Устранение боли у пострадавших с тяжелой механической травмой

16 Июля в 13:33 922 0


Устранение боли, страха, возбуждения при тяжелой травме обычно является одной из основных задач. С этой целью используют аналгетики, гипнотики, транквилизаторы и седативные средства. Наиболее выраженным противоболевым эффектом обладают наркотические аналгетики — морфин, омнопон, промедол, фентанил, дипидолор, пентазоцин (фортрал), буторфанол тартрат. Однако морфин и омнопон могут вызывать угнетение дыхания и предрасполагать к брадикардии и гипотензии, поэтому морфин обычно применяют в дозе, не превышающей 10 мг. Вместо него можно использовать промедол (20—30 мг). Аналгетики, как и другие фармакологические средства, целесообразно вводить внутривенно, лучше капельно. Как это не парадоксально, но чем тяжелее шок, тем меньше дозы аналгетиков, необходимые для купирования боли. 

Дипидолор (15 мг) не угнетает дыхание и кровообращение, обладает мягким, но выраженным болеутоляющим действием (в 2 раза сильнее морфина), не вызывает тошноты и рвоты. Он весьма перспективен при тяжелой травме и шоке. Пентазоцин (фортрал) также обладает высоким аналгетическим эффектом, но в остром периоде его следует применять с осторожностью, так как он повышает давление в малом круге кровообращения, поэтому противопоказан при кардиогенном механизме циркуляторных расстройств (ранение или ушиб сердца, депрессия миокарда вторичной этиологии). Большое достоинство пентазоцина и дипидолора состоит в том, что они меньше, чем другие аналгетики вызывают пристрастие, что делает их предпочтительными при необходимости многодневного обезболивания. 

Перспективным аналгетиком является буторфанол тартрат (морадол, стадол, дорфанол). Это неопиатный агонист-антагонист, не относящийся к группе «А». Применение его у больных, в том числе и при травматическом шоке, считают более предпочтительным по сравнению с морфином. При внутривенном введении 1 мг морадола соответствует по аналгезирующему эффекту 5 мг морфина. Он устраняет сильную боль, обладает седативным действием, не оказывает отрицательного влияния на кровообращение, не имеет гистаминоподобного эффекта, меньше угнетает дыхание, не вызывает эйфории и пристрастия. 

При введении любых, в особенности наркотических аналгетиков, следует руководствоваться следующим принципиальным положением: не сама по себе травма, а лишь необходимость ликвидировать боль является поводом для их применения. От любых аналгетиков следует отказаться при выключенном сознании, малейшем подозрении на закрытое повреждение органов живота (затрудняет диагностику), угнетении дыхания, если последнее не связано с переломами костей грудного скелета. 

Обезболивание закисью азота в соотношении 1:1 с кислородом через маску принципиально возможно на всех этапах лечения пострадавших с механической травмой. Весьма эффективным методом является ингаляция аналгетических концентраций паров метоксифлурана с помощью специального испарителя — аналгезера. Этот метод самоаналгезии предельно прост и безопасен, но обезболивающий эффект наступает лишь через 5—7 мин от начала ингаляции. 


В последние годы довольно широкое применение находит эпидуральная анестезия. Ее используют при травмах груди и живота, переломах костей таза и нижних конечностей, перитоните. Эпидуральная блокада исключает необходимость введения аналгетиков, заметно улучшает все параметры внешнего дыхания, а также перистальтику кишечника. 

В арсенале методов, обеспечивающих надежное обезболивание, остаются разнообразные блокады (местно в гематому, нервные проводники, костно-фасциальные футляры, типа «поперечного сечения»). На фоне гемодинамических нарушений (шок) стандартные дозы местных анестетиков нужно уменьшить, чтобы избежать их резорбтивного действия с падением АД. При закрытых изолированных переломах конечностей, таза, грудного скелета и позвоночника в место повреждения вводят 1%-ный раствор новокаина или тримекаина (30—40 мл). Весьма эффективна и блокада изолированных переломов ребер. При использовании местных анестетиков продленного действия (тримекаин, лидокаин) достаточно 1—2 блокад на весь курс лечения. 

При множественных переломах ребер 0,5%-ный раствор новокаина вводят в мышцы межреберных промежутков, соответствующих поврежденным сегментам, в паравертебральной области. При переломах таза 0,25%-ный раствор новокаина нагнетают по внутренней поверхности костей у верхней наружной ости (переломы подвздошных костей) или 0,5%-ный раствор вводят в область переломов лонной или седалищной костей. При открытых переломах конечностей 0,25—0,5%-ным раствором новокаина в смеси с антибиотиками инфильтруют мягкие ткани на всю толщу до кости из 3—4 точек (блокада типа «поперечного сечения»). На нижних конечностях аналгетический эффект усиливают и продлевают с помощью одновременной блокады магистральных нервов: бедренного, седалищного, малоберцового на голени — под головкой малоберцовой кости на глубине 1 см и большеберцового нерва через прокол межкостной мембраны. Хорошим седативным действием обладает дроперидол, но его можно применять лишь после нормализации ОЦК, иначе проявляется гипотензивный его эффект.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия