Помощь при травматическом шоке при оказании квалифицированной или специализированной помощи

22 Марта в 19:54 2771 0


Приоритетной задачей для спасения жизни раненых в состоянии шока является быстрая доставка на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи. Здесь уже во время приема и выборочной сортировки осуществляется быстрое выявление раненых в состоянии шока. В неотложной диагностике шока необходимо одновременное участие хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Раненые с признаками шока должны в первую очередь направляться в операционную для выполнения операции по неотложным показаниям (асфиксия, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмотракс, продолжающееся внутреннее кровотечение и др.), либо в палату интенсивной терапии при отсутствии показаний к неотложной операции (для устранения расстройств жизненно важных функций, подготовки к выполнению срочных вмешательств или эвакуации).

У раненых, нуждающихся в неотложных операциях, противошоковая терапия должна начинаться в приемно-сортировочном отделении и продолжаться под руководством анестезиолога-реаниматолога одновременно с выполнением хирургического вмешательства. В дальнейшем после операции противошоковая терапия завершается в палате интенсивной терапии.

В палате интенсивной терапии продолжаются мероприятия по восполнению кровопотери, восстановлению ОЦК, начатые еще в операционной, а также проводятся мероприятия по восстановлению функции системы кровообращения и коррекции последствий острой кровопотери. Эти мероприятия условно сгруппированы по нескольким направлениям.

Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере до 1 л — осуществляется за счет кристаллоидных (раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, лактасол) и коллоидных (полиглюкин, реополиглюкин) кровезамещающих растворов обшим объемом до 2–2,5 л в сутки; при кровопотере до 2 л — за счет крови и кровезаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5–4 л в сутки; при массивной кровопотере, превышающей 2 л — в основном за счет крови при соотношении крови и кровезаменителей 2:1, а общий объем вводимой жидкости превышает 4 л; при кровопотере, превышающей 3 л — преимущественно за счет больших доз крови (3 л и более); при этом гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены, либо в аорту через бедренную артерию. Следует помнить, что при внутриполостных кровотечениях кровь из полостей необходимо реинфузировать (при отсутствии повреждений полых органов). Должно быть правилом возмещение утраченной крови в первые двое суток после ранения. Критериями эффективного восполненной кровопотери являются: стабилизация систолического артериального давления на уровне более 100 мм рт. ст., стабильное снижение частоты сердечных сокращений — реже 100 в минуту, восстановление показателей красной крови (эритроциты — до 3,0х10¹²/л, гемоглобин — до 100 г/л, гематокрит — до 0,32–0,34 л/л, центральное венозное давление — 6–12 см вод. ст,).

Стимуляция тонуса периферических сосудов для повышения и стабилизации систолического АД, как необходимое условие функционирования сердца, легких, печени, почек. Она эффективна при адекватно восполненной кровопотере и осуществляется капельным введением допамина в дозе 10–15 мкг/кг в минуту, либо норадреналина в дозе 1.0–2.0 мл 0,2% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40–50 капель в минуту.

Стабилизация гемодинамики с помощью глюкокортикоидов (преднизолон 10–30 мг/кг в сутки в течение первых двух суток), которые улучшают сократительную функцию миокарда, снимают спазм периферических сосудов, стабилизируют клеточные мембраны, снижают проницаемость сосудистой стенки.

Улучшение реологических свойств крови применением реологически активных кровезаменителей (реополиглюкин, реоглюман), кристаллоидных растворов (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, лактасол), дезагрегантов (трентал, аспизол).

Коррекция свертывающей системы крови, определяемая степенью выраженности синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), при ДВС I степени (гиперкоагуляция, изокоагуляция) используются гепарин 50 ЕД/кг 4–6 раз в сутки, преднизолон 1,0 мг/кг 2 раза в сутки, трентал. реополиглюкин; при ДВС II степени (гипокоагуляция без активации фибринолиза) применяются гепарин до 30 ЕД/кг в сутки (не более 5000 ЕД), преднизолон 1.5 мг/кг 2 раза в сутки, альбумин, плазма, реополиглюкин, цельная кровь не более 3 суток консервации; при ДВС III степени (гипокоагуляция с начинающейся активацией фибринолиза) используются преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, контрикал 60 000 ЕД в сутки, альбумин, плазма, кровь малых сроков консервации, фибриноген, дицинон, при ДВС IV степени (генерализованный фибринолиз) применяются преднизолон до 1,0 г в сутки, контрикал 100 000 ЕД в сутки, плазма, фибриноген, альбумин, желатина, дииинон, щелочные растворы. Кроме того, местно через дренажи в серозные полости вводится на 30 мин смесь: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл, 5.0 мл адроксона, 400–600 ЕД сухого тромбина.


Коррекция матаболизма в ходе восполнения кровопотери. Она сводится к коррекции ацидоза обусловленного, с одной стороны, многофакторной гипоксией тканей, с другой — переливанием большого объема консервированной крови. Для коррекции ацидоза используются буферные растворы бикарбоната натрия (70–100 ммоль в сутки), либо трисамин. С целью предотвращения неблагоприятного действия консерванта крови (цитрата натрия) при больших объемах трансфузии, на каждые 500 мл крови необходимо вводить 15 мл 10% раствора хлорида кальция.

Нейтрализация ферментативной агрессии, являющейся неизбежным следствием травмы, кровопотери гипоксии и гемотрансфузии Осуществляется введением в состав инфузионной терапии ингибиторов ферментов (контрикал 100000–160 000 ЕД, трасилол 300 000–500 000 ЕД).

Восстановление и поддержание функции почек. При своевременном и адекватном восполнении кровопотери, нормализации гемодинамики восстанавливается почечный кровоток, клубочковая фильтрация, что проявляется диурезом 50–60 мч мочи в час. Длительная гипотония и большие объемы переливаемой крови угнетают функцию почек и приводят к развитию преренальной почечной недостаточности, частым проявлением которой является почасовой уровень диуреза ниже 50 мл. Следовательно, в процессе восполнения кровопотери необходима постоянная катетеризация мочевого пузыря и регистрация почасового диуреза.

Показанием для стимуляции функции почек является развитие преренальной почечной недостаточности, несмотря на восстановление системной гемодинамики. Стимуляция начинается внутривенным введением салуретиков (лазикс 60 мг однократно, 200–300 мг в сутки), поскольку они увеличивают диурез только благодаря блокаде реабсорбции натрия в почечных канальцах следует помнить, что салуретики уменьшают объем циркулирующей крови и могут применяться только при восполнении ОЦК. При получении адекватного ответа на применение салуретиков поддержание адекватного диуреза осуществляется стимуляцией гемодинамики и почечного кровотока путем включения в состав инфузионно-трансфузионной терапии реологически активных кровезаменителей дезагрегантов осмотических (1 г/кг маннитола в сутки) и онкотических (1 г/кг альбумина в сутки) диуретиков, осмодиуретики увеличивают ОЦК за счет повышения осмолярности плазмы, а за счет слабой реабсорбции в почечных канальцах — обеспечивают увеличение диуреза.

Таким образом, основная задача квалифицированной медицинской помощи — спасение жизни раненых — реализуется выведением их из состояния травматического шока путем выполнения неотложных оперативных вмешательств и проведения противошоковых мероприятий интенсивной терапии.

Для выведения раненых из состояния травматического шока (в т. ч. после выполнения неотложных операции в операционной) на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи развертываются две палаты интенсивной терапии 1-я — для раненых, 2-я — для обожженных — на 14–16 коек каждая. Средний срок выведения раненого из состояния шока на воине — 8–12 часов. Следовательно, при массовом потоке раненых на одной «интенсивной койке» противошоковую помошь получают два раненых, т. е. возможности этапа оказания квалифицированной медицинской помощи в отношении раненых и состоянии травматического шока составляют 28–32 раненых в сутки при использовании одной палаты интенсивной терапии и 56–64 — при использовании двух палат.

В настоящей статье представлен стандарт оказания реаниматологической помощи при травматическом шоке. Вероятно, он не всегда будет выполним в условиях крупномасштабной войны вследствие массовых потоков раненых, некомплекта анестезиологов реаниматологов, дефицита лекарственных препаратов и других причин. В то же время в локальных воинах (Афганистан, 1979- 1989 гг.) и вооруженных конфликтах (Северный Кавказ, 1994—1996 гг., 1999—2002 гг.) все перечисленные мероприятия реально выполнялись во всех отдельных медицинских батальонах (Афганистан), в медицинских отрядах специального назначения и в военных госпиталях 1-го эшелона (Северный Кавказ).

Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия