СИТ при инфекционно-аллергической бронхиальной астме. Оценка результатов лечения

21 Мая в 9:37 817 0


Результаты СИТ бактериальными аллергенами оценивают после проведения полного курса лечения и контрольных наблюдений за больными в течение 2-3 лет.

При оценке лечения учитывают клинические данные и результаты кожно-аллергических проб.

Применяют четырехбалльную оценку эффективности лечения:

Отличные результаты — при проведении поддерживающей терапии больной не отмечает симптомов заболевания, больной полностью трудоспособен.

Хорошие результаты — больной редко отмечает нерезко выраженные симптомы болезни, которые быстро купируются приемом небольших доз каких-либо антигистаминных препаратов и спазматических средств, больной полностью трудоспособен.

Удовлетворительные результаты — у больных имеются симптомы заболевания, несмотря на прием антигистаминных, спазмолитических препаратов и других симптоматических средств, но состояние и самочувствие значительно лучше, чем до проведения специфической гипосенсибилизации (приступы болезни реже, симптомы меньшей интенсивности). В период обострения у больного частично снижается трудоспособность.

Неудовлетворительные результаты — лечение оказалось неэффективным.

Специфическое лечение

Специфическое лечение более эффективно в первых стадиях заболевания. Рекомендуется его начинать как можно раньше с момента диагностики бактериальной аллергии.

Начиная с ранних работ (L. Behonkowa, 1959; J. Liska, 1961-68), показавших участие микроорганизмов дыхательного тракта в процессах сенсибилизации больных бронхиальной астмой, начался период использования, так называемых ауто- и гетеровакцин для лечения инфекционно-аллергических заболеваний дыхательных путей. Последующие работы показали гиперчувствительность больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой (ИАБА) к условно-патогенным микробам (нейссеррии, стафилококку, зеленящему стрептококку). Были получены результаты, подтверждающие возможность получения хороших и отличных результатов у 67% больных ИАБА при назначении им аутовакцин, изготовленных из микробов, выделенных из бронхиального секрета этих пациентов.

Аутовакцины получили название «корпускулярных аллергенов» в связи с тем, что содержали не только метаболиты микробных тел, но и микробные клетки, выращенные на питательных средах, покрытых целлофановыми дисками. Такой подход позволял получить взвесь микроба и продуктов его метаболизма без примеси питательной среды. «Корпускулярные аллергены» широко использовались для СИТ больных с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой. Наличие полноценного антигенного комплекса микроба в составе лечебного препарата позволяло получать высокий терапевтический эффект при СИТ.

A. Oehling, рассматривая разнообразные способы лечения ИАБА, направленные на разные звенья патогенеза болезни: антибиотики, кортикостероиды, антигистаминные, отмечает, что большая ошибка состоит в «увлечениях» этими методами. Только бактериальная иммунотерапия способна создать надежную защиту организма от микробов-возбудителей ИАБА Представляя работы разных авторов A. Oehling (1996) обосновывает необходимость СИТ и показывает, что эффективность этого метода может давать от 75 - 86% хороших результатов.

Существующие рассуждения о целесообразности СИТ микробными аллергенами не ограничивают практики лечения аллергопатологий дыхательного тракта с помощью ингаляционного использования бактериальных вакцин. Известно, что широко применяется препарат рибомунил (фирма Pierre Fabre, Франция). Согласно данным Б. В. Пинегина и соавт., использование вакцины может сопровождаться изменением гуморального иммунитета слизистых оболочек респираторного тракта больных хроническими бронхитами, в частности, стимуляцией функциональной активности В-лимфоцитов бронхо-легочного аппарата.

Б. А. Молотилов с соавт. отмечают, что терапия бактериальными аллергенами оказывает стимулирующее действие как на клеточное, так и на гуморальное звено иммунитета. Более того, авторы указывают, что клиническая эффективность лечения в этих случаях сопровождается выраженным снижением уровня сенсибилизации организма не только к лечебному аллергену, но и к другим аллергенам.

В институте иммунологии в течение 20 лет под руководством А. Д. Адо осуществлялись работы по СИТ бактериальными аллергенами. Т. А. Червинская, Г. Керопян осуществляли СИТ бактериальными аллергенами, используя укороченную схему. Специфическая гипосенсибилизирующая терапия (СИТ) проводилась больным с инфекционно-аллергической (инфекционно-зависимой) бронхиальной астмой, ускоренный вариант которой условно авторы назвали сокращенно СГУМ. Целью исследования являлась оценка эффективности специфической гипосенсибилизации ускоренным методом (СГУМ) по специально разработанной схеме, которая характеризуется более высокой интенсивностью введения аллергена, большей суммарной дозой аллергена (табл. 47).

Всем больным до и после проведения курса СГУМ проводились:

1) общеклиническое и аллергологическое обследование, которое включало сбор аллергологического анамнеза, постановку кожных скарификационных тестов с небактериальными аллергенами и внутрикожных тестов с бактериальными аллергенами, провокационные ингаляционные тесты с бактериальными аллергенами, с целью выявления бактериальной сенсибилизации организма;
2) исследование функции внешнего дыхания (ФВД);
3) первичное иммунологическое обследование;
4) бронхоскопия;
5) бактериологическое исследование мокроты;
6) исследование неспецифической реактивности бронхов;
7) исследование назальной проходимости с помощью риноманометра;
8) определение общего IgE в сыворотке радиоиммунным методом.

У всех больных СГУМ осуществлялась по следующей схеме, представленной в таблице 38. Продолжительность курса лечения составляла в среднем 2,5 - 3 недели, интенсивность введения аллергена — по 1 - 2 инъекций в день, общая доза 40 млн. 722 200 микробных клеток (основной курс). Основной курс проводился в условиях стационара под строгим контролем за состоянием больного. В течение 6 месяцев после окончания основного курса проводился поддерживающий курс. Общая доза (основной и поддерживающий курсы) составляла 4 млрд. микробных клеток. Поддерживающий курс проводился в поликлинических условиях под контролем врача-аллерголога.

Всего прошло курс лечения 30 больных ИАБА средней степени тяжести, в фазе относительной ремиссии, из них 16 женщин и 14 мужчин в возрасте 17-55 лет, средний возраст 38 лет, с длительностью заболевания 9,5 года, 19 больных прошли от 1 до 3 курсов специфической гипосенсибилизации классическим методом без клинического эффекта.

Из сопутствующих заболеваний следует отметить аллергическую риносинусопатию у 22 больных, в том числе у 19 имелась поллинозная риносинусопатия. Все больные непрерывно получили базисную терапию: 12 человек — бекотид (от 6 до 12 доз в сутки), 9 — интал (2 - 4 капсулы в сутки), 6 — теопек (по 0,3 г 2 раза в сутки). Средняя потребность в бронхолитиках составляла 1 - 6 ингаляций в сутки.

Общие реакции при постановке кожных тестов с бактериальными аллергенами отмечались у 13 больных, из них у 9 больных бронхоспазм, у 1 — слабость, недомогание, чувство озноба, подъем температуры до субфебрильных цифр. Бактериальный аллерген для курса СГУМ выбирался на основании результатов кожного тестирования с учетом системных реакций и провокационных ингаляционных тестов. У 14 больных СГУМ проводилась аллергеном нейссерия перфлава, у 16 — аллергеном нейссерии перфлава и стафилококка золотистого.

Следует отметить хорошую переносимость больными инъекций бактериальных аллергенов, лишь у 4 больных отмечались местные реакции в виде отека, гиперемии места инъекции, у 3 — явления умеренного бронхоспазма по замедленному типу (в течение 1 - 3 суток), которые проходили самостоятельно через 1 - 2 часа или требовали разового применения бронхолитика. По окончании основного и поддерживающего курсов больных наблюдали в течение года.



Отличный эффект отмечался у 5 больных (полностью исчезли приступы удушья), хороший эффект — у 13 больных (резко сократилась потребность в бронхолитиках, выраженных обострений не отмечалось), удовлетворительный эффект — у 8 больных (сохранялась потребность в базисной терапии, отмечалось 1 - 2 обострения в год). Эффекта не отмечалось у 4 больных. Утяжеления течения бронхиальной астмы не отмечалось ни у одного больного.

Результаты исследований ФВД показали, что через 6 месяцев после начала лечения отмечалось достоверное увеличение основных показателей ФВД.

При исследовании неспецифической гиперреактивности бронхов с помощью карбахолинового теста пороговая концентрация карбахолина до лечения составляла 1,9 ± 0,3-мг/мл. После окончания лечения чувствительность бронхов к карбахолину уменьшилась, пороговая концентрация составила 2,8 ± 0,2 мг/мл (Р < 0,02). После лечения улучшилась назальная проходимость. Коэффициент назальной обструкции уменьшился с 49,9 ± 1,2 до 38,6 ± 0,8 (Р < 0,001). Показатели клеточного и гуморального иммунитета (Т- и В-лимфоциты, IgA, IgM, IgG) не выходили за пределы нормальных показателей и под влиянием лечения достоверно не изменились. Содержание общего IgE в сыворотке крови до начала лечения составило 176 ± 56 КЕ/л, а после лечения 143,5 ± 44 КЕ/л.

Как видно из представленных результатов, после проведения СГУМ бактериальными аллергенами произошло улучшение основных клинических показателей — уменьшилась частота и тяжесть приступов, а соответственно, и потребность в ингаляционных симпатомиметиках, возросли основные показатели бронхиальной проходимости и уменьшилась неспецифическая гиперреактивность бронхов, произошло восстановление назальной проходимости. Такие данные согласуются с данными, полученными при проведении специфической гипосенсибилизации бактериальными аллергенами классическим методом, а также с положительными результатами лечения смесью бактериальных экстрактов (Бронховаксон) и вакцины, приготовленной на основе стафилококка золотистого.

Применение СГУМ бактериальными аллергенами позволяет в кратчайший срок достигнуть максимальной дозы аллергена, суммарная доза оказывается большей, допускает возможность проведения СГУМ в теплое время года, когда риск обострений на фоне ОРВИ минимален. Однако следует отметить, что необходим тщательный отбор больных для СГУМ. Кроме противопоказаний, существующих для проведения гипосенсибилизации классическим методом, следует применять СГУМ у больных с нестабильным течением бронхиальной астмы, у больных, подтвержденных частым ОРВИ, и у больных с гиперергической кожной реакцией на бактериальные аллергены.

Таким образом, в результате проведенных авторами исследований можно сделать следующие выводы:

1. Установлена клиническая эффективность специфической гипосенсибилизации ускоренным методом аллергенами нейссерии перфлава и стафилококка золотистого у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой.
2. В результате комплексной терапии с применением специфической гипосенсибилизации ускоренным методом отмечена положительная динамика основных клинических показателей у большинства больных.
3. Отмечено улучшение проходимости назальных дыхательных путей у больных с сопутствующей аллергической патологией носа.
4. Специфическая гипосенсибилизация ускоренным методом аллергенами нейссерии перфлава и стафилококка золотистого может быть рекомендована в качестве этиологического метода лечения в комплексной терапии бронхиальной астмы.

Таблица 47. Схема проведения СИТ корпускулярными бактериальными аллергенами у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой (по Т. А. Червинской и Г. А. Керопян, 1998)
Схема проведения СИТ корпускулярными бактериальными аллергенами у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой (по Т. А. Червинской и Г. А. Керопян, 1998)

О. Н. Ларина (1989) проводила СИТ стафилококковым и нейссериальным аллергеном. СИТ бактериальными аллергенами проведено 150 больным бронхиальной астмой (25) (табл. 48).

Основной курс лечения продолжался 6-7 месяцев и обычно заканчивался на дозе 0,5 мл разведения 10-1. Далее больным назначалась поддерживающая терапия: в течение последующих 6-и месяцев: аллергены в дозе 0,5 мл разведения 10-1 вводились через 5-7 суток; в течение 2-го года лечения — в дозе 0,5 мл разведения 10-1 через 7-10 суток.

За 2 года лечения больной получал в среднем 122 инъекции аллергена общей дозой примерно 4100 млн.микр. клеток.

Введение аллергена не производилось во время интеркуррентных инфекций, а также во время менструаций. СИТ проводилась под постоянным наблюдением врача аллерголога-исследователя 1 раз в месяц. При наличии сопутствующих заболеваний проводилось контрольное наблюдение соответствующими специалистами (отоларингологом, стоматологом, гинекологом, пульмонологом, терапевтом).

Таблица 48. Примерная схема вводимой при СИТ дозы бактериальных аллергенов (нейссерии перфлава и стафилококка золотистого) по месяцам лечения (по О. Н. Лариной)
Примерная схема вводимой при СИТ дозы бактериальных аллергенов (нейссерии перфлава и стафилококка золотистого) по месяцам лечения (по О. Н. Лариной)

Под действием СИТ достоверно снизились размеры замедленных кожных реакций на специфические бактериальные аллергены (Р < 0,001) (табл. 39) у больных ИАБА. Средние значения кожных тестов со специфическим аллергеном до СИТ были резко положительные (++++) при нейссериальной аллергии — 39,3 мм в диаметре при стафилококковой — 30,4 мм и смешанной (нейссериальной и стафилококковой) — 37,9 мм в диаметре на аллерген нейссерии перфлава и 33,7 мм — на аллерген золотистого стафилококка. Через 6 месяцев проведения СГ терапии обнаружено увеличение среднего диаметра кожных тестов со специфическими аллергенами во всех группах (статистически достоверно на аллерген нейссерии перфлава у больных НА-СА, Р < 0,01).

Через 1 год проведения СГ терапии замедлены кожные пробы со специфическим аллергеном нейссерией перфлава уменьшились до 34,1 мм в диаметре — в группе НА, до 30,4 мм — в группе НА-СА, а через 2 года лечения до 19,0 мм и 21,8 мм в диаметре в этих группах, соответственно. Замедленные кожные пробы со специфическим аллергеном стафилококком золотистым снизились через 1 год СГ терапии до 18,6 мм — в группе СА, до 28,1 мм — в группе НА-СА, а через 2 года лечения — до 10,1 мм и 12,0 мм в диаметре в этих группах, соответственно. Разница статистически достоверна (Р < 0,001).

У больных контрольной группы результаты кожных тестов с бактериальными аллергенами в исходном состоянии соответствовали таковым в основных группах, за 2 года наблюдения статистически достоверных изменений не было.

У части больных при внутрикожном тестировании бактериальными аллергенами были отмечены синдромные реакции, являющиеся дополнительным критерием в оценке специфичности препарата. При внутрикожной пробе с аллергеном нейссерии синдромные реакции отмечены у 31,4% больных, на аллерген стафилококка — у 22,9%, эффективность СИТ достигала 80% хороших и отличных результатов.

Хутуева С.X., Федосеева В.Н.
Похожие статьи
  • 13.05.2015 8352 25
    Бронхиальная астма. Классификация

    Классификация БА позволяет врачу правильно сформулировать диагноз. Международная классификация болезней X пересмотра МКБ-10 на современном этапе вполне удовлетворяет практического врача.

    Бронхиальная астма
  • 13.05.2015 3669 27
    Бронхиальная астма. Дифференциальный диагноз

    Заключение врача о выраженности симптомов астмы, определение степени тяжести не означают окончательного установления тяжести заболевания. БА отличается, например, от хронического бронхита (ХБ) большей вариабельностью течения, даже более полной обратимостью нарушенной бронхиальной проходимост...

    Бронхиальная астма
  • 13.05.2015 2282 33
    Бронхиальная астма. Патогенез

    В 1992 г. по инициативе Национального института сердца, легких и крови (США) состоялся Доклад международной группы по риску и безопасности противоастматической терапии, на котором было принято определение этого самостоятельного заболевания.

    Бронхиальная астма
показать еще
 
Аллергология и иммунология