Тригеминальная невралгия

26 Марта в 20:55 1821 0


Тригеминальная невралгия (ТН) (т.н. tic douloureux): пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько сек, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва (см. рис. 13-1) на одной стороне лица, без неврологических выпадений. Для описания других типов лицевой боли иногда используют термин «атипичная лицевая боль» (АЛБ).

В редких случаях ТН проявляется в виде тригеминального статуса – быстрое повторение тикоподобных спазмов, возникающих без всякой стимуляции. В этом случае может быть эффективным в/в введение карбамазепина (там где он имеется) или фенитоина.

nejrohirurgija189.jpg

Рис. 13-1. Болевая и температурная иннервация головы

Эпидемиология

См. табл. 13-3. Частота 4/100.000 в год. Связи с инфицированием простым герпесом нет. Имеется тенденция к спонтанной ремиссии симптомов. Наличие свободных от боли периодов (от нед до мес) является характерным. ТН наблюдается у 2% больных с РС. В то же время »18% больных с двусторонней ТН имеют РС.

Табл. 13-3. Эпидемиология

Возраст (годы)

Обычно >50 (средний 63)

%

1,8:1

Сторона

Правая

Левая

Обе

60%

39%

1%

Страдающие ветви

V1

V2

V3

V1 и V2

V2 и V3

Все три

2%

20%

17%

14%

42%

5%

Патофизиология

Возможно связана с переходом в тройничном нерве от миелинизированных А-волокон большого диаметра к С-волокнам (ноцицептивным). В патогенезе могут участвовать:

1.      сосудистая компрессия тройничного нерва в зоне выхода корешка (NB: компрессия может наблюдаться в 50% случаев аутопсий пациентов, не страдавших ТН):

2.     
наиболее часто (80%) компрессия за счет ВМА

3.     
персистирующая примитивная тригеминальная артерия

4.     
опухоль ЗЧЯ



5.     
при РС бляшка в стволе мозга может вызывать ТН, которая в этом случае плохо поддается лечению МВД В дополнение к тройничному нерву другие болевые пути включают двигательную ветвь V-го ЧМН (малая порция), а также VII-ой и VIII-ой ЧМН. 

Диагностика

В большинстве случаев интракраниальная нейровизуализация не требуется, однако, во всех атипичных случаях следует произвести КТ или МРТ.

Дифференциальный диагноз

1.      опоясывающий лишай: боль постоянная (не пароксизмальная). Характерные пузырьки и корочки обычно следуют за болью, чаще всего в зоне иннервации V1 (изолированная ТН V1 наблюдается редко). В необычных случаях, когда нет пузырьков, дифференциация может быть затруднена

2.     
заболевание зубов

3.      поражение орбиты

4.     
височный артериит: часто наблюдается болезненность по ходу ПВА

5.      внутричерепная опухоль: обычно наблюдаются нарушения чувствительности

Анамнез и клинический осмотр (дополнение к обычным)

Анамнез:1.      тщательное описание локализации боли, чтобы определить какая ветвь тройничного нерва страдает

2.     
время начала ТН, триггерный механизм

3.     
наличие и продолжительность свободных от боли периодов (отсутствие таких интервалов нетипично для ТН)

4.     
продолжительность, ПД, дозировки и эффективность проведенного лекарственного лечения

5.     
указания на наличие герпетических пузырьков

 
Клинический осмотр: должен быть нормальным при ТН, наличие любого неврологического дефицита у неоперированного прежде больного должно быть сигналом для поиска структурной причины, напр., опухоли. Этот осмотр также является базовым для послеоперационного сравнения:1.      чувствительность в области всех 3 ветвей тройничного нерва с обеих сторон (включая роговичные рефлексы)

2.     
функция жевательных мышц (прикус) и крыловидных мышц (при открывании рта подбородок отклоняется в слабую сторону)

3.     
функция глазодвигательных мышц

Опухоли и тригеминальная невралгия

Среди >2.000 пациентов с лицевой болью за период >10 лет только у 16 человек были опухоли (частота <0,8%). 3 опухоли за пределами полости черепа: карцинома носа и mts на основании черепа; во всех случаях наблюдалась гипалгезия и АЛБ. 6 опухолей СЧЯ включали 2 менингиомы, 2 шванномы (1 первичная опухоль Гассерова ганглия) и 1 аденома гипофиза. Опухоли ЗЧЯ могут вызывать симптомы, наиболее похожие на истинную ТН; среди них наиболее частой была НСН. 2 из 7 опухолей располагались контрлатерально к стороне невралгии (вероятно в результате смещения ствола мозга). У пациентов с истинной ТН первоначально наблюдалась ответная реакция на карбамазепин, при АЛБ ее не было.

В тех случаях, когда лицевая боль вызывается опухолью, особенно периферической, боль чаще атипичная (обычно постоянная), часто имеются неврологические нарушения (обычно чувствительные выпадения, хотя в некоторых случаях вначале больные могут не иметь никакого неврологического дефицита). Эти больные обычно моложе, чем пациенты с типичной ТН.


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 27.03.2012 12617 33
    Постгерпетическая невралгия

    Герпес зостер (опоясывающий лишай (ОЛ); греч.: zoster – пояс): болезненные кожные высыпания, вызываются вирусом ветряной оспы-опоясывающего лишая (ВВООЛ) (он является этиологической причиной ветряной оспы; этот вид вируса герпеса отличается от вируса простого герпеса)...

    Боль
  • 26.03.2012 4040 26
    Комплексный региональный болевой синдром (КРБС)

    Ранее назывался каузалгией (рефлекторная симпатическая дистрофия). Термин каузалгия (от греч. kausis – жжение, algos – боль) был предложен Виром Митчелом в 1864 г. Его использовали для описания редкого синдрома, который наблюдался в незначительном кол-ве случаев после частичного повр...

    Боль
  • 27.03.2012 3965 27
    Хирургическое лечение тригеминальной невралгии

    Используется для случаев, устойчивых к медикаментозному лечению, или когда ПД препаратов превышает риск и недостатки хирургического лечения.Варианты хирургических вмешательств

    Боль
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология