Профилактика и лечение послеоперационных больных

17 Июля в 10:43 1225 0


Профилактика и лечение дыхательной недостаточности (ДН) необходимы всем послеоперационным больным, поступающим в палаты ИТ. Независимо от причины ДН ее лечение начинают с ингаляции кислорода. 

При лечении некоторых видов расстройств легочного газообмена паренхиматозного характера ингаляция кислорода дополняет патогенетическую терапию (при центральном нарушении дыхания) или является основным компонентом ИТ (при острой пневмонии) наряду с антибактериальной, противовоспалительной и симптоматической терапией. При нарушениях вентиляции и проходимости трахеобронхиального дерева кислородная терапия, исключая применение гелиево-кислородных смесей, играет заместительную роль и не влияет на причину, вызвавшую гипоксемию. 

ИТ больных с паренхиматозной послеоперационной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) должна быть не только заместительной, но и патогенетической, обязательными компонентами которой являются разжижение мокроты, облегчение ее отделения, устранение бронхиолоспазма. Разжижение мокроты и купирование бронхиолоспазма в значительной мере обеспечиваются ингаляционной терапией, проводимой с помощью парокислородных и ультразвуковых ингаляторов. 

Парокислородные ингаляции с душистыми травами (шалфей, чебрец, ромашка) или эвкалиптовым листом проводят минимум 2 раза в сутки по 10—20 мин. Теплая парогазовая смесь положительно влияет не только высокой влажностью и повышенной концентрацией кислорода, но и путем стимуляции рецепторов верхних дыхательных путей эфирными маслами и другими веществами, содержащимися в лекарственных травах. Парокислородная ингаляция заметно улучшает бронхиальную проходимость. 

Хорошее увлажнение вдыхаемого воздуха и разжижение мокроты достигаются ультразвуковыми ингаляторами, позволяющими включать в образуемый аэрозоль ряд лекарственных средств. В частности выраженный эффект дает ингаляция 2—4 раза в сутки по 5—10 мин смесью следующего состава: 4,2%-ный раствор гидрокарбоната натрия — 10 мл; новодрин или изадрин — 2—4 капли; преднизолон — 30 мг; террилитин — 200 ПЕ. В некоторых случаях в состав лекарственной смеси включают антибиотики. Особая осторожность нужна при использовании ультразвукового ингалятора у больных с бронхоспастическим компонентом ОДН. Применение для ингаляций протеолитических ферментов (химопсин, трипсин) и дезоксирибонуклеазы должно быть ограничено в связи с возможной повышенной чувствительностью к ним и инактивацией антибиотиков в случае их применения. 

Разжижению мокроты также способствует назначение ацетилцистеина, бисальвона или мукодина, а при бронхиолоспазме — эуфиллина. Следует отметить, что эффект муколитиков и бронхиолитиков проявляется только в тех случаях, когда их применяют у больных, способных эффективно откашливать мокроту. Нередко этому мешает возникающая при кашле и глубоком дыхании боль. Она наиболее выражена после операций на органах груди и верхней части брюшной полости. В таких случаях в профилактике и лечении ОДН решающее значение приобретает полноценное обезболивание. Его предпочтительнее обеспечивать ненаркотическими аналгетиками (аналгин, реопирин) в сочетании с антигнстаминными препаратами (димедрол, супрастин) или нейролептиком (дроперидол в дозе 2,5—5 мг), а также спазмоаналгетиком (баралгин). 

Еще более эффективным методом послеоперационного обезболивания является длительная эпидуральная блокада с фракционным введением тримекаина (2,5%-ный раствор по 5 мл каждые 2—3 ч) или лидокаина (2%-ный раствор по 5 мл через каждые 2—3 ч), либо наркотических аналгетиков (3—5 мг морфина или 6—8 мг омиопона в 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия через 8—12 ч). При использовании последних необходимо постоянное наблюдение за больными в течение 8—10 ч в связи с возможностью опасного угнетения дыхания вплоть до его остановки (после инъекции через катетер в эпидуральное пространство). 

Купирование сильного болевого синдрома эпидуральной блокадой улучшает дыхание даже при тяжелом повреждении каркаса грудной клетки, увеличивает дыхательный объем и уменьшает частоту дыхания, что при неизменном МОЛ обеспечивает достаточный газообмен в легких. 

Кашель целесообразно дополнять перкуссионным поколачиванием, ручным или механическим вибрационным массажем грудной клетки. Выполнение его возлагается на дежурную сестру ОИТ и должно проводиться ею 3—4 раза за время дежурства. 

Микроателектазирование необходимо предупреждать и устранять дыханием смесью воздуха с кислородом под давлением. С этой целью уже в конце операции надо включить инжектор для подсоса воздуха и провести ИВЛ, периодически повышая давление до 250—300 мм вод. ст. После перевода больного в палату необходимо дать ему прополоскать рот и глотку раствором фурацилина с зубным элексиром и обеспечить подачу через наркозный аппарат по полузакрытому контуру смеси воздуха с кислородом под давлением 100—200 мм вод. ст. в течение 10—15 мин. Маску нужно плотно фиксировать маскодержателем. В испаритель аппарата, предназначенный для жидких анестетиков, следует насыпать мелконакрошенный лук или чеснок для фитонцидотерапии и стимуляции дренажной функции бронхов. Сеансы дыхания под давлением проводят 3—4 раза в день в течение трех суток после операции. Перед каждым сеансом шланги, мешок и маску необходимо промыть горячей водой с каким-либо моющим средством и обновить лук. 

Удаление мокроты улучшается при достаточной аэрации легкого к периферии от места обтурации через альвеолярные поры, для улучшения функционирования которых следует периодически надувать растягивающуюся емкость или использовать устройства, создающие сопротивление на выдохе, в простейшем виде — выдох через трубку, опущенную в банку с водой. 


К механическому удалению мокроты из дыхательных путей нужно прибегать при значительном накоплении вязкой мокроты, которую больному не удается откашлять, в результате чего создаются предпосылки для развития ателектазов и пневмонии. Наиболее доступным является метод отсасывания мокроты через назотрахеальный катетер с одновременным промыванием бронхов при сохраненном дыхании и кашле. При этом через 25—30 мни после внутримышечного введения 0,5—1 мг атропина и обезболивания носового хода тримекаином на фоне ингаляции кислорода через другую ноздрю вводят катетер, смазанный борным вазелином.

Наиболее выгодным является положение больного сидя с отведенной назад головой при максимально высунутом языке. При попадании катетера в гортань возникает кашель и исчезает звучный голос. О правильном положении катетера свидетельствует также поступление через него выдыхаемого воздуха. Катетер соединяют через тройник-переходник с отсосом, способным создать разрежение не менее 300 мм рт. ст. В таких условиях вводят катетер на всю длину, а затем его медленно извлекают, вращая и периодически перекрывая пальцем свободное отверстие тройника. Эффективность определяют по характерному шуму и прохождению мокроты через прозрачный переходник. Длительность непрерывной аспирации из-за опасности гипоксемии не должна превышать 10—15 с. Сопутствующие поколачивание, сдавливание груди и кашель облегчают удаление мокроты. 

Когда мокрота скапливается в периферических отделах, трахеобронхиальную аспирацию дополняют промыванием бронхов теплой стерильной жидкостью, состоящей из 60 мл 4,2%-ного раствора гидрокарбоната натрия и 150 мл раствора фурацилина 1:5000. Можно добавлять антибиотики, антисептики (фурагин К, хлорфиллипт), ацетил цистеин, эфедрин или новодрин в обычных дозах. Смесь вливают через катетер в трахею по 5—10 мл толчкообразно, тем самым провоцируя кашель. Часть жидкости больные откашливают с мокротой, част отсасывается через катетер. Промывание продолжают с интервалом 30—60 с, меняя положение больного, до получения «чистых» промытых вод и улучшения аускультативных данных. Положительные результаты промывания обычно отчетливо проявляются клинически, рентгенологически и в показателях газов крови. По эффективности промывание трахеобронхиального дерева не уступает санационной бронхоскопии, показания к которой в связи с этим могут быть значительно сужены. 

В случаях непосредственной угрозы асфиксии, связанной с острым нарушением проходимости дыхательных путей, нужно в неотложном порядке осуществить трахеостомию, коникотомию или, в крайнем случаи пунктировать трахею одной-двумя толстыми иглами. 

Расстройства легочного газообмена вентиляционного характера в послеоперационном периоде в настоящее время встречаются редко. Они могут быть лишь следствием недостаточной оценки функциональной операбельности больного, крайней травматичности вмешательства, глубоких сдвигов внутренней среды в связи с операцией, неправильным выбором или несовершенством анестезии. На более поздних этапах послеоперационного периода вентиляционная ОДН выступает как функциональное проявление тяжелых плевролегочных осложнений, режет расстройств гемодинамики. 

При травме мозга, отеке, кровоизлиянию или другом патологическом процессе в головном мозгу, передозировке анестетиков, аналгетиков, снотворных вентиляционная ОДН нередко бывает обусловлена нарушением деятельности дыхательного центра. Иногда вентиляционные расстройства могут возникать при передозировке местного анестетика, повышенной чувствительности больных к нему, а также при несвоевременном распознавании субдурального; введения тримекаина в дозе, предназначаемой для эпидуральной блокады. 

Следует иметь в виду, что причиной вентиляционной ОДН могут быть остаточная кураризация и действие антибиотиков (неомицин, стрептомицин), если последние введены в больших дозах и особенно на фоне ацидоза или гипокальциемии. В таких случаях препараты кальция, в том числе пантотенат кальция, и гидрокарбонат натрия надежно снимают слабость и даже паралич дыхательной мускулатуры. 

В случаях контрлатерального спонтанного пневмоторакса показано немедленное дренирование плевральной полости и ликвидация коллапса легкого, которые практически полностью разрешают вентиляционную ОДН и обычно устраняют опасные для организма гемодинамические нарушения. 

С целью улучшения вентиляции легких в ряде случаев можно с успехом использовать дыхательные аналептики несудорожного типа (этимизол, этефил, меклофеноксат), изолированно возбуждающие дыхательный центр ствола мозга. Этимизол сочетает в себе свойства малого транквилизатора и сильного дыхательного, в меньшей степени сосудистого, аналептика. Его применяют при острых нарушениях дыхания, вызванных общими анестетиками, наркотическими аналгетиками; повреждением дыхательного центра во время нейрохирургических вмешательств. Стимуляция глубокого дыхания этимизолом в сочетании с кислородотерапией приводит к улучшению оксигенации крови у больных с обструктивной эмфиземой, продуктивным бронхитом, хронической сердечно-легочной недостаточностью, а также при остром послеоперационном милиарном ателектазировании, явлениях бронхиолоспазма и застоя крови в малом круге кровообращения. 

Наибольшее значение в лечении вентиляционной ОДН имеет заместительная терапия, прежде всего в виде ВВЛ.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия