Общие принципы диагностики и лечения нарушений пищеварения

16 Июля в 10:47 732 0


Одним из проявлений тяжелых патологических процессов, по поводу которых осуществляется ИТ, могут быть опасные расстройства эвакуационной функции желудочно-кишечного тракта. Эти нарушения ведут за собой обезвоживание организма, дисбаланс электролитов, невозможность полноценного перорального питания, эндогенную интоксикацию. Коррекция их предусматривает правильное понимание патогенеза дисфункции желудочно-кишечного тракта. 

Диагностика

Выяснение причин и механизма развития рассматриваемых расстройств нередко представляет значительные трудности. С ними анестезиологу-реаниматологу приходится встречаться у больных и пострадавших с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Чаще нарушения функции желудочно-кишечного тракта находят выражение в явлениях непроходимости. Хотя она по своему характеру преимущественно бывает динамической и связана с парезом кишечника, в каждом случае необходимо исключить механическую ее природу. Дифференциальная диагностика должна осуществляться в процессе терапии, направленной на восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта. При этом обязательно непосредственное участие хирурга и рентгенолога. 

В тех случаях, когда в клинической картине нарушений главным проявлением является диарея, нужно заподозрить инфекционное заболевание и соответственно в последующем уточнить диагноз с участием инфекциониста. Однако следует иметь в виду, что такого рода расстройства могут быть и при некоторых отравлениях. 

Лечение

Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта функционального характера, сопровождающееся парезом кишечника, обычно возникает у больных и пострадавших хирургического профиля. В основе дисфункции кишечника чаще бывают рефлекторные процессы, связанные с операционной или неоперационной травмой органов брюшной полости. Сильная ноцицептивная афферентация находит отражение в болевом синдроме. При этом моторика кишечника подавляется выраженным функциональным преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы. 

При таких обстоятельствах важно не только обеспечивать эффективное обезболивание, но и оказывать прямое тормозящее влияние на симпатическую иннервацию. В этой связи средства центрального действия, в частности аналгетики, не позволяют получить желаемые результаты. Более эффективным методом является длительная эпидуральная блокада иннервации соответствующих сегментов. 

Уровни эпидуральной блокады с целью обезболивания после операций на органах брюшной полости приведены в табл. 1. 
Орган, на котором выполнено оперативное вмешательствоУровень блокады
Желудок, двенадцатиперстная кишка, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка
Тощая и подвздошная кишка
Слепая и восходящий отдел толстой кишки
Нисходящий отдел толстой и сигмовидная кишка 
Т6-Т11

Т9-Т12
Т8-Т11
L1-L4

Прекращение или уменьшение импульсации по симпатическим волокнам, обеспечивающим желудочно-кишечный тракт, ведет к преобладающему влиянию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В результате стимулируется моторика кишечника. 

Близким к рассмотренному является действие ганглиоблокаторов и симпатолитиков. Из средств первой группы используют бензогексоний (однократная доза 10—15 мг) или пентамин (однократная доза 10—20 мг). При необходимости их вводят повторно в тех же дозах через 30—40 мин под контролем уровня АД. Из симпатолитиков с рассматриваемой целью лучше использовать амниазин, вводя его внутримышечно повторно в дозе 25 мг. 

Преобладание холинергетического влияния на желудочно-кишечный тракт может быть достигнуто не только путем торможения симпатической импульсации, но и ингибированием активности холинэстеразы. Наиболее доступным антихолинэстеразным препаратом является прозерин. Его вводят внутримышечно в небольшой дозе (0,5—1 мг) наряду с ганглиоблокатором или симпатолитиком. 

Не следует пренебрегать и таким традиционным методом как гипертоническая клизма (100—150 мл 10%-ного раствора хлорида натрия). Механизм ее действия основан на раздражении стенки кишечника гипертоническим раствором. 

В последние годы с целью восстановления моторики кишечника применяют электростимуляцию его и иглорефлексотерапию. 


При стойких парезах, обусловленных тяжелой интоксикацией, значительно повреждающей механизмы нейромышечной передачи в синапсах желудочно-кишечного тракта, как это бывает при перитоните, большое значение приобретают методы детоксикации. 

Степень рассматриваемых нарушений моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта при парезах его, естественно, бывает неодинаковой. Соответственно должен быть различным и подход к питанию больных. В одних случаях питание может быть только парентеральным, в других — оказывается достаточном комбинированное и даже пероральное или зондовое. 

Парентеральное питание осуществляют внутривенной инфузией белковых гидролизатов, аминокислотных смесей, жировых эмульсий и раствора глюкозы. Кроме того, следует корригировать гипопротеинемию переливанием плазмы, растворов альбумина, протеина. Парентеральным и, если возможно, пероральным и энтеральным питанием нужно обеспечить калорийность не менее 40 ккал/кг массы тела больного (150 Дж/кг) в сутки. 

Отдавая должное парентеральному питанию, целесообразно во всех случаях, где это возможно, в процессе ИТ использовать пероральное или зондовое питание. В частности, всем больным с нарушением акта глотания или при бессознательном состоянии необходимо вводить назогастральный или назоэнтеральный зонд. Зонд при правильном уходе может оставаться в желудке или кишке несколько дней и даже недель, не вызывая осложнений. Через зонд больному ежедневно вводят 1,5—2 л жидкости, при необходимости — больше. 

К зондовому питанию больного следует подходить индивидуально с учетом преморбидного состояния питания и течения послеоперационного (посттравматического) периода. При выраженной катаболической реакции калорийность необходимо увеличивать на 10—15 % на каждый градус повышения температуры тела сверх 37 °С. 

В качестве одного из вариантов смеси для зондового питания может быть следующий: масло сливочное — 30 г, сахар — 30 г, яйцо — 3 шт., сметана — 200 г. Смесь дают в 4—5 приемов с бульоном. Энергетическая ценность смеси около 2100 ккал. 

Значительно облегчают обеспечение полноценного зондового питания энпиты, выпускаемые промышленным путем. Различают три основных их типа:
1) полимерные смеси из высококачественных натуральных продуктов, являющиеся полноценными по составу, но содержащие белок в неизменном виде, поэтому для усвоения требуется его переваривание; 
2) элементные мономерные смеси, в которых белок и углеводы находятся в гидролизованной форме и не содержится балластных веществ, поэтому они легко усваиваются без дополнительной переработки в организме; 
3) питательные модули, содержащие только одни из компонентов питания (белок, углевод, жир, витамины, минеральные вещества) и обеспечивающие специфические потребности больных, нуждающихся в повышенных количествах того или иного нутриента. 

Отечественная промышленность выпускает полимерную смесь «Инпитан». Она содержит 12 % белка, 30 % жира, 58 % углеводов, необходимый набор минеральных веществ и жирорастворимых витаминов. При растворении 450 г порошка, находящегося в пакете, в 1700 мл теплой воды образуется 2000 мл раствора, энергетическая ценность которого 2000 ккал (1 мл=1 кал). Примерно такая же характеристика смеси «Оволакт». Срок хранения ее 5 лет. 

В настоящее время несколько меняется отношение к пероральному питанию в послеоперационном периоде в сторону его более раннего начала. В частности, В. Г. Вальтер и соавторы (1987) установили, что эвакуация содержимого желудка начинается в день операции через 6—12 ч после его резекции, в последующие дни — через 5—20 мин после кормления. Они предлагают через 15—16 ч после операции промыть желудок через толстый зонд, а затем кормить больного 6 раз в сутки по следующей программе: 
  • 1-й завтрак — кефир — 100 г, сахар — 10 г; 
  • 2-й завтрак — 10%-ная манная каша — 150 г, одно сырое яйцо;
  • обед — картофельное пюре — 150 г, масло — 10 г, кефир — 100 г; 
  • полдник — 10%-ная манная каша — 15 г; 
  • ужин — овощное тире — 150 г, одно сырое яйцо; 
  • 2-й ужин — кефир — 100 г, сахар — 10 г. 
В течение 5 дней диету расширяют, на 6-й день больного переводят на общий стол.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия