источника перитонита (этапные некросеквестрэктомии, выполнение отсроченных кишечных соустий или стом, изоляция или экстериоризация источника перитонита).

На первой операции выполняют минимально достаточный объём вмешательств - обструктивную резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки или отграничение источника от свободной брюшной полости. Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии - регрессия перитонита, восстановление жизнеспособности кишки, а также стабилизация состояния больного (оценка тяжести состояния пациента по APACHE II не более 16 баллов). После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую петлю, зона швов дополнительно укрывается большим сальником. При отсутствии сомнений в жизнеспособности кишки и технических трудностей анастомозирования повторная этапная ревизия нецелесообразна, лапаротомную рану после хирургической обработки ушивают послойно.

В случаях перитонита, резистентного к этапному лечению, после 3-4 санаций или выполнения анастомоза после дополнительной резекции нежизнеспособной кишки целесообразна экстериоризация участка анастомозированной кишки через отдельный разрез брюшной стенки в подкожную клетчатку. При этом следует изолировать данную зону от свободной брюшной полости либо путём перитонизации, либо фиксацией большого сальника по периметру контрапертуры. Кожу над анастомозированным участком кишки сшивают редкими узловыми швами. Рану закрывают повязкой с левомеколем.

При крайней тяжести состояния больного (оценка по APACHE II свыше 16 баллов) и очевидных технических трудностях устранения источника распространённого перитонита (перфорации или некроза) как крайняя мера возможна изоляция или локализация источника - отграничивающая тампонада и дренирование зоны через широкую контрапертуру.

Санация брюшной полости проводится кристаллоидными растворами в объёме 5-10 л. При условии стабильной гемодинамики больного санацию, как правило, завершают введением в брюшную полость 200-300 мл 0,5% раствора новокаина для потенцирования обезболивающего и противовоспалительного эффекта. Новокаин вводят с экспозицией 5-10 мин с последующей эвакуацией.

Этапная ревизия брюшной полости должна выполняться нежно, бережно и настойчиво. Проводя очередную этапную операцию у больного перитонитом, следует помнить о высокой травматичности метода. Даже простая ревизия брюшной полости требует разделения рыхлых сращений органов и спаек. Грубое выполнение этой необходимой процедуры или излишне активное удаление фибринозных наложений может осложнить дальнейшее течение заболевания и уничтожить тенденцию к локализации распространённого процесса. В ряде клиник традиционно проповедуется необходимость тотальной или почти тотальной ликвидации фибринозных формирований в брюшной полости при выполнении очередной этапной санации брюшной полости. Между тем не стоит педантично удалять все фибринозные наложения, так как это в ряде случаев приводит к десерозированию множественных участков тонкой кишки с возможностью её перфорации в дальнейшем.

Значение процесса фибринообразования при перитоните окончательно не установлено, и, следовательно, до настоящего времени не определены необходимость и методы его коррекции. Наличие в брюшной полости массивных, прочно фиксированных наложений фибрина, с одной стороны, рассматривается как реальный источник инфекции. Микробиологические исследования доказывают, что фибрин при гнойном перитоните, независимо от стадии его формирования, всегда содержит в себе микроорганизмы. С другой стороны, наложения фибрина служат естественным механизмом защиты брюшной полости. Они способствуют отграничению инфекционного процесса, а их механическое удаление приводит к значительной травме глубоких структур висцеральной брюшины и создаёт предпосылки для образования свищей и делокализации гнойного очага. В экспериментах установлено, что фибрин и фибриноген не оказывают ни стимулирующего, ни тормозящего влияния на рост патогенных микроорганизмов. Поэтому рационально и безопасно удалять только не фиксированные плёнки, разрушать сращения исключительно в целях необходимой ревизии брюшной полости, оставлять фибрин там, где удаление его технически затруднено или наносит вред процессу локализации перитонита.

Кишечная декомпрессия - важнейшее мероприятие этапного лечения. Необходимость её в лечении перитонита не вызывает сомнений. При каждой этапной операции контролируют функциональную состоятельность зонда и при необходимости корригируют его положение.

Дренирование брюшной полости во всех случаях завершает релапаротомию. Для этого используют однопросветные силиконовые трубки, устанавливаемые по стандартной технике. На фоне этапного лечения возможны варианты: дренируют только полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, которые выводят через срединную рану. В условиях этапного хирургического лечения перитонита эффективен U-образный дренаж - непрерывная перфорированная трубка длиною около 1 м, которую устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости (рис. 55-3).

ris-55-3.jpg

Рис. 55-3. U-образный дренаж брюшной полости при перитоните (схема).

Оба конца трубки выводят из брюшной полости наружу через лапаротомную рану (рис. 55-4) или контрапертуры (рис. 55-5).

ris-55-4.jpg

Рис. 55-4. U-образный дренаж, выведенный наружу через срединную рану.

ris-55-5.jpg

Рис. 55-5. U-образный дренаж, выведенный наружу через контрапертуры.

Дренаж используют для активной аспирации экссудата и санации брюшной полости в межоперационном периоде. В случаях гнойно-некротического поражения забрюшинного пространства и при распространённом панкреанекрозе используют дренажи Пенроуза, сменяемые при каждой этапной санации.

Определение метода ведения лапаростомы. Пожалуй, наиболее полно отражает основные направления ведения лапаротомной раны при этапном хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости лозунг знаменитого стиля мини- бикини: «Открыть всё, что можно, прикрыть всё, что нужно». Это касается и методов временного сведения краёв раны, необходимости, объёма и сроков её обработки, а также сроков ликвидации лапаростомы и реконструкции брюшной стенки.

Сложность проблемы определена тем, что в условиях этапного лечения технологии ведения лапаротомной раны призваны одновременно разрешать несколько крайне важных р успеха лечения в целом и, казалось бы, противоречивых задач и функций:
  • обеспечить быстрый и наименее травматичный многократный доступ в брюшную полость, создать наилучшие условия для полноценной ревизии и санации всех её отделов;
  • осуществить защиту органов брюшной полости и поддержание их физиологического интраабдоминального положения;
  • реализовать принцип декомпрессии и адекватного дренирования брюшной полости;
  • минимизировать риск развития гнойных осложнений со стороны лапаротомной раны и брюшной стенки;
  • максимально способствовать последующей полной реконструкции передней брюшной стенки.
Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для разрешения этих задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краёв операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специальных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость. Обычно применяют вентрофилы, вакуумные повязки либо застёжки типа «молния» (рис. 55-6, 55-7, 55-8) или «репейник», синтетические сетки с фиксацией их к краям апоневроза.



ris-55-6.jpg

Рис. 55-6. Стационарные сближающие устройства - вентрофилы.

ris-55-7.jpg

Рис. 55-7. Швы через все слои брюшной стенки на прокладках.

ris-55-8.jpg

Рис. 55-8. «Молния» с фиксацией непрерывным швом к краям апоневроза.

По нашему мнению, в условиях неотложной абдоминальной хирургии наиболее практично, быстро и дёшево сведение краёв лапаротомной раны отдельными узловыми швами, лавсаном или проленом (рис. 55-9).

ris-55-9.jpg

Рис. 55-9. Узловые швы через все слои брюшной стенки.

Швы проводят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-8 см друг от друга. В целях дозированной декомпрессии брюшной полости швы затягивают без натяжения. При последующих операциях швы следует проводить в новых местах. Несмотря на казалось бы значительную травматизацию, этот способ практически не вызывает гнойно-некротических поражений брюшной стенки даже после 7-9 этапных вмешательств.

Хирургическая санация раны при этапных вмешательствах должна исключать обширное иссечение её краёв. Выполнение очередной, но не заключительной этапной санации требует крайне бережного отношения к тканям; возникшие сомнения в оценке их жизнеспособности не следует разрешать в пользу сверхактивных хирургических действий. Выполнение резекции большого сальника на фоне этапных вмешательств, тотальное иссечение краёв раны при ликвидации лапаростомы, реконструкция брюшной стенки швами «через все слои» являются факторами риска развития тяжёлых послеоперационных осложнений, в том числе формирования кишечных свищей.

При использовании любых сближающих устройств до этапа затягивания швов полость раны выполняют марлевым тампоном с левомеколем. При необходимости активного дренирования операционной раны или дополнительного дорсовентрального дренирования при проведении перитонеального лаважа в полости раны по всей её длине устанавливают однопросветный дренаж. Прилежащие петли кишечника или большой сальник укрывают синтетической перфорированной плёнкой (рис. 55-10), поверх которой в целях предупреждения механического повреждения кишечника швами передней брюшной стенки укладывают марлевую салфетку, пропитанную левомеколем или другой мазью на основе поливинилпирролидона.

ris-55-10.jpg

Рис. 55-10. Перфорированная синтетическая плёнка, покрывающая органы брюшной полости.

Используют биологически инертную, обязательно мягкую и желательно прозрачную синтетическую плёнку размером примерно 40x40 см с перфорациями 1-5 мм (любой, обязательно мягкий стерильный полиэтиленовый пакет, например, из-под операционного халата или простыни). Её края низводят в поддиафрагмальное и подпечёночное пространство, боковые каналы и полость малого таза.

Применение такой плёнки позволяет защитить сальник и прилежащие петли кишечника от травмы швами брюшной стенки или тампонами (это предотвращает возникновение кишечных свищей и арозивных кровотечений). Кроме того, в сочетании с U-образным дренажем она обеспечивает универсальный дренажный комплекс практически для всей поверхности париетальной и большей части висцеральной брюшины, что позволяет санировать брюшную полость в межоперативном периоде.

Установление показаний к послеоперационному лаважу брюшной полости и выбор его режима
Санационный перитонеальный лаваж при условии закрытого ведения брюшной полости по своей эффективности не является аналогом санационной операции и к тому же небезопасен. Однако применение метода в условиях открытого лечения перитонита позволяет избежать недостатков закрытого лаважа, сохраняя его преимущества:
  • достигается равномерная санация практически всей поверхности париетальной и большей части висцеральной брюшины при условии использования U-образного дренажа и перфорированной синтетической пленки;
  • проведение санации в условиях открытой брюшной полости не вызывает интраабдоминальной гипертензии и усиления транслокации бактериальных и небактериальных токсинов;
  • сочетание межоперативного лаважа и этапных операций позволяет своевременно ликвидировать затёки промывной жидкости, осуществлять коррекцию положения дренажа и его функциональной состоятельности;
  • позволяет увеличить интервал и уменьшить число операций, снижая, таким образом, травматичность метода этапного лечения без ущерба для его эффективности.
Показанием к проведению перитонеального лаважа в межоперативном периоде являются гнойный выпот, неудалимые нежизнеспособные ткани и массивные наложения фибрина. Фактически применение межоперативного лаважа всегда рационально между первыми 2 санационными вмешательствами. Дальнейшее использование может быть вредно: «размывается» фибрин, возможна делокализация перитонита и повышение риска несостоятельности швов полых органов. Лаваж проводят в проточном или фракционном (что предпочтительнее) режиме. В первом случае диализат вводят по U-образному дренажу постоянно и эвакуируют активной аспирацией по дренажу лапаростомы в течение 12-24 ч. Во втором - раствор вводят также по U-образному дренажу до полного заполнения брюшной полости (подтекание раствора по дренажу раны) с последующей экспозицией 15-20 мин и активной эвакуацией по всем дренажам. Процедуру повторяют 3-5 раз в сут. Для лаважа используют любой осмосбалансированный кристаллоидный раствор или при условии стабильной гемодинамики 0,25% раствор новокаина с обязательным добавлением антибактериальных средств в целях предупреждения экзогенного инфицирования.

Абсолютные показания к открытому ведению брюшной полости [«лапаростома» в буквальном значении этого термина (рис. 55-11)] устанавливают при симптомах анаэробного инфицирования брюшной полости, а также при отсутствии возможности закрыть живот либо в результате выраженного гнойно-некротического поражения раны или интраабдоминальной гипертензии (внутрипузырное давление выше 15 мм рт.ст.). Края раны дозированно сближают с помощью лейкопластыря, предварительно укрывая петли кишечника синтетической плёнкой и выполняя полость раны тампонами с левомеколем, возможно применение вакуумных повязок (рис. 55-12). Для предупреждения эвентрации используют бандаж.

ris-55-11.jpg

Рис. 55-11. Открытая статическая лапаростома.

ris-55-12.jpg

Рис. 55-12. Открытая лапаростома. Вакуумная повязка.

Открытое ведение брюшной полости всегда является вынужденной, а потому не идеальной мерой обеспечения программируемых ревизий и санаций брюшной полости, особенно при отсутствии большого сальника - естественного средства защиты прилежащих к ране петель тонкой кишки. Роль этого органа, особенно в условиях этапного лечения, трудно переоценить. Поэтому у больных перитонитом следует ограничивать показания к оментэктомии или резекции большого сальника, максимально сохраняя этот естественный барьер вне зависимости от выбранной хирургической тактики.

B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко
Похожие статьи
  • 20.01.2013 15500 13
    Опухоли брюшины и сальника

    Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли брюшины.

    Брюшина и сальник
  • 21.03.2013 14359 19
    Холецистостомия

    Холецистостомия — паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми с...

    Брюшина и сальник
  • 04.03.2013 14147 5
    Перитонит. Классификация

    Клиническая классификация призвана обозначить и систематизировать все основные факторы развития патологического процесса, а следовательно, и направления дифференцированной лечебно-диагностической тактики. В общем смысле термин «перитонит» подразумевает любые форму и степень воспаления брюшины, и в э...

    Брюшина и сальник
показать еще
 
Абдоминальная хирургия