Показания к основным видам анестезии

12 Июля в 8:30 1320 0


Показания к тому или иному виду анестезии в зависимости от характера поражения, состояния пораженного, объема оперативного вмешательства к общей обстановки — определяют анестезиолог и хирург обычно в предоперационной, в предперевязочной или в противошоковой палате. Здесь же устанавливают очередность операции, решают какую инфузионную терапию к медикаментозную подготовку к обезболиванию и операции следует произвести и когда в ходе выведения из шока наиболее целесообразно приступить к обезболиванию и начать хирургическое вмешательство.

У всех тяжелораненных при осмотре их как с целью подготовки к анестезии, так и для применения противошоковых мер анестезиолог должен убедиться в полной проходимости дыхательных путей. При нарушении проходимости необходимо устранить вызывающие ее причины (удаление слизи тампоном или отсасыванием аспирированных рвотных масс,   или   крови из глотки и трахеи; введение воздуховода  при  западении языка и отвисании нижней челюсти и др.). Иногда в таких случаях может потребоваться интубация и даже экстренная трахеостомия.

Критерием относительной безопасности для начала анестезин и операции, как показывает опыт, является такое состояние раненого, при котором систолическое артериальное давление удерживается выше 100 мм рт. ст., пульс не чаще 100 ударов в минуту, ритмичен, устойчив, дыхание хорошее. Однако в тех случаях когда характер повреждения (внутреннее кровотечение, открытый пневмоторакс и др.) не позволяет отложить операцию, ее начинают немедленно, до выведения пострадавшего из шока и при более низком артериальном давлении и плохом пульсе.

Одновременно с операцией, которая в таких случаях является одним из главных средств спасения раненого, энергично проводят и другие противошоковые меры — внутривенное (в случае необходимости к возможности — в две-три вены) переливание полиглюкина, крови, раствора бикарбоната натрия, новокаиновые блокады, управляемое дыхание, введение кортизона, гидрокортизона, больших доз витаминов, 40%-ного раствора глюкозы и др.

По показаниям к анестезии оперативные вмешательства по поводу различных повреждений можно разделить па три группы: 1) повреждения, при которых показан наркоз; 2) повреждения, при которых показана местная анестезия; 3) повреждения, при которых оперативные вмешательства можно производить и под наркозом, и под местной анестезией.

К повреждениям, при которых оперативные вмешательства следует производить под эндотрахеальный наркозом, относятся следующие.

1. Проникающие ранения и закрытые повреждения органов живога, а также огнестрельные ранения и закрытые повреждения таза с повреждениями тазовых органов.

2. Проникающие ранения груди с открытым пневмотораксом и продолжающимся внутренним кровотечением, а также с повреждением органов средостения (сердца, магистральных сосудов, пищевода и др.).

3. Торакоабдоминальные ранения.

4. Ампутация конечностей по первичным и вторичным показаниям.

5. Огнестрельные переломы бедра и костей других крупных сегментов конечностей (голени, плеча, предплечья) с обширным разрушением костей и мягких тканей, а также проникающие ранения крупных суставов с обширным повреждением костей и мягких тканей.

6. Обширные ранения мягких тканей с сильным загрязнением раны, а также множественные ранения.

7. Осложнения, при которых показана вторичная хирургическая обработка раны.

8. Ранения лица с обширным повреждением челюстей и ранения шеи с повреждением гортани, трахеи и пищевода.

9. Ранения крупных артериальных сосудов, при которых показаны наложение сосудистого шва, протезирование сосуда или вмешательства по поводу пульсирующих гематом и травматических аневризм.

10. Обширные и глубокие ожоги, требующие некрэктомии и свободной пересадки кожи на площади более 300 см2.

11. Длительные и травматичные вмешательства по поводу ранений черепа, головного п спинного мозга.

Кроме того, общее обезболивание необходимо у пострадавших, находящихся в возбужденном состоянии, у которых оперативное вмешательство при сохраненном сознании может вызвать тяжелую психическую травму.

Местная анестезия показана при следующих повреждениях.

1. Огнестрельные и другие ранения черепа и головного мозга, а также закрытые повреждения черепа и головного мозга, при которых требуется оперативное вмешательство.

2. Ранения лица без обширного повреждения челюстей и шеи, без повреждения пищевода, гортани и трахеи.



3. Проникающие и непроникающие ранения груди и непроникающие ранения живота, при которых показана хирургическая обработка ран без торакотомии и лапаротомии. Операция торакоцентеза и лапароцеитеза.

4. Все необширные ранения мягких тканей.

5. Огнестрельные переломы костей предплечья, малоберцовой кости, а также ранения стопы и кисти без обширных разрушений тканей

6. Ожоги, при которых показаны необширные некрэктомии и свободная пересадка кожи, если закрываемая пластически площадь не превышает 300 см2.

7. При наличии у пострадавших острого воспалительного процесса дыхательных путей показания к местной анестезии могут быть поставлены и тогда, когда по характеру и локализации повреждения желателен наркоз.

Повреждения, при которых оперативные вмешательства можно производить как под наркозом, так и под местной анестезией, точно перечислить невозможно, так как число и характер их зависят от многих факторов (опыта хирурга и анестезиолога, наличия наркозной аппаратуры, лекарственных веществ и др.). К этим повреждениям можно отнести тяжелые черепно-мозговые ранения, огнестрельные переломы плеча, костей предплечья, голени и стопы и другие ранения средней тяжести.

Выбор вида и способа обезболивания у раненых, находящихся в шоковом состоянии, представляет значительные трудности У таких раненых крайне важно обеспечить полное устранение болевых восприятий и отрицательных реакций как на уже имеющуюся травму, так и на оперативное вмешательство. Кроме того, при тяжелой степени шока, в особенности при необходимости обширного вмешательства, задачей обезболивания является регуляция основных жизненно важных функций, в первую очередь газообмена и кровообращения. Последнее условие может быть выполнено только при применении эндотрахеального эфирного или газового наркоза с миорелаксантами и при управляемом дыхании газовой смесью, богатой кислородом.

Таким образом, если раненого в состоянии шока возможно оперировать под местной анестезией совершенно безболезненно и заметного нарушения дыхания у него нет, то наркоз не обязателен. Если же травма значительна, а предстоящая операция тяжела и продолжительна и к тому же имеются выраженные нарушения газообмена, показан эндотрахеальный наркоз с обязательной новокаиновой анестезией (проводниковой, футлярной или другой) с целью более полного устранения и предупреждения болевых импульсов из очага повреждения и операционного поля.

При радиационном поражениях с наличием необширных ран как в скрытом периоде, так и в периоде разгара с успехом может быть применена местная новокаиновая анестезия. В тех же случаях, когда показано общее обезболивание, лучший эффект достигается применением эндотрахеального эфирного, фторотапового или газового наркоза с кис юродом, а также нейролентанальгезией.

У раненых, зараженных радиоактивными веществами, показания к различным видам обезболивания те же, что и при обычных ранениях. Но так как при этих ранениях необходима более радикальная хирургическая обработка, то шире должны быть и показания к наркозу.

При ранениях в сочетании с заражением ОВ кожно-нарывного действия правильный выбор способа обезболивания крайне важен и в то же время затруднителен. Местная анестезия может быть применена в тех случаях, когда рана и ее окружность не заражены СОВ, а локализация и характер повреждения позволяют успешно выполнить оперативное вмешательство под этим видом обезболивания. Наиболее эффективным методом анестезии в этих условиях следует считать эндотрахеальный наркоз эфирно- или фторотаново-кислородной, или газовой смесью (закись азота эфир) в сочетании с антигистаминными препаратами, холннолитиками и миорелаксантами.

При поражении органов дыхания, если имеется достаточная проходимость дыхательных путей и отсутствует дыхательная недостаточность (что, видимо, будет редко), применим масочный наркоз фторотаном, закисью азота с кислородом из наркозного аппарата.

При отеке легких и гортани п необходимости неотложного оперативного вмешательства избранным методом является нейролептанальгезия с искусственной вентиляцией легких или эндотрахеальный наркоз фторотапом. Часто при таком состоянии пораженному будет показана экстренная трахеостомия как для проведения наркоза через трахеостомическую канюлю, так и для обеспечения внешнего дыхания и аспирации жидкости из трахеи и бронхов.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия