Травматическая болезнь

22 Марта в 17:51 5704 0


Травматическая болезнь (ТБ) определяется как лечебно-тактическая концепция, т. е. методология лечения тяжелых ранений и травм. Как концепция, она объясняет механизмы и последовательность развития защитных и патологических процессов, а на их основе — обеспечивает возможность прогнозирования динамики их развития, своевременной профилактики и лечения.

Следовательно, травматический шок, как лечебно-тактическая концепция, является методологией спасения жизни раненых в первые часы после тяжелых ранений и травм, а травматическая болезнь — методологией их лечения до окончательного исхода.

В течении травматической болезни выделяются четыре периода. 

Первый период — острый — период острого нарушения жизненно важных функций. В 63% случаев нарушение жизненно важных функций проявляется в виде травматического шока или терминального состояния, в 18% — травматической комой при тяжелых повреждениях головного мозга, в 13% — острой дыхательной недостаточностью при тяжелых повреждениях груди, в 6% — острой сердечной недостаточностью при повреждении сердца. Он начинается сразу же после травмы и продолжается 6–12 часов в зависимости от тяжести травмы и эффективности лечебных мероприятии. В этом периоде раненые получают догоспитальную помощь и реаниматологическую помощь в противошоковых отделениях специализированных центров, либо в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) районных (областных) больниц, омедб, МОСН, военных госпиталей. Основной лечебной задачей в этот период является выявление причин нарушения жизненно важных функций систем, в которых они произошли, активная, в т. ч. инструментальная, диагностика повреждений, выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств и консервативных реанимационных мероприятий, пункция и катетеризация крупных вен и даже артерий, инфузионно-трансфузионная терапия, ИВЛ мониторирование жизненно важных функции и т. п. Именно в этом периоде осуществляется выведение раненых из состояния травматического шока. Оптимальным местом лечения раненых в первом периоде ТБ являются противошоковые операционные, где возможно создать условия для одномоментного проведения инструментальной инвазивной диагностики (плевральная, люмбальная и другие виды пункций, лапароцентез, лапаро- и торакоскопия и т. п.), выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств, инвазивных мероприятий интенсивной терапии (пункции и катетеризации вен и артерии, трахеостомия). В этом периоде от жизнеугрожающих последствий травм умирают до 10% тяжелораненых или пострадавших. Первый период ТБ завершается окончательной диагностикой повреждений, устранением причин нарушений жизненно важных функции, возмещением кровопотери и относительной стабилизацией основных показателей систем дыхания и кровообращения.

Второй период — период относительной стабилизации жизненно важных функций. В этот период формальные показатели жизненно важных функций (АД, пульс, напряжение кислорода в крови, показатели крови) приближаются к нормальным значениям или отклоняются незначительно, но компенсация функций неустойчива, возможны срывы. Этот период продолжается от 12 до 48 часов. Значение этого периода очень велико в лечении раненых, т к именно в это время создаются условия для профилактики тяжелых угрожающих жизни осложнений преимущественно хирургическим путем: операции на магистральных сосудах конечностей, длинных костях, костях и органах таза, позвоночнике и спинном мозге. Особенно это важно при сочетанных травмах, когда одновременно повреждаются несколько областей тела, а множественные очаги повреждений и множественные переломы являются источниками ферментативной агрессии кровопотери, избыточной афферентной импульсации и гиподинамии. Оперативные вмешательства выполняются в специально оборудованных операционных, часто одномоментно на нескольких областях тела многопрофильными хирургическими бригадами, наркоз и интенсивная терапия проводятся специально подготовленными анестезиологами с мониторированием жизненно важных функции. Такая активная лечебная тактика получила определение — хирургическая реанимация, а оперативные вмешательства относятся к категории отсроченных. Местом лечения раненых во втором периоде ТБ являются отделения реанимации и интенсивной терапии. В этом периоде умирают до 5% тяжелораненых и пострадавших преимущественно от полиорганной недостаточности.

Третий период — период максимальной вероятности развития осложнений. В этот период создаются благоприятные условия для развития осложнений вследствие большой кровопотери, эндотоксикоза, ДВС-синдрома, во внутренних органах (легкие, сердце, селезенка, печень, кишечник, почки) сформировались множественные очаги микротромбозов. Эти очаги являются мишенью для микроорганизмов, поступивших в кровоток из ран, верхних дыхательных путей и кишечника, клеточных и кровяных макрофагов, фиксирующихся вместе с бактериями на эндотелий сосудистой стенки и нарушающих тем самым уже скомпрометированную микроциркуляцию в органах.

Особенно благоприятные условия для развития тяжелых осложнений создаются в легких.

Первое Микротромбы и жировые эмболы поражают легкие на уровне артериол, прекапилляров, капилляров — при достижении критического уровня развиваются такие жизнеопасные осложнения, как тромбоэмболия мягких ветвей легочной артерии и жировая эмболия с летальностью до 50%.

Второе Биологически активные вещества, жир, клеточные ферменты разрушенных клеток, токсины различного происхождения, циркулирующие в крови, проходя через легочный капиллярно-альвеолярный комплекс, воздействуют на базальную мембрану альвеол и вызывают в ней «химическое» воспаление — повышается проницаемость стенки капилляров, белок проникает в базальную мембрану и она становится непроницаемой для кислорода — нарушается диффузия газов в альвеолах, снижается напряжение кислорода в крови — развивается респираторный дистресс-синдром с летальностью до 90%.

Третье При затянувшемся травматическом шоке III степени защитная сосудистая реакция в легких (спазм легочных посткапилляров), направленная на замедление скорости прохождения эритроцитов через капиллярно-альвеолярный комплекс для увеличения времени его обогащения кислородом, переходит в свою противоположность и становится патологической. В результате затянувшегося спазма легочных посткапилляров повышается давление в системе легочной артерии. Гиповолемия, перемещение ионов Na+ в клетки, клеточная гипергидразация внутрисосудисзая дегидратация приводят к снижению осмотического давления в сосудистом секторе — осмотический градиент направляется в сторону альвеол. В результате этих двух процессов в альвеолы пропотевает жидкость из капилляров, происходит снижение активности сурфактанта (поверхностно активное вещество препятствующее слипанию стенок альвеол), снижается воздушность альвеол, затем они слипаются или заполняются жидкостью — формируются микроателектазы. При прогрессировании процесса микроателектазы сливаются в более крупные очаги ателектазирования — формируется очаговая пневмония. Средний срок развития пневмонии у раненых с тяжелой травмой — 3–6-е сутки. При крайне тяжелых травмах при острой массивной кровопотери патологические процессы в легких проходят более стремительно и драматично, альвеолы быстро заполняются жидкостью — формируется синдром «влажного» («мокрого», «шокового») легкого, который при прогрессировании процесса переходит в отек легкого, как правило завершающийся летальным исходом.


Системные процессы микротромбообразования происходят и в поврежденных внутренних органах, сегментах и тканях опорно-двигательной системы — они являются благоприятной средой для развития местных, висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений. Первым этиологический фактором возникновения таких осложнении является эндогенная микрофлора. Здесь также проявляется философский закон "единства и борьбы противоположностей", когда защитная реакция централизации кровообращения приводит к глубоким нарушениям кровообращения и метаболизма в кишечной стенке. В результате нарушается естественный барьер кишечной трубки, т е стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов, вегетирующих у здорового человека. Таким образом энтеробактерии, протеи, клебенеллы, кишечная палочка и другие условно патогенные микроорганизмы поступают в кровь, циркулируют в ней и оседают в очагах микротромбозов, в поврежденных тканях, где взаимодействуют с тканевыми и кровяными макрофагами и другими факторами иммунной защиты. Этот микробиологический феномен называется гематогенной транслокацией, т е переселением микроорганизмов через кровь в новую среду обитания с последующим формированием нового (метастатического) патологического микробиоценоза.

Вторым важным фактором, влияющим на вероятность развития гнойно-инфекционных осложнений является состояние очага повреждения раны, области перелома, области отслойки кожи и т. п. Состояние очага повреждения определяется объемом некротизированных тканей, их функциональной значимостью, степенью нарушения кровоснабжения поврежденного органа, либо сегмента, а в конечном итоге вероятностью прогрессирования или регрессирования некроза в очаге повреждения. Существенной является и эффективность лечебных мероприятий, полнота удаления некротизированных тканей во время хирургической обработки, восстановление адекватного кровообращения в поврежденном органе (сегменте), создание условий для восстановления микроциркуляции в очаге повреждения и регенерации тканей. 

Третьим фактором, влияющим на вероятность развития гнойно-инфекционных осложнений, является микробная инвазия. При открытых повреждениях инвазия происходит через рану — этот путь микробного загрязнения является наименее опасным, поскольку, после удаления очага некроза хирургическим путем, 1 г здоровых тканей самостоятельно уничтожает 1 миллион микробных тел. Более опасной является инвазия госпитальной микрофлоры, устойчивом даже к современным антибактериальным средствам. Она осуществляется через верхние дыхательные пути в процессе ИВЛ и санационных мероприятий, через мочевые пути в процессе катетеризации, а также через кожный покров в ходе выполнения многочисленных инвазивных лечебных и диагностических манипуляций. Инфекционный процесс, вызванный госпитальной микрофлорой, получил определение госпитальной или нозокомиальной инфекции.

Третий период ТБ начинается с третьих суток и завершается двенадцатыми сутками. При этом на 3-4-е сутки развивается максимальное количество легочных (висцеральных) осложнений, в основном — пневмоний; на 6-10-е сутки — максимальное количество гнойно-инфекционных осложнений; менингоэнцефалиты, гнойные трахеобронхиты, перитониты, многообразные формы местной инфекции различной локализации (абсцессы, флегмоны, анаэробные целлюлиты, миозиты и т. п.).

Следует понимать, что в третьем периоде ТБ не всегда развиваются осложнения, но вероятность их развития именно в эти сроки патогенетически обоснована и научно доказана. Поэтому лечебно-тактическая целесообразность выделения третьего периода ТБ состоит в целенаправленном сосредоточении внимания врачей-хирургов и реаниматологов на активном выявлении легочных осложнений на 3-4-е сутки, инфекционных — на 6-10 сутки, на построении интенсивной терапии по принципу предупреждения развития осложнений, на построении рациональной антибактериальной и иммунной терапии, на рациональном определении показаний к восстановительным операциям в этот период и проведении их с соответствующим профилактическим компонентом. В третьем периоде ТБ умирают до 15% тяжелораненых и пострадавших от осложнений травм.

В течении травматической болезни выделяются четыре типа. Первый — благоприятное течение с выздоровлением — 40%. Второй — осложненное течение с выздоровлением — 30%. Третий — осложненное течение с летальным исходом — 20%. Четвертый — неблагоприятное течение с летальным исходом — 10%.

При первом типе течения травматической болезни второй период ТБ раненые полностью проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии, а третий период пребывания раненого в ОРМТ может быть сокращен до 2–4 суток, если вероятность развития осложнений сводится к минимуму. Эти раненые рано вступают в четвертый период ТБ и переводятся в специализированные хирургические отделения для восстановительного лечения и реабилитации.

При втором и третьем типе течения ТБ у раненых развиваются осложнения, и вследствие этого они должны быть переведены из «чистого» ОРИТ в специализированное ОРИТ для лечения раненых с инфекционными осложнениями травм. В этом отделении осуществляются хирургические вмешательства на очаге повреждения и мероприятия интенсивной терапии раневой инфекции. После ликвидации инфекционных осложнений раненые переводятся в специализированные отделения. При четвертом типе течения ТБ летальный исход наступает в первые сутки до развития осложнений.

Четвертый период ТБ — период полной стабилизации жизненно важных функций. В этот период все показатели жизненно важных функции восстанавливаются до нормальных значений или близким к ним. Временных параметров для этого периода не существует — они значительно варьируют в зависимости от тяжести травмы, локализации травмы (например, особо выделяются по длительности предыдущих периодов тяжелые повреждения головного мозга), тяжести и характера осложнений. Объективным критерием перехода раненого в четвертый период ТБ является стабилизация состояния до уровня компенсации по шкале «ВПХ-СГ».

В этот период раненые проходят лечение на специализированных (нейрохирургическом, травматологическом и др) отделениях в соответствии с локализацией ведущего повреждения Им выполняются плановые оперативные вмешательства с целью восстановления структуры и функции поврежденных тканей, органов и систем, выполняются мероприятия медицинской реабилитации.

Средняя летальность раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми огнестрельными ранениями составляет до 10%, с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными травмами — до 20%, средняя продолжительность их лечения длительная и превышает 50 суток.

Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия