Реанимация и интенсивная терапия при тяжелых ранениях и травмах

12 Июля в 18:52 1618 0


Термин реанимация в буквальном переводе означает «оживление». Однако в современном понимании, этот термин гораздо шире, чем непосредственное восстановление сердечной деятельности и дыхания после их остановки (сердечно-легочная синкопа или клиническая смерть).

Реаниматологию можно определить как недавно сформировавшуюся самостоятельную науку о закономерностях угасания жизненных функций организма, методах их активного восстановления и длительного поддержания. Анестезиология и реаниматология тесно связаны друг с другом и имеют много точек соприкосновения, поскольку общее обезболивание обязательно включает непрерывный контроль и активное управление основными функциями организма, то есть газообменом, гемодинамикой и гомеостазом.

Методы, применяемые в реаниматологии, наиболее близки и доступны врачам-анестезиологам. Однако сфера реаниматологии гораздо шире, так как она выходит за рамки острого периода борьбы за жизнь пораженного, совпадающего с наркозом и операцией, нередко предшествует им и всегда включает ближайший послеоперационный период.

В длительном проведении реанимационного пособия на протяжении нескольких дней и даже недель нуждаются также пораженные, не подвергшиеся оперативному лечению (например, тяжелые травмы черепа и головного мозга). Следует различать следующие основные периоды оказания реанимационного пособия пострадавшим с тяжелыми ранениями и травмами, сопровождающимися расстройствами основных жизненных функций.

Первый период (ранний) в военное время осуществляется в порядке оказания первой помощи и первой врачебной помощи (поле боя, ПМП); в условиях мирного времени он соответствует достационарному этапу (служба скорой помощи). В раннем периоде   основная   цель   реанимационного   пособия сводится к непосредственному восстановлению дыхания и кровообращения и поддержанию жизнедеятельности организма на таком уровне, чтобы можно было транспортировать пораженного на этап квалифицированной помощи.

Решающее значение имеет устранение острых дыхательных расстройств, восстановление самостоятельного дыхания, временная остановка кровотечения и, если представляется возможным, — проведение мер, направленных на борьбу с выраженной гиповолемией (инфузиоиная терапия в ПМП).

Стойкое восстановление дыхания, ликвидация острых гемодинамических расстройств и устранение глубоких нарушений обмена становятся по-настоящему эффективными только тогда, когда они сочетаются и совпадают по времени с экстренными операциями, выполняемыми по специальным показаниям. Поэтому на ранних этапах реанимационное пособие у пораженных с тяжелыми наружными и внутренними повреждениями носит только временный характер.

Оно должно осуществляться максимально быстро и быть строго подчинено главной задаче — скорейшей доставке на этап, где возможно выполнение реанимационной помощи в полном объеме, включая оперативное вмешательство. Операция нередко выступает в качестве главного и наиболее радикального компонента борьбы за жизнь и, следовательно, всего реанимационного комплекса.

Второй период осуществления реанимационной помощи возможен па этапах оказания квалифицированной и специализированной помощи. Здесь необходимость в реанимационном пособии может возникнуть во время наркоза и неотложных операций, а также в процессе ведения послеоперационного периода.

Чаще всего катастрофические расстройства основных жизненных функций связаны с острыми расстройствами дыхания.

В первую очередь к ним относятся нарушения внешнего дыхания, которые приводят к ограниченному поступлению кислорода в легкие и препятствуют выведению углекислого газа. Возникают тяжелая дыхательная гипоксия п гиперканния. Часто они являются следствием нарушения проходимости воздухоносных путей в результате аспирации крови, слизи, желудочного содержимого, инородных тел. К этим осложнениям могут привести расстройства дыхания при тяжелой травме черепа и головного мозга, гемопневмотораксе, множественных переломах ребер и грудины.

Причины возникновения острых дыхательных расстройств весьма разнообразны. Они могут быть связаны также с возникновением ателектазов легкого, развитием пневмонии, пареза желудочно-кишечного тракта и соответственно — с высоким стоянием диафрагмы, с невосполненной или недостаточно восполненной кровопотерей, с жировой и воздушной эмболией и т. п.

Критические нарушения дыхания проявляются либо в форме быстро прогрессирующей выраженной одышки, либо глубокого угнетения и нарушения ритма дыхания: редкое шумное, частое поверхностное, различные другие виды дыхательной аритмии. Крайнее проявление острых дыхательных расстройств — полная остановка спонтанного дыхания — требует немедленного начала дыхательной реанимации.

Следующая важнейшая по своему значению и частоте причина, которая приводит к развитию терминального состояния у раненых и пострадавших на поле боя, — острая массивная кровопотеря. Любое повреждение всегда сопровождается потерей крови из русла циркуляции в большем или меньшем объеме (наружное кровотечение или кровоизлияние в пораженные ткани и закрытые полости). Важно знать, что нередко в зоне закрытой травмы, в особенности при переломах костей, крой'ь может скапливаться в весьма значительных объемах, достаточных для развития тяжелого шока, а при множественных переломах — терминального состояния.



Например, при переломе одного диафиза бедра в поврежденных тканях иногда скапливается до 2 л и более крови. В результате кровоплазмомопотери возникает острая гиповолемия, то есть недостаточность объема циркулирующей крови, уменьшается сердечный выброс и венозный возврат к сердцу, падает перфузия тканей, кровоток в капиллярах замедляется более чем в 40 раз, в тканях развивается кислородное голодание.

В крови возрастает содержание недоокисленных продуктов обмена, в первую очередь ряда кислот (молочной, пировиноградной и других), развивается метаболический ацидоз. Возникает распространенный спазм периферических сосудов с уменьшением общей емкости сосудистого ложа и повышением общего периферического сопротивления сосудов. Эта реакция осуществляется в результате резкой активации симпатической нервной системы и стимуляции коры надпочечников со значительным увеличением продукции адреналина и порадреналина.

Рефлекторный и гуморальный спазмы периферических сосудов с одновременной мобилизацией крови из депо, увеличением притока тканевой жидкости и падением диуреза направлены на избирательное поддержание достаточного кровотока в головном мозгу и сердце за счет его сокращения в областях и органах, относительно устойчивых к гипоксии (кожа, поперечнополосатая мускулатура).

Длительный период обескровливания и запоздалое восполнение массивной кровопотери приводят к тяжелым нарушениям микроцпркуляцин и необратимым изменениям в органах и тканях. В остром периоде наибольшую опасность представляет гиповолемия, то есть резкое снижение обема крови: менее опасна потеря гемоглобина, то есть анемия. Реанимационной практикой установлено, что угрожающей для жизни является кровопотеря с падением систолического артериального давления до 70—90 мм рт. ст. Это обычно соответствует потере 35% общего объема крови. Такая кровопотеря не может быть самостоятельно компенсирована организмом и требует безотлагательного лечения.

Причиной критического нарушения жизненных функций при тяжелых ранениях и травмах может быть также непосредственное повреждение таких жизненно важных органов, как сердце, головной мозг, верхние отделы спинного мозга, обширная травма печени и почек. Нередко эти повреждения сочетаются с кровопотерей, однако рано или поздно на первый план выступает нарушение специфической функции перечисленных органов, без нормализации которой невозможно более или менее длительное поддержание жизни. Реанимация в этих случаях часто окажется возможной, если она сочетается и проводится параллельно с экстренным оперативным вмешательством.

Важную роль в нарушении жизненных функций могут играть интоксикационные влияния. Токсические продукты, наводняющие организм при тяжелых повреждениях, образуются в результате прямого распада клеток разрушенных тканей (асептический гистолиз), нарушений метаболизма, развития инфекции. В большинстве случаев токсемия приобретает роль действенного фактора, оказывающего выраженное влияние на гемодинамику и дыхание, лишь спустя 2—3 часа (обширное разрушение тканей, синдром длительного сдавления, бурное развитие анаэробной, гнилостной инфекции). Однако в отдельных случаях она может проявляться и в более ранние сроки, например, после снятия жгута («турникетный шок») и восстановления кровотока после периода длительной ишемизации тканей.

Нередкой причиной дисфункции кровообращения и дыхания может служить жировая эмболия сосудов малого и большого круга кровообращения. Патогенез жировой эмболии до сих пор окончательно не выяснен. Не всегда жир, попадающий из места перелома костей в общий кровоток, играет решающую роль в механизме возникновения этого осложнения. Существует мнение, что жировая эмболия обусловлена нарушением дисперсности жировой системы плазмы, что приводит к превращению жировой эмульсии в крупные глобулы свободного жира.

Критическое нарушение жизнедеятельности организма при тяжелых ранениях и травмах может быть обусловлено действием и ряда других патофизиологических механизмов. Например, резкое снижение артериального давления, сопутствующее тяжелой травме, нередко является следствием относительной гиповолемии, то есть резкого несоответствия объема циркулирующей крови и емкости сосудистого ложа вследствие его расширения.

Сама по себе длительно удерживающаяся гиповолемия опасна, так как она приводит к увеличению проницаемости сосудистых мембран, и тогда относительная гиповолемия сменяется абсолютной в результате прямой потери плазмы в ткани.

Немаловажную роль при тяжелых ранениях и травмах играют отрицательные психоэмоциональные и болевые раздражения.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия