Введение наркотических препаратов в ЦНС

26 Марта в 19:40 3042 0


Интраспинальные наркотики

Спинальные наркотики с целью обезболивания можно вводить эпидурально или эндолюмбально. Удовлетворительного уровня контраля боли обычно удается достичь при ее локализации ниже шеи, хотя для боли выше диафрагмы/пупка некоторые авторы рекомендуют внутрижелудочковое введение морфина. Процедура может носить однократный характер, напр, инъекция в эпидуральное пространство после поясничной ламинэктомии. Она также может быть продолженной, но на короткий срок (напр., через наружный эпидуральный или эндолюмбальный катетер). Она может носить и более продолжительный характер (<60 д) с использованием подкожного резервуара или долговременный с использованием имплантируемых помп, содержащих препараты (напр., помпы Infusaid® или Medtronic®). Преимуществами перед системным назначением наркотиков являются меньший седативный эффект и/или меньшая спутанность, меньшее воздействие на моторику ЖКТ (запоры) и, возможно, меньшая Т/Р. Эффективность обычно ограничена »1 г, поэтому они не рекомендуются при доброкачественной хронической боли. Со временем требуется увеличение дозы в связи с развитием толерантности и/или прогрессированием болезни с последующим возникновением обычных побочных эффектов наркотиков.

Спинальные наркотики

Препараты как для эндолюмбального, так и для эпидурального введения не должны содержать консерванта. Могут быть приготовлены фармацевтом (напр., добавить достаточное кол-во ФР без консерванта к 1-3 г порошка сульфата морфина с тем, чтобы получилось 100 мл соответственно 10% или 30% р-ра, а затем профильтровать через 0,22 µм фильтр). С другой стороны существуют коммерческие препараты, такие как Duramorph® (имеется в виде 0,5 или 1 мг/мл) и Infumorph® (имеется в виде 20 мл ампул по 10 или 25 мг/мл), которые можно разводить для понижения силы растворителем, не содержащим консерванта (ФР). Существует перекрестная толерантность с системными наркотиками. Спинальные наркотики более эффективны у тех больных, которые не получали постоянно большие дозы  опиатов (пациентам, получающим большие дозы в/в наркотиков, требуются большие начальные дозы интраспинальных наркотиков).

Побочные эффекты включают зуд (часто диффузный, который может быть особенно выражен в носу), угнетение дыхания (при использовании спинальных наркотиков оно обычно очень умеренное; обычно легко определяется при контроле дыхания каждый час; при понижении частоты дыхания требуется принять соответствующие меры), задержка мочи, Т/Р.

Пробная инъекция

Перед имплантацией постоянной помпы следует провести пробное введение, чтобы оценить степень противоболевого действия и переносимость препарата. Препарат вводят через подкожный катетер, установленный в эпидуральном или эндолюмбальном пространстве, соединенный с наружной помпой. Доза, требующаяся для эндолюмбального введения обычно в »5-10 раз меньше той, что используется для эпидурального введения.

Образец назначений после однократной инъекции:

1.      не используйте других наркотических препаратов 24 ч (при постоянном введении следует избегать применения дополнительных наркотиков, чтобы определить эффект спинальных наркотиков)

2.      2 амп (0,4 мг каждая) налоксона (Narcan®) и шприц должны быть у постели больного (при однократной инъекции 24 ч, при постоянной – всего времени введения препарата)

3.      изголовье кровати ≥10° на 24 ч

4.  регистрируйте частоту дыхания каждый 1 ч 24 ч; если пациент спит и частота дыхания <10 дыханий/мин, его необходимо разбудить. Если разбудить не удается, введите налоксон 0,4 мг в/в и сообщите врачу. Повторное введение налоксона 0,4 мг в/в каждые 2 мин по необходимости

5.      пульс-оксиметрия на 24 ч (необязательно)

6.      дифенгидрамин (Benadryl®) 25 мг  каждый 1 ч по необходимости при зуде

7.   дроперидол (Inapsine®) 0,625 мг (что составляет 0,25 мл от стандартной концентрации 2,5 мг/мл) в/в каждые 30-60 мин по необходимости при рвоте

8.      дополнительные обезболивающие препараты (по необходимости):

A.    наркотические агонисты/антагонисты: напр., налбуфин (Nubain®) 1-4  мг в/в каждые 3 ч

ИЛИ

B.     кеторалак трометамин (Toradol®) 15 мг в/в или в/м или 30 мг в/м каждые 6 ч (при весе <50 кг, возрасте >65 лет, сниженной почечной функции используйте меньшие дозы)

Имплантируемые лекарственные помпы

Хотя удовлетворительного контроля боли можно достичь путем и эпидурального и эндолюмбального введения наркотиков (морфин легко проникает через ТМО в ЦСЖ, после чего он может контатировать с болевыми рецепторами), при использовании эпидуральных катетеров обычно возникают проблемы, связанные с рубцеванием, и эффективность контроля при этом способе введения может снижаться быстрее, чем при эндолюмбальном. Имплантировать помпу стоит только в том случае, если у пациента было хорошее облегчение боли при пробной эпидуральной (5-10 мг) или эндолюмбальной (0,5-2 мг) инъекции морфина. Для имплантации помпы ожидаемая продолжительность жизни больного должна быть >3 мес (в противном случае можно использовать наружную помпу).

Одна из серий наблюдений касается имплантируемых лекарственных помп, производимых фирмой Инфусайд (Infusaid, Inc., 1400 Providence Highway, Norwod, MA 02062. Phone: 1-800-451-1050). Единственная игла, которую следует использовать с их продуктом, специальная игла №22 Губера (non-coring). Скорость подачи препарата увеличивается на 10-13% при повышении Т тела на каждый °С>37 и на столько же снижается при понижении Т тела на каждый °С<37. Когда в резервуаре остается ≤4 мл жидкости, дозирование препарата становятся менее точным. Эти помпы никогда не должны дорабатывать до того момента, когда они становятся совершенно пустыми. В дополнение к резервуарному порту многие модели имеют дополнительные боковые порты, из которых введенная жидкость поступает непосредственно в отводящую трубку. При осуществлении доступа в порт не следует аспирировать жидкость из него.

Фирма Медтроник выпускает программируемые помпы.

Хирургическая имплантация

Помпу укладывают в карман подкожной жировой клетчатки и фиксируют швами к фасции. Трубку сворачивают и укладывают под помпу, чтобы избежать случайного повреждения при последующих заполнениях резервуара. Спинальный катетер вводят через иглу Туохи между остистыми отростками в поясничной области или через небольшой разрез на 2-3 мм латеральнее остистых отростков.


Послеоперационное ведение: хотя помпа начнет работать сразу же после того, как больной покинет операционную, для достижения адекватного уровня контроля боли обычно требуется несколько дней, чтобы наступило равновесие в ЦСЖ (если только больной не был на интраспинальных наркотиках до операции). Этого можно избежать путем болюсной инфузии (3-4 мг морфина для эпидурального катетера или 0,2-0,4 мг для эндолюмбального катетера).

Осложнения

Редкими осложнениями являются менингит и дыхательная недостаточность. Могут наблюдаться ликворея и спинальные Г/Б. Отсутствие контроля боли может быть обусловлено рассоединением системы или смещением конца катетера, но это обычно легко поправить хирургическим путем.

Исходы

При раковой боли значительное улучшение наблюдается вплоть до 90% случаев. При нейропатической боли (напр., постгерпетическая невралгия, болезненная диабетическая сенсорная нейропатия) – только 25-50%.

Внутрижелудочковые наркотики

Показания

Можно использовать при раковой боли (особенно в области головы и шеи), которая не поддается другим видам лечения при ожидаемом сроке жизни <6 мес.

Методика

Внутрижелудочковый катетер подсоединяют к устройству, обеспечивающему доступ в желудочек. В это устройство вводят 0,5-1 мг эндолюмбального морфина, что обеспечивает аналгезию на »24 ч.

Осложнения

Обычные ПД: головокружение, Т/Р. Риск угнетения дыхания снижается путем правильного подбора дозы. Осложнения в серии из 52 больных: бактериальная колонизация резервуара (4%), смещение катетера (2%), закупорка катетера (6%), послеоперационный менингит (2%).

Исходы

Боль удается успешно контролировать в течение 2 мес в 70% случаев. Затем эффективность снижается в результате выработки толерантности к наркотикам.


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 27.03.2012 12618 33
    Постгерпетическая невралгия

    Герпес зостер (опоясывающий лишай (ОЛ); греч.: zoster – пояс): болезненные кожные высыпания, вызываются вирусом ветряной оспы-опоясывающего лишая (ВВООЛ) (он является этиологической причиной ветряной оспы; этот вид вируса герпеса отличается от вируса простого герпеса)...

    Боль
  • 26.03.2012 4042 26
    Комплексный региональный болевой синдром (КРБС)

    Ранее назывался каузалгией (рефлекторная симпатическая дистрофия). Термин каузалгия (от греч. kausis – жжение, algos – боль) был предложен Виром Митчелом в 1864 г. Его использовали для описания редкого синдрома, который наблюдался в незначительном кол-ве случаев после частичного повр...

    Боль
  • 27.03.2012 3969 27
    Хирургическое лечение тригеминальной невралгии

    Используется для случаев, устойчивых к медикаментозному лечению, или когда ПД препаратов превышает риск и недостатки хирургического лечения.Варианты хирургических вмешательств

    Боль
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология