Понятие о синдроме длительного сдавления

18 Апреля в 14:57 4805 0


Частота развития СДС в боевых условиях может достигать 5–20%. Комплекс патологических расстройств, связанный с возобновлением кровообращения в ишемизированных тканях — синдром длительного сдавления (краш-синдром, травматический токсикоз) развивается после освобождения раненых из завалов (взорванные оборонительные сооружения, бомбежки и т. д.), где они длительное время были придавлены тяжелыми обломками. Известен также синдром позиционного сдавления как результат ишемии участков тела (конечность, область лопаток, ягодицы и др.) от длительного сдавления собственной массой пострадавшего, лежащего в одном положении (кома, алкогольная интоксикация). Синдром рециркуляции развивается после восстановления поврежденной магистральной артерии длительно ишемизированной конечности (или снятия длительно наложенного жгута). Основой патогенеза этих сходных состояний является эндогенная интоксикация продуктами ишемии и реперфузии тканей.

У пострадавших с синдромом длительного сдавления, главным образом поражаются конечности, так как сдавление головы и туловища из-за повреждения внутренних органов чаще смертельно. В сдавленных тканях вместе с участками прямого травматического некроза имеются зоны ишемии, где накапливаются кислые продукты анаэробного обмена. После освобождения пострадавших от сдавления и поступления крови в ишемизированные ткани, токсические вещества (полипептиды, продукты нарушенного перекисного окисления липидов, другие медиаторы воспаления калий) выходят в общий кровоток. Наиболее опасно высвобождение мышечного белка миоглобина, закупоривающего в условиях метаболического ацидоза почечные канальцы. Развивающийся постишемический отек поврежденной конечности вызывает гиповолемию с гемоконцентрацией, что также способствует ухудшению функции почек.

В зависимости от обширности и длительности сдавлепия тканей условно различают три степени тяжести течения СДС.

При небольших масштабах и сроках сдавления (например, сдавление предплечья в течение 2–3 ч), эндогенная интоксикация может быть незначительной, олигурия купируется через несколько суток. Прогноз СДС легкой степени при правильном лечении благоприятный.

Более обширные сдавления конечности сроками до 6 часов сопровождаются эндотоксикозом и нарушениями функции почек в течение недели и более после травмы. Прогноз СДС средней тяжести всецело определяется сроками и качеством первой помощи, а также последующей интенсивной терапии с ранним применением экстракорпоральной детоксикации.

Длительное (более 6 ч) сдавление одной или двух конечностей, как правило, приводит к СДС тяжелой степени, при котором быстро нарастает эндогенная интоксикация и развиваются тяжелые осложнения. При отсутствии своевременного интенсивного лечения с использованием гемодиализа прогноз неблагоприятен.

Следует отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления тканей нет: даже легкая степень СДС может привести к острой почечной недостаточности с анурией или другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при очень длительном (более 2–3 сут.) сдавлении конечностей СДС может не развиться ввиду отсутствия восстановления кровообращения в некротизировавшихся тканях.


Выделяют ранний, промежуточный и поздний периоды течения СДС. Клиника раннего (1–3 сут.) периода заключается в картине травматического шока: общая слабость, бледность, артериальная гипотония и тахикардия. Сразу после освобождения от сдавления могут развиться нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца из-за гиперкалиемии. При тяжелой степени СДС уже в первые дни развиваются почечно-печеночная недостаточность и отек легких.

Раненые, освобожденные из завалов, жалуются на сильные боли в поврежденной конечности, которая быстро отекает. Кожа конечности становится напряженной, бледной или синюшной, холодной наощупь, появляются пузыри. Вследствие выраженного отека тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в костно-фасциальные футляры, может превысить перфузионное давление в капиллярах, что ведет к углублению ишемии. Пульсация периферических артерий из-за отека может не определяться, чувствительность и активные движения снижены или отсутствуют. Больше, чем у половины раненых с СДС отмечаются также переломы костей сдавленных конечностей.

В промежуточном периоде СДС (4–20 сут.) эндотоксикоз и острая почечная недостаточность выходят на передний план. После кратковременной стабилизации состояние раненых ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглушение, сопор). Из-за выделяющегося миоглобина моча принимает бурую окраску, прогрессирует олигоанурия. Олигоанурия может продолжаться до 2–3 недель с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПН. Вследствие гипергидратации возможна перегрузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких.

В мышцах конечностей поврежденных при СДС, а также в местах позиционного сдавления выявляются очаги некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизированных тканях легко развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к генерализации.

В позднем (восстановительном) периоде СДС — спустя 3–4 недели и вплоть до 2–3 месяцев после сдавления — происходит постепенное восстановление функций поврежденных органов (почек, печени, легких и др.).

Местные изменения выражаются в длительно сохраняющихся гнойных и гнойно-септических осложнениях ран конечностей. Исходами их лечения являются ишемические невриты, атрофия мышц и тяжелые контрактуры суставов.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия