Кордотомия

26 Марта в 19:31 1600 0


Пересечение волокон латерального спинно-таламического тракта в СМ. Кордотомия является операцией выбора для прекращения односторонней боли, возникающей ниже сосковой линии (хотя иногда можно ликвидировать боль вплоть до уровня нижней челюсти), у терминальных больных. Лучшему воздействию поддается острая боль, худшему – центральная боль, дизэстезии и каузалгия (деафферентационная боль). Операцию можно производить открытым способом, но проще чрескожным на уровне С1-2 промежутка (это ограничивает проведение  операции шейным отделом). Если имеется и контрлатеральная боль, то она имеет тенденцию к усилению после операции и часто приводит к неудовлетворенности результатами вмешательства. Если имеются какие-либо нарушения функции мочевого пузыря, они могут стать более выраженными после кордотомии. Проведение двусторонней шейной кордотомии связано с риском нарушения самопроизвольного дыхания (одна из форм апноэ, возникающего во сне, т.н. «проклятие Ондины»). Поэтому, если предполагается проведение двусторонней кордотомии, операцию следует разделить на две стадии. Вторую операцию следует произвести только после того, как получены подтверждения нормальной дыхательной функции и СО2 реактивности после первой. Вторую операцию можно произвести открытым способом в грудном отделе.

Проверьте знания поперечного сечения СМ по взаимоотношению наиболее важных трактов (спинно-таламического и кортико-спинального) с зубовидными связками, передней спинальной артерией, дыхательной областью  и областью мочевого пузыря.

Предоперационная оценка состояния больного

Спирометрическое определение минутного объема до и после вдыхания смеси 5% СО2 и 95% О2 в течение 5 мин. Если минутный объем снижается, пациент имеет повышенный риск возникновения апноэ во время сна (обычно временного). Если минутный объем увеличивается или остается прежним, то никакого риска нет. Также пациенты, имеющие показатели дыхательных функций <50% от расчетных для них, не могут быть кандидатами на операцию.

Если пациент имеет рак легкого на стороне, противоположной планируемой кордотомии, следует проверить функционирование диафрагмы на этой стороне с помощью флуороскопии, т.к. функция диафрагмы на противоположной стороне может быть нарушена в результате кордотомии. У пациента может развиться гипопноэ.

Чрескожная кордотомия

Показана при односторенней боли ниже уровня »С4-5 у терминальных больных. Для пересечения бокового спинно-таламического тракта используется радиочастотный ток.

Методика

Не требуется, чтобы пациент был обязательно натощак. Дают обычные обезболивающие препараты. Пациент должен быть в сознании и способен взаимодействовать (любое движение иглой в СМ может повредить его), однако, перед операцией можно назначить напр., гидроксизин 50 мг для релаксации.

Операцию производят в рентгенологическом отделении под флуороскопическим или КТ наведением. Для флуороскопии голову помещают в головодержатель Росомова. Положение головы устанавливают такое, чтобы сосцевидные отростки были в той же горизонтальной плоскости, что и ключично-акромиальное сочленение. Вмешательство проводят на стороне, противоположной боли. Вводят местный анестетик без эпинефрина на 1 см каудальнее вершины сосцевидного отростка. Иглу для спинно-мозговой пункции №18 вводят горизонтально, направляя ее посередине между задним краем тела С2 и передней частью остистого отростка С2. Иглу следует направлять ростральнее дужки С2, чтобы избежать нерва (что может быть болезненно).

Проникновение через ТМО происходит в момент, когда конец иглы сравняется со средней линией зубовидного отростка в передне-задней проекции при флуороскопии. Аспирируют несколько мл ЦСЖ, смешивают в шприце с несколькими мл Pantopaque®А и несколько мл смеси вводят в САП под боковым флуороскопическим контролем. некоторое кол-во КВ будет на передней поверхности СМ, некоторое на зубовидных связках, а большая часть в заднем эндолюмбальном пространстве. КВ будет на зубовидных связках всего мгновение, поэтому следует быть готовым сразу же продвинуть иглу чуть вперед, контролируя изменение импеданса с »300-500 ом в ЦСЖ до »1200-1500 ом после проникновения в СМ.

Pantopaque®А больше не доступен, а водорастворимые препараты не столь эффективны. Эндоскопия через иглу может позволить локализовать СМ кпереди от зубовидных связок

Стимуляция током частотой 100 Гц должна вызвать покалывания на противоположной стороне с порогом ≤1 В. Раздражение спинно-таламического тракта током 100 Гц не должно вызывать никакой двигательной реакции. Если возникнет мышечная тетания, то рассечение производить не следует. Если покалывание отмечается в руке, пересечение вызовет аналгезию от руки и ниже. Если покалывание имеется только в нижней конечности, то аналгезия будет только в ноге. Стимуляция частотой 2 Гц должна приводить к подергиванию руки и шеи при »1-3 В.

Радиочастотное разрушение производится в течение 30 сек, в это время пациент сжимает ипсилатеральную руку и вольтаж постепенно увеличивается, начиная с нуля. Любое подергивание руки является сигналом к уменьшению напряжения. Второе разрешение производится в этой же области; оно обычно менее болезненно. Затем с помощью покалывания проверяют аналгезию соответствующей зоны тела.

Если операция проходит успешно, то часто возникает ипсилатеральный синдром Горнера.

Осложнения

Осложнения см. табл. 13-2.

Табл. 13-2. Осложнения после кордотомии

Осложнения

Частота

Атаксия

20%

Ипсилатеральный парез

5% общий

3% постоянный

Нарушение функции мочевого пузыря

10% обшее

2% постоянное

Дизэстезия после кордотомии

8%

Апноэ во время сна

0,3% односторонняя кордотомия

3% двусторонняя кордотомия

Смерть (дыхательная недостаточность)

0,3% односторонняя кордотомия

1,6% двусторонняя кордотомия

Исходы

В опытных руках значительное облегчение боли к моменту выписки из стационара достигается вплоть до 94%. Уровень аналгезии понижается с течением времени. Через 1 г 60% пациентов не испытывают боли, а через 2 г только 40%.

Ведение больных после вмешательства

Ликворея прекращается спонтанно. Пациент должен быть в лежачем положении в течение 24 ч для предотвращения «спинальной» (постпункционной) Г/Б. Назначают обезболивающие в соответствии с проведенной операцией. Если операция удачная, то можно быстро прекратить назначение наркотиков по поводу первичной боли, при этом синдром отмены наблюдается редко.

Открытая шейная кордотомия (методика Шварца)

Относительно быстрый метод шейной кордотомии. Теоретически его можно производить под м/а у пациентов, которые не могут перенести общее обезболивание. 

Методика

Положение: на животе; лицо аккуратно укладывают на подкладки на подковообразный головодержатель; шея несколько согнута для того, чтобы увеличить междужковые промежутки; кроме того, более низкое положение головы уменьшает скопление воздуха в полости черепа.

Кожный разрез: срединный от затылка до С3. Препарируют только сторону, противоположную локализации боли. Отделяют мышцы от заднего края БЗО и дужек С1 и С2. Между затылочной костью и С2 устанавливают ретрактор Шварца или Гелпи. Для увеличения доступа удаляют кусачками нижнюю часть дужки С1 и верхнюю часть дужки С2.

Разрез ТМО: желтая связка между С1 и С2 тонкая. Ее обычно рассекают вместе с ТМО линейным разрезом от дужки С1 до С2 в латеральной трети доступа. При этом следует избегать кровотечения из эпидуральных вен. В любом конце разреза делают дополнительный угловой надрез, чтобы увеличить отведение ТМО. На ТМО накладывают «швы-держалки», вскрывают арахноидальную оболочку, определяют положение зубовидной связки, пережимают ее гемостатическим зажимоми пересекают между зажимом и ТМО.

Кордотомия: слегка ротируют СМ за зубовидную связку. Рассекают СМ в бессосудистой зоне сразу кпереди от зубовидной связки специальным скальпелем для кордотомии (или с лезвием №11) на глубину 5 мм (для этого на лезвие прикрепляют кусочек воска в качестве ограничителя; лезвие направлено вниз). Рассекают передне-боковой квадрант СМ, придерживаясь следующих ограничений:

1.      нельзя работать кзади от зубовидной связки (чтобы избежать повреждения кортико-спинального тракта)

2.      нельзя пересекать среднюю линию СМ

3.      нельзя повреждать переднюю спинальную артерию

4.      у пациентов с болью в нижних конечностях разрез следует начинать прямо от зубовидной связки (чтобы не пропустить поясничные и крестцовые волокна)


Гринберг. Нейрохирургия




Похожие статьи
  • 27.03.2012 12610 33
    Постгерпетическая невралгия

    Герпес зостер (опоясывающий лишай (ОЛ); греч.: zoster – пояс): болезненные кожные высыпания, вызываются вирусом ветряной оспы-опоясывающего лишая (ВВООЛ) (он является этиологической причиной ветряной оспы; этот вид вируса герпеса отличается от вируса простого герпеса)...

    Боль
  • 26.03.2012 4030 26
    Комплексный региональный болевой синдром (КРБС)

    Ранее назывался каузалгией (рефлекторная симпатическая дистрофия). Термин каузалгия (от греч. kausis – жжение, algos – боль) был предложен Виром Митчелом в 1864 г. Его использовали для описания редкого синдрома, который наблюдался в незначительном кол-ве случаев после частичного повр...

    Боль
  • 27.03.2012 3957 27
    Хирургическое лечение тригеминальной невралгии

    Используется для случаев, устойчивых к медикаментозному лечению, или когда ПД препаратов превышает риск и недостатки хирургического лечения.Варианты хирургических вмешательств

    Боль
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология