Травматический шок во время боевых действий. При тяжелых формах шока

09 Июля в 18:45 833 0


При тяжелых формах шока, особенно сочетающихся с кровопотерей, резко снижаются гематокрит (Ht) и объем циркулирующей крови (ОЦК). Степень выраженности этих нарушений зависит от характера повреждения и от ряда факторов, способствующих или тормозящих развитие шока.

К числу факторов, повышающих чувствительность организма к травме, относятся: кровопотеря, переохлаждение, перегревание, утомление, голодание, проникающая радиация. Наибольшее значение из них имеет кровопотеря, чрезвычайно часто сопровождающая механические повреждения. Даже незначительная кровопотеря (до 10—15% объема циркулирующей крови) резко увеличивает возможность развития шока. При продолжающемся кровотечении ликвидировать шок невозможно.

В настоящее время имеется ряд методов определения величины кровопотери: гравиметрический, метод разведения красителей, радиоизотопный и др. Из них наиболее прости доступен гравиметрический метод определения удельного веса крови с раствором медного купороса по методу Филипса — Ван Слайка — Барашкова. Следует отметить, что даже закрытые повреждения мягких тканей и скелета сопровождаются значительной кровопотерей.

Так, например, закрытый перелом бедра сопровождается кровопотерей равной 1 л и более; закрытый перелом костей таза, особенно, заднего и переднего полуколец — около 2л и т.д. Все вышеуказанные методы, не претендуя на абсолютную точность, дают представление об ориентировочной величине кровопотери, что позволяет более объективно устанавливать показания и дозировку трансфузионной терапии.

Особое значение имеет сочетание повреждений, осложненных шоком, с лучевым поражением. При одновременном воздействии травмы и лучевого поражения частота шока возрастает, а при высоких дозах проникающей радиации течение его приобретает более затяжной и тяжелый характер («синдром взаимного отягощения») . Необходимо все противошоковые меры осуществить до первого проявления признаков лучевой болезни, в противном случае эффективность этих мер окажется незначительной.

Применение анальгетиков, нейроплегических веществ и больших доз алкоголя маскирует симптомы шока и соответствующие признаки повреждения тех или иных внутренних органов.

Травматический шок иногда протекает в форме двухфазною процесса. У некоторых раненых сразу же после повреждения появляется двигательное и речевое возбуждение, повышается артериальное давление, учащаются пульс и дыхание. Это состояние получило название эректильной фазы шока. Следует иметь в виду, что эта фаза шока наблюдается не всегда (10—12% всех повреждений, осложненных шоком). Возникновение ее зависит от характера повреждения, силы и продолжительности болевого раздражения, от предшествовавшего ранению психического и физического состояния, а также от боевой обстановки в момент ранения. При повреждениях черепа и головного мозга эректильная фаза бывает выражена более отчетливо.

Следует помнить, что возбуждение может возникать и при терминальных (предагональных) состояниях. Его следует отличать от эректильной фазы шока. Для практической работы целесообразно усвоить, что быстро возникшее и кратковременное возбуждение после ранения не всегда переходит в состояние торпидного шока. Длительное же возбуждение в результате тяжелого ранения, почти как правило, сменяется торпидной фазой, характеризующейся угнетением жизненных функций организма. Чрезмерное, свыше 2—3 часов, удлинение эректильной фазы является неблагоприятным прогностическим признаком.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненных функций организма, что выражается следующими признаками: общая заторможенность при сохранении сознания, бледность кожных покровов, иногда обильный пот, падение кровяного давления, снижение температуры тела, снижение сухожильных рефлексов, замедление обменных процессов, снижение болевой и термической чувствительности и пр.

Одно из лучших описаний клинической картины торпидной фазы шока дано Пироговым: «Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает или только про себя, чуть слышным шопотом; дыхание тоже едва приметно...».

В зависимости от тяжести клинических симптомов принято различать следующие степени шока.



Шок легкой степени (I) чаще всего возникает в результате одиночных повреждений. Он проявляется нерезко выраженной бледностью кожных покровов и небольшими нарушениями гемодинамики и дыхания. Кровяное давление удерживается на уровне 90—100 мм рт. ст. и не сопровождается высокой тахикардией (пульс до 100 в 1 мин).

Обеспечение покоя, иммобилизация и обезболивание области повреждения, вливание противошоковых растворов оказываются достаточными для восстановления функций организма.

Шок средней степени (II) характеризуется более выраженным угнетением раненого, бледно-серым цветом кожных покровов, нарушением гемодинамики и дыхания. Артериальное давление понижается до 80 мм рт. ст., пульс учащается до 110—120 в 1 мин. При несостоятельности компенсаторных механизмов, а также при нераспознанных тяжелых повреждениях возможен переход средней степени шока в тяжелую.

Шок тяжелой степени (III) обычно вызывается множественными, преимущественно открытыми повреждениями, часто сопровождающимися значительной кровопотерей (средняя величина кровопотери при шоке III степени достигает— 1200—1300 мл, в то время как при шоке I степени не превышает 300—400 мл).

Кожные покровы принимают бледно-серую окраску с цианотическим оттенком. Пульс резко учащен (120 в 1 мин), нитевидный. Артериальное давление снижается ниже 70 мм рт. ст. Дыхание поверхностное и резко учащенное.

Восстановление жизненных функций при шоке III степени представляет значительные трудности и требует применения форсированных противошоковых мер, нередко сочетающихся с неотложными оперативными вмешательствами.
Длительная гипотония при снижении АД до 60—70 мм рт. ст. сопровождается резким уменьшением диуреза, глубокими метаболическими нарушениями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных системах организма. В связи с этим указанный уровень АД принято называть «критическим».

Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубляющих шоковое состояние, препятствует восстановлению функций организма и шок тяжелой степени может перейти в терминальное состояние, которое является крайней степенью угнетения жизненных функций, переходящей в клиническую смерть. Терминальные состояния подразделяются на 3 категории.

1. Предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса на лучевой артерии при наличии его на сонных и бедренных артериях и не определяющимся артериальным давлением.

2. Азональное состояние имеет те же признаки, что и предагональное, по сочетается с дыхательными нарушениями (аритмичное дыхание типа Чайн-Стокса, выраженный цианоз и пр.) и нередко утратой сознания.

3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха и остановки сердца. Клинические признаки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5—7 мин. Выделение клинической смерти в виде отдельной формы состояния организма целесообразно по той причине, что в тех случаях, когда у раненого нет несовместимых с жизнью повреждений, это состояние при быстром применении лечебных мероприятий может быть обратимым.

Следует подчеркнуть, что реанимационными мерами, предпринятыми в первые 3—5 минут, удается достигнуть полного восстановления жизненных функций организма, в то время как реанимация, проведенная в более поздние сроки, может привести к восстановлению соматических функций (кровообращение, дыхание и т. д.) при неполном восстановлении функций центральной нервной системы.

Эти изменения могут быть необратимыми, вследствие чего возникает стойкая инвалидность (дефекты интеллекта, речи, спастические контрактуры и т. д.)—«болезнь оживленного организма». Термин «реанимация» следует понимать не узко, как «оживление» организма, а как комплекс мер, направленных на восстановление и поддержание жизненных функций организма.

Необратимые состояния характеризуются комплексом признаков: утрата сознания, отсутствие самостоятельного дыхания, всех видов рефлексов и отсутствие биотоков головного мозга на электроэнцефалограмме («биоэлектрическое молчание»). Говорить о безнадежности можно лишь тогда, если указанные признаки не поддаются терапевтическому воздействию на протяжении 4—7 часов.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия