Ультразвуковая диагностика инородных тел

15 Апреля в 21:07 2399 0


Представлен случай ультразвуковой диагностики множественных непроникающих огнестрельных ранений мягких тканей.

Ультразвуковая диагностика инородных тел давно и достаточно эффективно применяется во многих направлениях медицины: хирургии, травматологии, гинекологии, офтальмологии. Наиболее эффективной она оказывается в случаях при рентгеннегативных инородных телах (дерево, различные виды пластиков, стекло, резина, ткань и т.д.), когда банальное рентгенологическое исследование обычно малоинформативно. В этих случаях ультразвуковое исследование является методом выбора. Ультразвуковыми признаками инородного тела являются: наличие объемного эхопозитивного образования, дающего позади себя акустическую тень, зоны перифокального отека и, возможно, гематомы.

Приводим собственное наблюдение пациента с множественными непроникающими огнестрельными ранениями мягких тканей туловища. Предоперационное ультразвуковое исследование проводилось на приборе Aloka SSD-630 (Aloka, Япония) конвексными датчиками частотой 3,5 и 5 МГц, а также секторным датчиками с водной насадкой частотой 7,5 МГц. Интраоперационное исследование проводилось на приборе Aloka SSD-500 (Aloka, Япония) конвексным датчиком частотой 5 МГц.

Пострадавший Т., 29 лет, был доставлен в хирургическое отделение областной клинической больницы бригадой санитарной авиации из района области после вооруженного нападения бандгруппы на наряд милиции с тремя огнестрельными ранениями из различных видов стрелкового оружия. Состояние при поступлении расценивалось как тяжелое за счет геморрагически-травматического шока. При осмотре в приемном отделении у пострадавшего выявлено три входных пулевых отверстия. Первое - в области 10-11 ребра по передней аксиллярной линии слева, второе - на уровне заднего гребня тазовой кости справа, третье - у верхнего края межягодичной складки.

При поступлении пострадавшему выполнены обзорные рентгенографические снимки брюшной полости в прямой и боковой проекциях, на которых определялись три инородных металлических тела, имеющих характерный вид для пуль различного калибра. Одна из пуль (№ 2), разрушив гребень тазовой кости и переднюю часть своей оболочки, потеряв большую часть кинетической энергии, развернулась тупым концом вперед и, изменив направление первоначального движения, прошла через мягкие ткани брюшной стенки. Для уточнения локализации пуль и исключения повреждений внутренних органов было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В результате проведенного исследования повреждения внутренних органов были исключены. Проекция места расположения пуль на кожу и ближайший доступ к ним были промаркированы во время проведения ультразвукового исследования.

После короткой предоперационной подготовки больной взят в операционную. Пулю № 1, как самую большую, удалось обнаружить и удалить достаточно легко. Пулю № 2 пропальпировать через кожу и обнаружить через небольшой кожный разрез не удалось, она была обнаружена только после бимануальной пальпации в 3-4 см от места разреза по ходу раневого канала. Пулю № 3 сначала пытались обнаружить и извлечь через входное отверстие, но после нескольких неудачных попыток было принято решение о проведении интраоперационного ультразвукового исследования с целью окончательного уточнения локализации пули. В асептических условиях было проведено интраоперационное исследование, определено место расположения пули, и через дополнительный разрез она была извлечена.

Произведена первичная хирургическая обработка входных пулевых отверстий и послойное их ушивание, а также ушивание операционных ран. Послеоперационный период протекал без осложнений. Все раны зажили первичным натяжением. Больной выписан на 18 сутки в удовлетворительном состоянии.


При ультразвуковом исследовании, проведенном при поступлении пострадавшего в стационар, ультразвуковых признаков повреждения органов грудной и брюшной полостей, а также забрюшинного пространства выявлено не было. При исследовании раневого канала пули № 1, начиная от входного отверстия, пуля, диаметром 9 мм и длиной 14 мм, была обнаружена в эпигастральной области на 4-5 см справа от срединной линии, на 2,2 см от поверхности кожи и приблизительно на 45 см от входного отверстия.

Вторая пуля, диаметром 5 мм и длиной 20 мм, располагалась в правом подреберье по наружной ключичной линии на глубине 3,2 см от кожи, один из концов ее был деформирован - разорван и развернут. Место ее положения находилось в 35-40 см от входного отверстия. В проекции входного отверстия отмечался дефект гребня тазовой кости, размером 20x15 мм, с несколькими мелкими гиперэхогенными структурами рядом с дефектом, вероятно, фрагментами осколков кости.

Третья пуля, диаметром 3 мм и длиной 17 мм, находилась слева и чуть выше крестца на глубине 2,5 см от кожи. Она располагалась на 10 см выше входного отверстия в толще мышц, поэтому обнаружить ее во время операции было крайне сложно.

Все пули имели характерный вид объемного эхопозитивного образования, дающего позади себя акустическую тень. Ультразвуковые размеры всех пуль коррелировали с истинными размерами, установленными после операции. Пуля № 1 была пистолетной, калибра 9 мм. Пуля № 2 - автоматная, калибра 5,5 мм, у нее оказалась разорванной оболочка в передней части в результате попадания в тазовую кость. Третья пуля, калибром 3 мм, была безоболочечной, вероятно, от стрелкового оружия импортного производства.

Проведение высокоинформативного неинвазивного ультразвукового исследования в сочетании с традиционными рентгенологическими методами позволяет исключить повреждение внутренних органов при огнестрельных ранениях области груди и живота, а также с большой точностью установить локализацию инородного тела, в частности пуль или осколков. Отсутствие эхографического опыта диагностики инородных тел связано с определенным консерватизмом большей части хирургов и травматологов, а также отсутствием круглосуточной ультразвуковой службы даже в крупных хирургических стационарах и больницах скорой медицинской помощи. Вместе с тем, приводимое в данной статье клиническое наблюдение и демонстрируемая эхографическая картина настолько характерна, что не вызывает никаких сомнений, а само исследование настолько несложно, что может быть выполнено даже врачом, не имеющим значительного личного опыта работы с подобными пострадавшими. Результаты проведенного ультразвукового исследования полностью подтверждены во время операции.

Ультразвуковое исследование позволяет произвести поиск и уточнить локализацию инородных тел. Полученные данные помогли определить дальнейшую тактику оперативного лечения, а также помогли в определении доступа для их хирургического удаления.


Малахов Н.Б., Пелевин В.М., Лазарев В.В., Кирюхин А.В., Чочиев Г.М.
Областная клиническая больница, г. Владимир, Республиканский специализированный детский клинический ортопедо-неврологический реабилитационный центр, г. Владимир

Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия