Легкая персистирующая бронхиальная астма

13 Мая в 22:59 1776 0


Наряду с β2-адреномиметиками быстрого действия, необходимость приема которых не превышает 2—3 раз в неделю, требуются противовоспалительные препараты (тайлед или блокаторы лейкотриеновых рецепторов, ингаляционные глюкокортикоиды).

В качестве альтернативы ингаляционным глюкокортикоидам назначают аэрозоли кромолин-натрия (интала) от 2 мг 3 раза в день до 4—8 мг 4 раза в день.

Действие препарата оценивается через 3—4 нед.

Если при этом показатели пикфлоуметрии (ПОСвыд от должного) восстановились и индекс вариабельности стал менее 15 %, то β-адреномиметики при отсутствии необходимости не принимаются, продолжается лечение инталом до 2—3 мес в профилактической дозе (2 мг 3 раза в день). При продолжающемся благополучии интал принимают эпизодически — перед ожидаемой физической нагрузкой, при триггерном воздействии факторов окружающей среды.

Если же приступы удушья периодически появляются или данные пикфлоуметрии нестабильны, то в качестве альтернативы назначают недокромил-натрий (тайлед) — натриевую соль пиранохинолиндикарбоновой кислоты, который хорошо сочетается с другими препаратами, подавляет как раннюю, так и позднюю фазу аллергии, оказывает преимущественно местный противовоспалительный эффект. Тайлед подавляет активность тучных клеток, эозинофилов, макрофагов, тромбоцитов, эпителиальных клеток, блокирует активность хлоридных каналов, обеспечивающих гиперполяризацию мембран, необходимую для притока в клетки кальция.

В результате блокирования активности хлоридных каналов и снижения притока кальция в клетку предотвращается секреция провоспалительных медиаторов (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНОа, гранулоцитарно-моноцигарного колониестимулирующего фактора — ГМ-КСФ), ингибируется миграция эозинофилов из кровеносных сосудов в ткани, их адгезия и хемотаксис, предотвращается повреждение эпителия бронхов.

Это резко снижает пароксизмальную гиперреактивность бронхиального дерева, способствует сокращению приема р2-адреномиметиков. Курс лечения — по 2 вдоха (4 мг) 4 раза (16 мг) до стабилизации состояния — появления устойчивых показателей пикфлоуметрии, через 3—4 нед 2 вдоха 2 раза в сутки. Наши наблюдения в течение 5—8 мес лечения позволяют утверждать, что тайлед обеспечивает управление течением легкой персистирующей астмы и у отдельных пациентов персистирующей астмы средней тяжести (у подростков и пациентов до 35 лет).

К другой группе мощных противовоспалительных средств при лечении больных БА можно отнести ингибиторы лейкотриеновых рецепторов аколат (зафирлукаст) или сингуляр (монгелукаст).

Аколат — таблетированный препарат, средняя суточная доза — 20 (40) мг, принимают 2 раза в сутки, подавляет как ранние, так и поздние реакции аллергии (Т.А. Червинская, Т.Г. Вылегжанина, 1988; Л.А.Горячкина с соавт., 1998).

По данным А.Г. Чучалина, Г.Л. Осиновой (1998), аколат (антагонист ЛТD4) через месяц от начала лечения в дозе 40 мг в сутки у больных БА средней тяжести облегчал симптомы астмы, обеспечивал снижение потребности в β2-агонистах в 2 раза и практически при 14-месячном применении не вызывал каких-либо побочных реакций.

Сингуляр (таблетки по 10 мг в сутки) показал высокую эффективность при БА с персистирующим легким течением, при астме, провоцируемой физической нагрузкой (в этом случае глю-кокортикоиды противопоказаны), при высокой чувствительности к аспирину. Лечение сингуляром при аспириновой астме обеспечивает не только стойкий противовоспалительный эффект, но и регрессирование полипов в полости носа.

Персистирующая астма средней тяжести

Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол — 200 мкг) назначают для экстренной помощи (при появлении удушья) не более 3—4 раз в день.

При отсутствии удушья и супрессии данных пикфлоуметрии рекомендуется таблетированный пролонгированного действия β2-агонист волмакс (салъбутамол) — 8 мг 2 раза в день или ингаляционный пролонгированный β2-агонист серевент (сальметерол) — 50 мкг 2 раза в сутки (или в виде сухой пудры с дискхалером — 100—200 мкг в день). Пролонгированные β2-адреномиметики крайне актуальны для предупреждения ночных приступов удушья.

Они обладают наиболее высокой селективностью к β2-адренорецепторам, способны поддерживать длительную персистирующую стимуляцию β2-адренорецепторов, не вызывают их резистенции, ингибируют антиген-индуцируемое высвобождение простагландинов, лейкотриенов, гистамина, способствуя снижению в лаваже эозинофильного катионного белка.

Для достижения устойчивых результатов лечения необходимы более мощные противовоспалительные препараты — ингаляционные глюкокортикоиды.

В настоящее время есть много различных топических стероидов, которые позволяют при длительном приеме избегать риска возникновения системного эффекта. Для этого наряду с выбором ггрепаратов необходимо соблюдать определенные правила приема аэрозолей — использовать спейсер, способный сепарировать крупные частицы, каждый раз после приема аэрозолей полоскать рот, максимально по возможности задерживать вдох после впрыскивания глюкокортикоида.

Противовоспалительный эффект ингаляционных глюкокортикоидов обусловлен низкой растворимостью в воде, высоким сродством к жирам, высокой липофильностью молекул, что позволяет создавать микродепо на слизистой оболочке бронхиального дерева. Это обеспечивает длительный контакт с клеточными структурами, проникновение в клетку через богатую липидами мембрану, связывание с рецептором в цитолизе клетки, ингибицию ряда продуктов воспаления — фактора агрегации тромбоцитов, лейкотриенов, простагландинов.

Таким образом, высокая липофильность ингаляционных глюкокортикоидов обеспечивает им выраженную противовоспалительную активность, низкую биодоступность — минимальный системный эффект вследствие ограниченной способности к всасыванию и попаданию в общий кровоток.

Общая биодоступность составляет у флунизолида (ингакорта) 21 %, триамцинолона ацетонида — 22,5 %, беклометазона дипропионата (альдецина)—20 %, будезонида (пульмикорта) — 11 %, флутиказона пропионата (фликсотида) — менее 1 %. Местная противовоспалительная активность глюкокортикоидов (в условных единицах) у флутиказона дипропионата составляет 945, беклометазона дипропионата — 450, бетаметазона валерата — 370, флунизолида — более 100, триамцинолона ацетонида — 110.

Например, при лечении аэрозолями флунизолида в связи с высокой его биодоступностью (всасыванием) и более низкой противовоспалительной активностью, чем у флутиказона, для достижения терапевтического эффекта требуется применение более высоких доз препарата, а это значит, системные эффекты будут выше (А.Г. Чучалин с соавт., 1998).

В то же время использование аэрозолей флутиказона пропионата (фликсотида) при длительном лечении больных БА дает много преимуществ, так как в случаях обострения астмы доза его может быть увеличена до 2000 мкг в сутки и при купировании приступов не нужно будет назначать на короткий период пероральные глюкокортикоиды. Следует отметить, что максимальная терапевтическая доза будезонида не превышает 1200 мкг, ингакорта — 1500 мкг.

Фликсотид можно применять как в виде дозированного аэрозольного ингалятора, так и в виде сухой пудры с дискхалером. Это позволяет обойтись без фреонов, используемых для генерации аэрозолей, не безразличных при длительном лечении аэрозолями для пациентов и для окружающей среды.

Заслуживает внимания применение в аэрозолях при долговременной терапии больных БА негалогенизированного глюкокортикоида будезонида (пульмикорта) — ацетилового производного окспреднизолона с сильным локальным противовоспалительным действием и низкой биодоступностью. При этом значительная часть препарата при всасывании со слизистой оболочки органов дыхания, поступая в кровоток, метаболизируется в печени, превращаясь в неактивные метаболиты, не способные вызывать супрессию надпочечников.



Будезонид мите выпускается в виде дозированных аэрозолей (50 мкг), позволяет в ряде случаев при легком персистирующем течении астмы стабилизировать ситуацию — контролировать заболевание при дозе 200 мкг в сутки (2 вдоха 2 раза в сутки по 50 мкг).

Будезонид форте чаще используется при персистирующей астме средней тяжести и тяжелом течении в виде дозированного аэрозоля (200 мкг).

Аэрозоли будезонида при длительной управляемой местной терапии больных БА (около года) в сочетании с теопэком (пролонгированной формой теофиллина) позволили добиться стойкого противовоспалительного эффекта (по данным морфометрии), восстановления целостности цилиарных эпителиальных клеток над обнаженной базальной мембраной бронхиального дерева (А.Г. Чучалин, 1998). Кстати, вместо теопэка можно использовать неотеопэк с более длительным высвобождением кристаллов теофиллина, вмонтированного по особой технологии в виде мелкодисперсного порошка КЛН-1, через мембрану таблетки (А.С. Соколов, 1998).

У нас накоплен определенный материал, свидетельствующий, что наряду с рано начатой лекарственной терапией заслуживает внимания сочетанное применение противовоспалительной лекарственной и «экологической» (управляемой) терапии.

«Экологическая» терапия в противовес триггерному провокационному воздействию, поддерживающему воспалительный процесс, позволяет на время исключать не только специфическое (аллергенное), но и неспецифическое (триггерное) влияние на пациентов.

«Экологическая» терапия представляет собой лечение в специфической спелеосреде — экосистеме, способной привести к ремиссии заболевания, снижению гиперреактивности бронхиального дерева, сокращению объема лекарственной терапии. Эффективность подобной терапии также тем выше, чем раньше начато лечение, перспективность ее крайне высока при мягком течении бронхиальной астмы у подростков.

Бронхиальная астма — заболевание воспалительной природы, на фоне которого весьма ярко прослеживаются хаотические отклонения со стороны функциональных показателей внешнего дыхания, вариабельность их — хаотический эффект. Столь выраженная неопределенность, неравновесность этих показателей обусловлена провоцирующими специфическими и неспецифическими факторами. Поэтому спелеотерапия представляет своеобразную экологическую систему, обеспечивающую стабилизацию хаотических эффектов у пациентов, по данным пикфлоуметрии, и других клинических проявлений.

Спелеокомплекс на базе Республиканской больницы спелеолечения — это абактериальная среда с наличием постоянного микроклимата (температура окружающего воздуха, атмосферное давление, экранирование электромагнитного поля) в сочетании с активным образом жизни, аэроионотерапией, оксигенотерапией, ингаляцией в виде микропримесей хлористого натрия (в боксах с залеганием минерала галлита), хлористого калия и магния (в боксах с залеганием минерала сильвинита).

Мы проанализировали клинико-функциональные, биохимические, иммунологические данные у 146 больных с атопической бронхиальной астмой до и после спелеолечения (наблюдение до 1 года).

Полученные результаты были оценены как отличные у 78 больных (53,7 %) с ремиссией заболевания более 5 мес, хорошие у 48 (33,1 %) с ремиссий от 2,5 до 5 мес. При этом принимались во внимание стабилизация хаотических ОФВ1 (до лечения более 30 %), после лечения в пределах 10 % в течение суток, сокращение приема лекарственных препаратов — р2-агонистов в 2—3 раза, аэрозолей тайледа—в 2 раза, ингаляционных глюкокорти-коидов — в 2 раза, снижение бронхиальной гиперреактивности на ингаляционную пробу с 0,1 % раствором ацетилхолина или метахолина (рис. 9).

Удовлетворительные результаты лечения отмечались у 12 пациентов (8,3 %) с неполной ремиссией до 1—2,5 мес и незначительные —у 7 человек (4,8 %) при отсутствии ремиссии. У этих пациентов оставалась высокой бронхиальная реактивность на неспецифические раздражители вследствие сопутствующего бронхита, с наличием необратимой обструкции.

В период ремиссии у больных с отличными и хорошими результатами лечения существенно повышалось качество жизни, наблюдалась высокая толерантность к физической нагрузке со стабилизацией ОФВ1, биохимических показателей крови (газовый состав, диеновые конъюгаты, малоновый ангидрид и др.).

Исследование иммунологического гомеостаза больных накануне спелеолечения свидетельствовало о преобладании гипер-пролиферативных отклонений со стороны специфических показателей иммунитета (повышение IgЕ, активности комплемента). После спелеотерапии отмечалось снижение этих показателей, включая и клеточные формы иммунитета.

Таким образом, результаты лечения больных с атопической БА позволяют сделать заключение, что спелеотерапия на базе Республиканской больницы спелеолечения представляет собой экосистему с комплексом лечебных факторов, оказывающих благоприятное действие на адаптационно-приспособительные реакции, бронхиальную реактивность, и способствует стабилизации хаотических отклонений у больных со стороны функциональных и биохимических показателей.

Клинико-гематологические и биохимические показатели после ингаляционной фармакологической пробы с 0,1 % раствором ацетилхолина до (заштриховано) и после (не заштриховано) лечения в спелеокомплексе
Рисунок 9. Клинико-гематологические и биохимические показатели после ингаляционной фармакологической пробы с 0,1 % раствором ацетилхолина до (заштриховано) и после (не заштриховано) лечения в спелеокомплексе:
1 — мощность выдоха; 2 — лейкоциты периферической крови; 3, 4 — эозинофилы; 5 — тромбоциты; 6 — гистамин; 7 — ацетилхолин; 8 — кашлевая реакция; 1, 2, 3,6, 7 — через 90 мин после пробы; 4, 5 — через 24 ч после пробы

Персистирующее тяжелое течение БА

При переходе на 4-ю ступень вследствие ухудшения состояния пациента может повышаться доза ингаляционных кортикостероидов (см. табл. 23), однако если этого недостаточно, то для выведения пациента из тяжелого состояния глюкокортикоиды коротким курсом (2—3 дня) могут назначаться перорально — например, медрол в таблетках.

Приводим обобщенные данные лечения больных БА (табл.23).

Таблица. 23. Ступенчатая терапия больных БА
Ступенчатая терапия больных БА
Ступенчатая терапия больных БА

Н. А. Скепьян
Похожие статьи
  • 13.05.2015 8283 25
    Бронхиальная астма. Классификация

    Классификация БА позволяет врачу правильно сформулировать диагноз. Международная классификация болезней X пересмотра МКБ-10 на современном этапе вполне удовлетворяет практического врача.

    Бронхиальная астма
  • 13.05.2015 3630 27
    Бронхиальная астма. Дифференциальный диагноз

    Заключение врача о выраженности симптомов астмы, определение степени тяжести не означают окончательного установления тяжести заболевания. БА отличается, например, от хронического бронхита (ХБ) большей вариабельностью течения, даже более полной обратимостью нарушенной бронхиальной проходимост...

    Бронхиальная астма
  • 13.05.2015 2265 33
    Бронхиальная астма. Патогенез

    В 1992 г. по инициативе Национального института сердца, легких и крови (США) состоялся Доклад международной группы по риску и безопасности противоастматической терапии, на котором было принято определение этого самостоятельного заболевания.

    Бронхиальная астма
показать еще
 
Аллергология и иммунология