Профилактика инфекционных осложнений у послеоперационных больных

17 Июля в 10:58 928 0


Профилактика инфекционных осложнений в послеоперационном периоде заключается прежде всего в строгом соблюдении асептики и антисептики при парентеральном введении фармакологических средств, проведении инфузионной терапии, длительной эпидуральной блокады, катетеризации мочевого пузыря. В ряде случаев показаны антибактериальные средства. Необходимость применения их определяет анестезиолог во время оценки предоперационного состояния больного с учетом характера оперативного вмешательства. В связи с этим можно выделить 4 группы хирургических вмешательств, такие как: 

1-я группа — чистые (полностью асептические) операции, выполнение которых не сопряжено со вскрытием желудочно-кишечного тракта, мочевых или воздухоносных путей. При них необходимости в применении антибактериальных средств нет; 

2-я группа — чистые операции, при которых возможность микробного загрязнения связана с необходимостью вскрытия просвета верхнего отдела желудочно-кишечного тракта или воздухоносных путей. При этих вмешательствах в отдельных случаях могут возникнуть показания к однократному введению антибиотиков в порядке профилактики инфекции; 

3-я группа — операции, при которых микробное загрязнение обычно неизбежно, поскольку осуществляется вскрытие просвета инфицированных желчных, мочевыводящих путей или толстой кишки. К этой же группе относятся операции по поводу травм с обширным разможжением тканей. В таких случаях целесообразно антибиотики вводить один раз во время операции и затем продолжать их применять 6 течение 2— 3 сут;

4-я группа — операции на заведомо микробно загрязненных и зараженных тканях при наличии гнойного воспаления в зоне операции. У таких больных антимикробную терапию, начатую до операции, следует продолжать в течение нескольких дней после вмешательства. Антибиотики нужно подбирать с учетом характера хирургического вмешательства, свойств выделенных или предполагаемых возбудителей, если операция будет производиться в области инфицированных тканей. 

При операциях на органах груди обычно применяют бензилпенициллин у взрослых в суточной дозе 10—20 млн ЕД (или оксациллин 4— 6 г) в сочетании с канамицином (по 0,5 г каждые 8 ч) или гентамицином (в суточной дозе 240 мг). При аллергии к пенициллинам назначают цефалоспорины. 

При перитоните микрофлора зависит от его генеза: в случаях перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка) чаще бывает грамположительная кокковая флора, при перфорации аппендикса и других участков кишечника — грамотрицательные бактерии, анаэробы. Основными возбудителями являются энтерококки, стрептококки (как аэробные, так и анаэробные), стафилококки, клостридии, кишечные палочки, энтеробактер, бактероиды, протей, синегнойная палочка и др. 

При необходимости операции в рассматриваемых случаях немедленно начинают парентеральное введение антибиотика с учетом выявленного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным средствам. Быстрый ориентировочный бактериологический диагноз, на основе которого могут быть выбраны средства первоначальной антибактериальной терапии, может быть поставлен на основе микроскопии мазков перитонеального экссудата. 


Бензилпенициллин в суточной дозе 10—20 млн ЕД вводят внутривенно (менее эффективно внутримышечное введение), ампициллин или ампиокс, цефалоспорины (в дозе 5—8 г и более) — внутривенно или внутримышечно, новые аминогликозиды (3—5 мг/кг) — внутримышечно, левомицетин (3 г/сут) — внутривенно. 

Применение больших доз антибиотиков внутрибрюшинно может привести к развитию спаечного процесса. Чтобы избежать этого осложнения необходимо применять растворы антибиотиков с pH 7,2—7,4 в следующих дозах: бензилпенициллин — 10—20 мли ЕД, канамицин — 0, 25—0,5 г (2,5 мг/мл), гентамицин — 40 мг (1 мг/мл), полимиксин — 15—50—100 мг (1 мг/мл). Местное применение тетрациклинов и левомицетина не рекомендуется. 

Только внутрибрюшинным введением препаратов ввиду быстрого их всасывания не удается поддерживать высокие концентрации в крови и в очаге воспаления. Поэтому одновременно необходимо применять антибиотики внутримышечно или внутривенно. Возможно также введение антибиотиков в составе диализной жидкости при перитонеальном диализе. 

При профилактическом использовании антибиотиков, особенно широкого спектра действия, их целесообразно сочетать с противогрибковыми препаратами (нистатин, леворин или декамин), а также с витаминами С и группы В. У ослабленных больных профилактическое применение антибиотиков проводят одновременно с общеукрепляющим лечением. При диагностированной стафилококковой инфекции рекомендуется сочетать профилактическое использование антибиотиков с применением стафилококкового анатоксина или с введением гамма-глобулина. 

В процессе лечения бактериальных инфекций средней тяжести до выделения и индентификации возбудителя терапевтический эффект может быть достигнут с помощью препаратов, обладающих бактериостатическим действием (тетрациклины, левомицетин, макролиды). При тяжелом течении заболевания для достижения эффекта требуются бактерицидные антибиотики (ампиокс и другие полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды). 

В случаях анаэробной инфекции следует назначать комбинацию метронидазола, ампициллина и гентамицина. Последние два антибиотика применяют в связи с возможной ассоциацией анаэробов и факультативных аэробов. При выделении только грамотрицательных анаэробных бактерий рекомендуется использовать метронидазол. 

Возбудители инфекции верхних дыхательных путей в большинстве случаев чувствительны к пенициллину, поэтому терапию следует проводить парентерально пенициллином или перорально — метронидазолом, особенно при аллергических реакциях на пенициллин.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия