Раздел медицины:

Торакальная хирургия

Лечение и диагностика вторичных пневмоний при остром лейкозе

14 Июня в 13:18 42 0
Благодаря достижениям в области химиотерапии значительно улучшились результаты лечения злокачественных заболеваний и, в первую очередь, гемобластозов. Однако применение интенсивной химиотерапии привело к росту числа лиц с нарушенным механизмом иммунорезистентности, частой причиной смерти которых стали инфекционные осложнения. Поэтому в дальнейшем проблема лечения таких больных должна решаться путем совершенствования методов профилактики, своевременной диагностики и эффективной терапии инфекционных осложнений, связанных с подавленным иммунитетом.

Только от пневмонии (П), развившейся на фоне неопластических поражений кроветворной системы, умирают от 20 до 50% больных острым лейкозом (ОЛ). К сожалению, даже при своевременно установленном диагнозе П специфическая терапия редко дает эффект у больных с нарушенным на почве злокачественных заболеваний кроветворной системы иммунитетом.

Можно выделить следующие основные возможные нарушения защитных механизмов макроорганизма при ОЛ: 1) угнетение бактерицидной функции лейкоцитов при: а) миелоидной лейкемии, б) миелотоксической гранулоцитопении, в) кортикостероидной терапии, г) ацидозе; 2) угнетение реакций гуморального иммунитета при: а) лимфобластном лейкозе, б) цитотоксической и антиметаболической терапии; 3) угнетение реакций клеточного иммунитета при: а) кортикостероидной терапии, б) цитотоксической и антиметаболической терапии, в) тяжелых формах истощения из-за нарушений питания; 4) нарушение защитных функций кожных и слизистых барьеров у больных: а) с катетерами (внутривенными), б) с поражениями, изъязвлениями и повреждениями слизистых оболочек, в) с дисбактериозом (ослабленных, получающих антибиотики), г) с секреторной недостаточностью иммуноглобулина А.

Развитию бактериальных пневмоний способствуют следующие факторы: 1) снижение числа активности гранулоцитов по отношению к инфекции; 2) нарушение функции альвеолярных макрофагов под влиянием кортикостероидов или цитостатических средств; 3) недостаточный легочный дренаж (неэффективный кашель).

Обнаружено нарушение бактериальной функции нейтрофилов у больных ОЛ при их стимулировании зимозаном, а также существенное подавление всех фаз фагоцитоза независимо от периода заболевания. Проводимая цитотоксическая терапия очень мало влияла на характеристики фагоцитоза. Присоединение инфекции обычно сопровождалось повышением поглотительной активности лейкоцитов, но переваривающая способность их осталась пониженной.

pnevmon15.jpg

Рисунок 5. Структура поражений легких при различных формах острого лейкоза (по материалам 360 вскрытий): 1 - острая пневмония, 2 - тромбоэмболия, 3 - абсцедирование, 4 - лейкозная инфильтрация; 5 - кровоизлияние. По оси ординат - частота поражения (в %)

Большие трудности представляет решение вопроса о характере поражения легочной ткани: лейкемический инфильтрат, вторичная (бактериальная, вирусная) пневмония, грибковое поражение, геморрагический пульмонит, инфаркт-пневмония и др. (рис.5). Выбор терапевтического воздействия зависит от уровня диагностики и является критическим моментом в лечении больного - продолжение использования или отмена цитостатической терапии, назначение антибиотиков, противовирусных и противогрибковых препаратов, кровезаменителей, гемостатических и других средств.

Лейкемические поражения легких обнаруживаются в 10-75% случаев. Нередко лейкозная властная инфильтрация сочетается с бактериальной пневмонией. Обычно дифференциальную диагностику приходится проводить ex juvantibus. При появлении одышки, цианоза, сухого кашля, интоксикации, даже если не удается надежно локализовать пневмонический очаг, назначают антибиотики широкого спектра действия. В настоящее время имеются достаточно эффективные средства лечения почти всех инфекций, развившихся у больных с подавленным иммунитетом.

Клиника

В клинической картине П при остром лейкозе преобладают такие симптомы, как фебрильная лихорадка, выраженная одышка, тахикардия, сухой кашель, диффузный серый цианоз. В большинстве случаев наблюдалось бурное начало и молниеносное течение пневмонии. Физикально над легкими нередко определялись участки укорочения перкуторного звука, часто -влажные и сухие хрипы, реже - крепитация. Появление влажных хрипов обычно обусловливалось возникновением отека легких, что подтверждалось на аутопсии.

По данным аутопсии, деструктивные пневмонии наблюдались в три раза чаще, чем были диагностированы прижизненно. Характерным являлось наличие мелких (до 0,5-1 см) полостей распада, что затрудняло диагностику при рентгенологическом обследовании. Отсутствие таких признаков абсцедирования, как синдром "прорыва гнойника в бронх", обилие гнойной мокроты, невозможность ориентироваться на показатели периферической крови и температурную реакцию, затрудняют диагностику гнойно-деструктивных поражений, легких у больных ОЛ.

При гистологическом исследовании легких умерших больных выявлялись, как правило, множественные воспалительные очаги, в различной степени инфильтрированные сегментоядерными нейтрофилами, инфильтрация легочной ткани лимфоидными элементами, властными клетками, в полостях альвеол обнаруживались эритроциты, фибрин, серозный экссудат. Нередко обнаруживались различной величины и стадии формирования полости деструкции легочной ткани с наличием некротических масс и колоний микробов.


При бактериологическом исследовании мокроты определялась преимущественно смешанная флора в диагностически достоверных титрах с преобладанием пневмококка (33,4%). Довольно часто обнаруживались золотистый стафилококк (19,3%), клебсиелла (17,2%), синегнойная палочка (14,7%), кишечная палочка (12,6%). Вирусно-бактериальные ассоциации обнаруживались в 15,2% случаев.

Наиболее часто выделенная микрофлора была чувствительна к антибиотикам: к препаратам пенициллинового ряда в 92,5% случаев, к эритромицину в 81,3%, гентамицину в 75,1%, цефалоспоринам в 74,1%, реже - к тетрациклину в 41,1 %.

Этиология

Этиологический диагноз у больных вторичной пневмонией на фоне ОЛ не удается установить на основании анализа клинических симптомов. Практика показывает, что для этого необходимо получить материал для бактериологического исследования, позволяющего уточнить тип возбудителя. Для этого исследуют доступный материал, такой, как мокрота, кровь, слизь из носоглотки и гортани. Желательно одновременное проведение бактериологического исследования кала и мочи, а также материала с кожных покровов. Этиологию инфекции можно установить и после начала антиботикотерапии в результате повторных бактериологических исследований, когда из материала различных локализаций удается выделить один и тот же вид возбудителя.

При иммунодефицитных состояниях точная этиология инфекционного процесса в легких при фибробронхоскопии выявляется в 52% случаев, при этом при помощи шприцевой биопсии диагноз удается уточнить в 40%, с помощью браш-биопсии - всего в 25% случаев. Иногда данных одного только бронхоальвеолярного лаважа бывает достаточно для установления диагноза легочных инфекций, в том числе и вызванных пневмоцистами. Анестезирующие вещества, вводимые в дыхательные пути во время бронхоскопии, способны угнетать рост паразитирующих микроорганизмов. Открытая биопсия легкого позволяет установить точный этиологический диагноз в 70% случаев.

Легочные инфекции у больных с нарушенным иммунитетом могут быть обусловлены самыми обычными возбудителями. Однако большинство микроорганизмов, вызывающих поражения легких у этих пациентов, относятся к разряду так называемых условно-патогенных возбудителей.

Возбудителями пневмоний у больных с нарушенной функцией полиморфно-ядерных лейкоцитов чаще всего бывают Staphylococcus aureus, аэробные микроорганизмы, грамотрицательные палочки и другие бактериальные возбудители внутрибольничных инфекций. Первичные небактериальные инфекции нехарактерны для данной категории больных. Небактериальные поражения легких и других органов могут возникать преимущественно у пациентов, длительное время получавших гормональные стероидные препараты и антибиотики широкого спектра действия. Эти препараты, особенно при их сочетанном назначении, подавляют клеточный иммунитет и способствуют размножению небактериальной флоры.

Развитие бактериальной пневмонии служит показанием для немедленного назначения антибиотиков, особенно у больных с нейтропенией. Даже при подозрении на бактериальную пневмонию лечение антибиотиками следует начинать сразу же, не дожидаясь точной идентификации типа возбудителя. Всякое промедление в этой ситуации увеличивает показатели летальности.

Принципы эмпирического лечения, учитывающего возможность распространения инфекции у больных острым лейкозом: 1) антибиотики следует назначать немедленно и в полных дозах; 2) немедленно проводить комбинированную терапию с использованием широкоспекторных препаратов преимущественно бактерицидного, а не бактериостатического действия, оказывающих влияние на клеточную стенку бактерий. При комбинированной терапии следует использовать наряду с другими и новые препараты из группы аминогликозидов.

Дополнительное назначение цефалоспоринов на начальном этапе эмпирического лечения не увеличивает ее эффективности, но повышает опасность нефротоксического действия аминогликозидов. Это, возможно, не относится к последним модификациям цефалоспоринов.

Кроме того, следует использовать методы дополнительной поддерживающей терапии, так как эффективность одной антибиотикотерапии легочного поражения у больных с ОЛ ниже (от 40 до 60%), чем при других локализациях той же инфекции.

Как только идентифицирован возбудитель пневмонии и установлена его лекарственная чувствительность, необходимо провести соответствующую коррекцию антибиотикотерапии. Если же последняя не оказывает достаточно быстрого и выраженного действия, следует прибегнуть к дополнительному лечению. Оно включает синергически действующие комбинации антибиотиков, введение препаратов, увеличивающих число гранулоцитов, переливание гранулоцитарной массы больным с выраженной нейтропенией, временное снижение интенсивности иммуносупрессивной терапии, эндобронхиальную терапию.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев
Похожие статьи
показать еще