Система этапного лечения шока

19 Июля в 11:25 1111 0


Прежде чем перейти к изложению системы этапного лечения шока, мы разрешим себе остановиться на вопросе о технике согревания раненых, находящихся в шоке. 

Нам кажется, что в наших «шоковых» палатках это делается далеко не идеально. Плохая вентиляция, высокая но все же недостаточная для непосредственного обогревания раненого, температура воздуха — это явно неудовлетворительное разрешение проблемы согревания в зимнее время раненых, находящихся в шоке, раненый страдает от духоты в помещении, но продолжает зябнуть. 

Горазд более эффективтым мы считаем обогревания раненого (желательно раздетого) путем укутывания его в теплое, согретое грелками одеяло или ватный конверт, либо в специальный костюм (нагреваемый электрической грелкой — типа костюма летчиков), так как в этом случае самый факт соприкосновения теплой поверхности с кожей раненого, т. е. комбинация термического и тактильного раздражений, создает ощущение комфорта и вызывает благоприятные рефлекторные реакции. Работа в этом направлении нами сейчас проводится, костюм сконструирован и в ближайшее время первые модели его будут испытаны на практике.

Итак, схема оказания медицинской помощи при шоке на этапах эвакуации войскового и армейского районов строится с учетом стадий шока и локализации вызывающих его ранений. 

При эретической стадии шока следует делать инъекции морфия, камфоры, новокаиновую блокаду в соответствующие области, давать препараты брома (можно в виде Бехтеревской микстуры), вводить внутривенно 50,0 грамм раствора глюкозы нашей прописи (40% глюкозы, 0,2 инсулина и одна капля настойки строфанта); покой, тепло, наблюдение! 

Если состояние раненого ухудшается, кровяное давление падает — показано переливание крови (500 см³). 

Ниже мы приводим схему оказания медицинской помощи при средних и тяжелых формах шока («торпидного»). (См табл. 1.).

Таблица 1
Оказания медицинской помощи при различных видах шока на этапах эвакуации войскового и армейского районов
Вид
шока
Этап эвакуации
Ротный
участок
ГМППМПМСБ-МСП,
а также
ППГ 1
или 2
линии
Примечания
Шок
при
ране-
ниях грудной клетки
I. Повязка (по возмож-
ности гермети-
ческая).
2. Кодеин - 0,03, пирамидон - 0,5 внутрь в таблетке.
3. Шоколад, сахар или вита-минизи-
рованная пастила (конфеты) - 20,0.
1. Тугая повязка с клеенкой.
2. (Химическая) грелка.
3. Морфий 1%—1,0 Камфора 10%—5,0 подкожно
4. Сладкий горячий чай. Водка — 50,0.
5. Срочная эвакуация.
1. Контроль повязки.
2. Согревание (грелки, окутывание).
3. Морфин 1%—2,0
Камфора 10%—5,0
Лобелин 1%—1,0
Эфедрин 5%—1,0
подкожно
Глюкоза 40%—50,0
Раствор бромистого натрия 10%—20,0
внутри-
венно
4. При возмож-
ности — вагосим- патическая блокада.
5. Срочная эвакуация.
1. Вагосим-
патическая блокада.
2. Морфий, камфора, лобелин, эфедрин - подкожно.
3. Ушивание открытого пневмо-
торакса.
4. Согревание (грелки, окутывание, горячий чай, водка - 50,0-100,0).
5. Перели-
вание крови - 250-300 см³ (со строфантом) внутривенно. Аскор-
биновая кислота - 400 гр - внутри-
венно.
6. Госпита-
лизация на 36-48 часов (в ППГ 2 линии - дольше)
1. Указанный объем помощи на ротном участке и БМП дивизии обязателен для выполнения при любом характере боевых операции. Начиная с ПМП (при большом потоке и затруднении выполнений отдельных мероприятии) он может быть ограничен, за счет переноса
выполнения этих мероприятий на после-
дующие этапы эвакуации.

2. Проводя противо-
шоковую терапию, нужно ее индивиду-
ализировать, учитывая стадию и степень тяжести шока. Необходимо выдерживать указанную последова-
тельность проведения противо-
шоковых мероприятий. допуская, в то же время, замену некоторых из них эквива-
лентными или воздерживаясь от применения тех, которые будут сочтены излишними.

3. Начиная с МСБ, вести наблюдение за кровяным давлением и проводить терапию с учетом динамики шокового состояния.

4. Всегда помнить об опасности просмотра некоторых, специфичных для каждого вида шока, осложнений:

при ранениях грудной клетки — клапанный пневмоторакс, нарастающий гемоторакс; при ранении живота — внутреннee кровотечение; при ранениях конечностей — быстрое развитие анаэробной инфекции. 
Шок
при
ране-
ниях
живота
Повязка (обычная)1. Тугая широкая повязка.
2. (Химическая) грелка.
3. Морфий 1%-1,0
Камфора 10%-5,0 подкожно
3. Срочная эвакуация
1. Контроль повязки.
2. Согревание (при задержке эвакуации).
3. Морфии 1%—1,0-внутри-
венно.
Лобелин 1%—1,0
Эфедрин 5%-1,0-подкожно
Раствор бромистого натрия 10%— 20,0 внутри-
венно.
4. Перели-
вание крови (плазмы)- 250 см³.
5. Срочная эвакуация.
1. Согревание (грелки, окутывание).
2. Камфора, коффеин, лобелин - подкожно.
3. Внутри-
венное введение спирто-глюкозного раствора - 250-500 см³ (подкожно или внутри-
венно).
4. Двухсто-
ронняя пояснич-
ная блокада (по 60 см³ раствора новокаина ¼% с каждой стороны).
5. С операцией (желательно, под местной анестезией) не ждать более 1-2 часов.
6. После операции - капельное (внутри-
венное) введение крови или ее заменителей.
Аскор-
биновая кислота - 400 мгр - внутривенно.
Шок
при
ране-
ниях конеч-
ностей
1. Повязка и иммоби-
лизация с помощью шин (фанерных, сетчатых, импро-
визиро-ванных).
2. Кодеин - 0,03
Пирамидон - 0,5 внутрь в летке
3. Шоколад, сахар или витами-
низиро-
ванная пастила (конфета) - 20,0
1. Контроль повязки и иммоби-
лизация.
2. (Хими-
ческая) грелка.
3. Морфий - 1%-1,0
Камфора 10%-5,0 подкожно.
4. Водка - 50,0.
1. Контроль повязки.
Тщательная транспортная иммоби-
лизация.
2. Морфии 1%—1,0—2,0—внутри-
венно. 
Лобелин 1%—1,0
Эфедрин 5%—1,0
подкожно

3. Футлярная блокада конечности.
4. Пере-
ливание крови 250 см³
5. Обог-
ревание в течение 1½—2 часов.
Горячий сладкий чай. Водка 50,0 —100,0.
1. Футлярная блокада конечности. Иммоби-
лизация (до хирур-
гической обработки).
2. Морфий, камфора, лобелин, эфедрин — подкожно.
3. Капельное перели-
вание крови 500—750 см³. Спирто- глюкозный раствор (или 5% глюкозы) — 500 см³ — внутри-
венно.
4. Согревание.
5. С операцией не спешить, выжидая выведения из шока
(6 — 12 ч).
6. После операции - продолжать противо-
шоковую терпию.
7. Лечебно-транспортная иммоби-
лизация. Иногда госпита-
лизация на несколько дней.


Мы считаем, что весь симптомокомплекс шока не одинаков при ранениях различной локализации, что должно находить свое отражение в терапии различных видов шока. 

Совершенно очевидно, что отдельные, перечисленные нами в схеме, мероприятия могут быть заменены эквивалентными или более совершенными; однако, нам кажется, что в принципе построения терапии шока мы стоим на правильном пути. 

В связи с только что приведенной схемой этапного лечения шока уместно остановиться на некоторых критериях оценки его тяжести. Это тем более необходимо сделать, что повседневная регистрация шока в войсковом и армейском районах далеко не отражает действительности. Легкие фирмы шока просматриваются, а, с другой стороны, нередко в группу смертных исходов от тяжелого шока попадают случаи смерти, наступившей в результате множественных или обширных ранений, при которых сами по себе повреждения органов и тканей бывают настолько велики, что наличие их является несовместимым с жизнью. 

Эти случаи, естественно, на основании трезвой анатомо-клинической оценки характера и объема травмы не должны быть отнесены ни к одному из видов шока. 

Общепринятая классификация Кисса, в основу которой положено деление шока на тяжелый, средний и легкий, на основании однократно констатированной высоты кровяного давления, должна быть дополнена. 

Нам нередко приходилось наблюдать случаи, когда кровяное давление, бывшее значительно ниже критического (по Киссу), быстро выравнивалось после противошокового лечения и раненые поправлялись. Наряду с этим мы неоднократно видели раненых, у которых, при относительно высоком вначале кровяном давлении и энергично и правильно проводимой противошоковой терапии, вскоре, все же, наступал смертельный исход. Поэтому мы считаем практически более целесообразным различать: 
1) шок, хорошо поддающийся терапевтическим воздействиям — легкий и средней тяжести — от, 
2) шока, плохо или совсем не уступающего лечению — тяжелого и необратимого. 

В том и другом случае кровяное давление может быть вначале низким (и наоборот); но, если при легкой форме оно в ближайшее время выравнивается, то при тяжелом шоке оно продолжает, несмотря на лечение, остаться на прежнем уровне, либо (что бывает нередко) прогрессивно снижается. 

Таким образом, определение тяжести шока не должно быть статичным и базироваться на наличии какой-то абсолютной высоты кровяного давления, а должно строиться на оценке динамики всего процесса, находящей свое отражение в колебаниях уровня кровяного давления и других показателях.

С целью более детального изучения этого вопроса нами было поручено майору м/с Чеглецову систематически измерять у раненых, находящихся в состоянии шока и после выведения из него, не только систолическое, но и диастолическое давление. Нам казалось необходимым провести эту работу, так как минимальное давление является показателем сосудистого тонуса. Наблюдения Чеглецова показали, что в поддающихся терапии случаях шока сосудистый тонус чрезвычайно быстро реагирует на проводимые переливания крови и новокаиновую блокаду, поднимаясь нередко до нормальных цифр. Наоборот, в случаях отсутствия тенденции к повышению диастолического давления, можно было ставить плохой прогноз.

Однако и этого недостаточно, чтобы сделать окончательный вывод. В каком бы тяжелом состоянии шока раненый ни находился, никогда нельзя приходить к заключению о безнадежности случая. Наоборот, всегда необходимо применять весь арсенал противошоковой терапии, и тогда очень часто испытываешь чувство удовлетворения в случае благоприятного исхода. 

Мы надеемся, что предлагаемая система борьбы с шоком найдет широкое применение на фронтах Отечественной войны и тем будет способствовать спасению тысяч жизней.

Вишневский А. А.
Записки военно-полевого хирурга
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия