Отграниченный перитонит

20 Января в 17:35 3905 0


Отграниченные формы гнойного перитонита (абдоминальные абсцессы) встречаются у 30-70% больных [В.Л. Федоров, 1974; В Д. Савчук, 1979]. Их возникновение обусловлено главным образом уменьшением эффективности антибиотиков, увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста, понижением реактивности и защитных механизмов организма, аллергизацией населения, переоценкой в ряде случаев возможностей антибактериальной терапии, увеличением числа стафилококковых заболеваний, прегрессированием гнойно-воспалительных заболеваний, по поводу которых была произведена первая операция, недостаточной санацией брюшной полости при выполнении первой операции, НША, наличием в брюшной полости ИТ, оставленного после первой операции, недостаточно полным дренированием брюшной полости при предыдущем вмешательстве и др.

Абсцессы брюшной полости (АБП) чаще наблюдаются после деструктивных форм аппендицита, осложнившегося перитонитом, травм органов брюшной полости, перфоративных язв желудка и ДПК, деструктивного панкреатита, холецистита и др. АБП возникают в результате скопления воспалительного экссудата в одном из брюшных карманов, каналов и синусов (под диафрагмой, под печенью, между петлями кишечника, в дугласовом пространстве) брюшной полости и его отграничения (oсумкования).

Приводим краткое описание тех наиболее вероятных мест брюшной полости, где происходит скопление и отграничение (осумкование) патологических жидкостей (инфицированного выпота), и путей их возможного распространения.

В верхнем этаже брюшной полости, расположенном выше поперечной ОК и ее брыжейки, различают печеночную, поджелудочную и сальниковую сумки. Печеночная сумка разделена печенью на две части: надпеченочную (правое поддиафрагмалъное пространство) и подпеченочную. Надпеченочное пространство, в свою очередь, делится серповидной связкой на две половины: правую и левую, причем правая разделена фронтально расположенной правой венечной связкой печени на переднюю и заднюю части.

Чаще всего гнойники образуются в правом задневерхнем пространстве, расположенном над печенью за правой венечной связкой, однако они могут локализоваться и в правом передневерхнем пространстве, расположенном над печенью спереди этой связки. В подпеченочном пространстве гной инкапсулируется между нижней поверхностью печени, передней поверхностью правой почки, правым изгибом ОК и круглой связкой печени. Правое задневерхнее и подпеченочные пространства позади печени легко сообщаются между собой и с правым боковым каналом нижнего этажа брюшной полости [О.Б. Милонов и соавт, 1990].

Левое поддиафрагмальное пространство расположено спереди желудка, который вместе с малым сальником образует заднюю и нижнюю его стенки. Спереди и сверху левое поддиафрагмальное пространство ограничено печенью и диафрагмой, а справа — серповидной связкой, переходящей на переднюю брюшную стенку, и круглой связкой печени. В положении больного на спине самый глубокий отдел левого поддиафрагмального пространства расположен выше малой кривизны желудка и левее ворот печени.

Левое поддиафрагмальное пространство не яляется столь ограниченным, как правое. Попадающие сюда во время операции жидкости (кровь, желудочное содержимое, перитонеальный экссудат и т.д.) редко задерживаются под диафрагмой. Они стекают вниз между расположенными здесь взаимозамещаемыми органами (левой долей печени, селезенкой с ее связками, переднебоковой поверхностью желудка) и задерживаются лишь у нижнего полюса селезенки над диафрагмально-ободочной связкой. Этим объясняется причина значительного преобладания правосторонних поддиафрагмальных гнойников над левосторонними.

Сальниковая сумка также является частью верхнего этажа брюшной полости, наиболее изолированным его отделом. Стенки сальниковой сумки образованы спереди малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связки, сзади — брыжейкой поперечной ОК, передней поверхностью ПЖ и париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку брюшной полости.

Верхней границей сальниковой сумки служат хвостатая доля печени и участок заднего отдела диафрагмы и пищевода, нижней — участок поперечной ОК. Часть сальниковой сумки, расположенная под краем печени, является ее наиболее глубоким отделом в горизонтальном положении больного. Если же больному придать полувертикальное или вертикальное положение, то жидкое содержимое сальниковой сумки стекает в ее нижний отдел, где могут формироваться абсцессы между прилежащими друг к другу листками желудочно-ободочной связки и брыжейкой поперечной ОК.

Сальниковая сумка сообщается со свободной брюшной полостью через щелевидное отверстие, расположенное за правым краем малого сальника. Отверстие спереди ограничено печеночно-двенадцатиперстной связкой, находящейся между воротами печени и задневерхним краем ДПК, сзади — печеночно-почечной связкой, расположенной между задним краем печени и медиальным краем почки, сверху — хвостатой долей печени и снизу — двенадцатиперстнопочечной связкой в виде складки брюшины, натянутой между верхним краем ДПК и почкой.

В нижнем этаже брюшной полости, расположенном между брыжейкой поперечной ОК и плоскостью входа в малый таз, имеются играющие важную роль четыре пространства, по которым могут распространяться патологические жидкости. В них нередко локализуются остаточные межпетлевые гнойники. Правый боковой канал расположен между правым отделом ОК и правой боковой стенкой брюшной полости.

Протяженность канала — от СК до правого изгиба ОК. Правый боковой канал свободно сообщается с латеральным отделом правого поддиафрагмального пространства. Наиболее глубокий отдел канала в горизонтальном положении больного — участок, расположенный снаружи восходящей ОК и несколько выше гребешка подвздошной кости.

Левый боковой канал расположен между левым отделом ОК и левой боковой стенкой брюшной полости. Протяженность канала — от левого изгиба ОК до конца брюшины S-образной кишки.

Наиболее глубокий его отдел находится в верхней части, на уровне XI ребра. Канал отгорожен от верхнего этажа брюшной полости диафргамалъно-ободочной связкой и свободно открывается в направлении подвздошной ямки полости малого таза, так же как правый канал. Правый и левый боковые каналы — характерные пути распространения гноя при перитоните. По левому боковому каналу гной может проникнуть в левую поддиафрагмальную область.

Правый брыжеечный синус со всех сторон отграничен от остальных отделов брюшной полости. В горизонтальном положении туловища наиболее глубокий отдел правого брыжеечного синуса — верхнеправый угол. Левый брыжеечный синус больше правого. Правый брыжеечный синус отделяется от левого брыжейкой ТК. В отличие от правого синуса, левый брыжеечный не отграничен снизу, а непосредственно сообщается с полостью малого таза. В горизонтальном положении туловища наиболее глубокий отдел — верхнелевый угол синуса. Если приподнять верхнюю часть туловища, то жидкость из левого синуса свободно стекает в полость малого таза.

Полость малого таза — это нижняя часть брюшной полости, где располагаются петли ТК, а в отдельных случаях сигмовидная кишка, ЧО, поперечная ОК и большой сальник. Париетальная брюшина при переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь открывает его сверху и частично с боков и спереди, образуя поперечно-пузырную складку.

У мужчин позади мочевого пузыря брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков верхушки семенных пузырьков, переходя на прямую кишку и образуя пузырно-прямокишечное углубление.

У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина образует пузырно-маточное углубление, или передне-дугласово пространство, и прямокишечно-маточное углубление, пли задне-дугласово пространство. В этих углублениях, чаше в заднем, образуются так называемые тазовые абсцессы брюшной полости.

Однако следует помнить, что в слипчивом фибринозном процессе и уже образовавшихся спайках топографо-анатомические взаимоотношения пространств и щелей брюшной полости могут значительно измениться [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Появляются совершенно изолированные друг от друга участки брюшной полости, в которых может скапливаться гной и формироваться гнойник (рисунок 8-11).

abdom_094.jpg
Рисунок 8. Локализация послеоперационных внутрибрюшных абсцессов (вид спереди):
1 — правосторонний поддиафрагмальный; 2,3 — подлеченочные; 4-6— левосторонние нижние поддиафрагмальные; 7— межкишечные; 8 — левого латерального канала брюшной полости: 9—правого латерального канала брюшной полости; 10 — правой подвздошной области: 11, 12 — левой подвздошной области



abdom_095.jpg
Рисунок 9. Локализация послеоперационных внутрибрюшных абсцессов (правосторонний сагиттальный разрез):
1,3 — правосторонний поддиафрагмальный и подпечен очные; 2 — печени: 4 — сальниковой сумки; 5 — межкишечные; 6 — тазовый

abdom_096.jpg
Рисунок 10. Локализация послеоперационных внутрибрюшнных абсцессов (левосторонний сагиттальный разрез):
1,2,4,6— левосторонний верхний поддиафрагмальные и подпеченочные; 5 — печени; 3,7— сальниковой сумки, или позадижелудочный; В — межкишечный; 9 — околотолстокишечный; 10 — тазовый

abdom_097.jpg
Рисунок 11. Локализация послеоперационных гнойников в брюшной полости: а — внутрибрюшинные (поддиафрагмальные и межкишечные); б — забрюшинные и тазовые

Это особенно важно учитывать при РЛ и множественных АБП, когда только тщательная ревизия всех этажей брюшной полости, каналов и брыжеечных синусов позволяет не пропускать ни одного изолированного гнойника. Обычно АБП формируются в течение первых 3 нед. после проведенной операции на органах брюшной полости [С. Попкиров, 1974; Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий, 1977]. Чаше всего они возникают вблизи очага инфекции или непосредственно в органе, на котором была проведена операция. После аппендэктомии, гинекологических операций, операций на кишечнике АБП чаще возникают в малом тазу, после операции на желудке, желчевыводяших путях, ПЖ — в поддиафрагмальном пространстве.

Возникновение абсцессов в первые дни после операции чаще всего обусловлено несвоевременным оперативным вмешательством по поводу деструктивно-гнойного процесса, недостаточной ревизией органов брюшной полости и санированием ее карманов (остаточными скоплениями экссудата).

На рисунок 12 и 13 показаны наиболее частые локализации остаточных абсцессов и распространения инфекции при них.

abdom_098.jpg
Рисунок 12. Наиболее частые локализации остаточных абсцессов

abdom_099.jpg
Рисунок 13. Распространение инфекции при остаточных абсцессах

В возникновении и развитии АБП большую роль играют ассоциации возбудителей аэробной и неаэробной неспорообразуюшей (неклостридиальной) инфекции [М.И. Кузин и соавт., 1983; В.И. Стручкова исоавт, 1984; H.H. Малиновский, БД. Савчук, 1986 и др.].

Послеоперационные АБП могут вызвать тяжелые осложнения, например прорыв гнойника в плевральную полость, в свободную брюшную полость (разлитой перитонит), аррозивное профузное кровотечение, метастазирование абсцесса, НК, эвентрации и др.

Клиническая картина послеоперационных АБП отличается от картины распространенного перитонита. Если клиническая картина РП, в частности при НША, обычно проявляется отчетливо, то формирование АБП часто проявляется с меньшей интенсивностью, завуалированно, скрыто из-за длительного применения антибиотиков, наличия у больных своего рода барьера, образованного из спаянных друг с другом органов, фибрина, в дальнейшем и грануляционной ткани. В связи с этим всасывание бактерий и их токсинов происходит медленнее и в меньших масштабах.

Температура тела у больных с АБП обычно бывает повышенной, нередко гектического типа. Однако в ряде случаев она бывает субфебрильной и даже нормальной. Вследствие этого они довольно часто диагностируются с опозданием, в результате чего упускается время проведения необходимой операции.

Распознавание АБП, особенно в ранних сроках (стадиях) его формирования, представляет значительные трудности. Клинические симптомы АБП, как правило, проявляются на 5-7 день послеоперационного периода ухудшением состояния — общей слабостью, ознобом, высокой температурой, тахикардией, потливостью, нарушением аппетита, субфебрильной температурой, умеренным парезом кишечника, болями в животе, ухудшением показателей крови.

Последнее проявляется увеличением СОЭ, нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы, токсической зернистостью нейтрофилов. Сформированному абсцессу присущи резкие колебания температуры между утренней и вечерней.

Симптоматика послеоперационных АБП, различных их осложнений настолько вариабильна, что некоторые авторы [А.П. Минцер и соавт, 1983; Ю.Н. Мохнюк и соавт., 1984] в целях диагностики предлагают использовать специально составленный алгоритм, разработанный на основе вероятностной оценки клинической информации. Такой алгоритм позволяет формировать клиническое мышление врача, ускорить распознавание послеоперационных абсцессов. Количество правильных диагностических заключений при использовании данной методики превышает 80%.

После формирования АБП появляются местные симптомы, зависящие от локализации очага и фазы формирования абсцесса. Довольно часто отмечаются боль в животе и локальная болезненность при его пальпации. В этом же месте обычно отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Часто там же обнаруживаются воспалительный болезненный инфильтрат (воспалительная опухоль) и симптом раздражения брюшины. Это имеет место в том случае, когда гнойник предлежит к передней брюшной стенке. Перкугорно отмечается выраженная болезненность. Нередко отмечаются вздутие живота и ослабленная перистальтика кишечника.

Продолжающаяся лихорадка в послеоперационном периоде и изменения со стороны крови при отсутствии нагноения в ране — свидетельство о неблагополучии послеоперационного периода и возможности развития в брюшной полости гнойно-септических процессов.

Межкишечные формы абсцесса в начальных стадиях развития, особенно если воспалительный очаг не предлежит к брюшине передней брюшной стенки, чаще проявляются небольшими схваткообразными болями в животе.

Диагностика внутрибрюшньгх абсцессов не представляет больших затруднений. Диагноз ставится лишь тогда, когда к общему состоянию и другим симптомам присоединяются явления частичной НК, а у некоторых больных начинает прощупываться инфильтрат.

Постановке правильного диагноза помогают обзорная рентопография, УЗИ и КТ органов брюшной полости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у этих больных на фоне пневматоза кишечника выявляются зоны затемнения. Обзорную рентгенографию и томографию брюшной полости необходимо использовать у больных с межпетельными абсцессами, особенно глубоко расположенными и недоступными для пальпации. Клинические проявления сформировавшегося АБП тоже не всегда позволяют поставить правильный диагноз.

УЗИ (эхолокация) во многом сокращает сроки диагностики АБП, что помогает своевременно провести РЛ. Простота метода, отсутствие противопоказаний к его применению, высокая информативность позволяют диагностировать локализацию процесса, определить объем и характер РЛ, избежать обширных ревизий брюшной полости и значительно сократить сроки лечения. Большое достоинство метода — его неинвазивность, возможность многократно повторять исследования, наблюдая за больными в динамике.

Особой стертой клинической симптоматикой характеризуются внутрибрюшные неклостридиальные абсцессы. Температура при этих абсцессах часто субфебриальная, отсутствует высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, боли в животе носят постоянно ноющий характер. Инфильтрат, образующийся вокруг абсцесса, бывает «рыхлым», при пальпации редко определяется. Скудность клинических проявлений подобных АБП приводит к поздней диагностике, иногда после их вскрытия в свободную брюшную полость [Б.К. Шуркалин и соавт., 1988]. Относительно легко диагностируются АБП, прилежащие к операционной ране, которые могут быть выявлены при ее ревизии.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
  • 20.01.2013 15472 13
    Опухоли брюшины и сальника

    Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли брюшины.

    Брюшина и сальник
  • 21.03.2013 14341 19
    Холецистостомия

    Холецистостомия — паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми с...

    Брюшина и сальник
  • 04.03.2013 14128 5
    Перитонит. Классификация

    Клиническая классификация призвана обозначить и систематизировать все основные факторы развития патологического процесса, а следовательно, и направления дифференцированной лечебно-диагностической тактики. В общем смысле термин «перитонит» подразумевает любые форму и степень воспаления брюшины, и в э...

    Брюшина и сальник
показать еще
 
Абдоминальная хирургия