Неотложная операция у пострадавших с механической травмой как компонент интенсивной терапии

16 Июля в 13:00 1070 0


В случаях продолжающегося кровотечения обычно первостепенное значение имеет выполненная в неотложном порядке операция. Без прекращения кровопотери любые методы, направленные на уменьшение нарушений гомеостаза, оказываются не эффективными. Успешное выполнение операции зависит в значительной степени от квалификации двух специалистов — хирурга и анестезиолога-реаниматолога, которые должны работать в тесном взаимодействии. Последний из них призван обеспечить безопасность вмешательства путем рациональной терапии, поддерживающей важнейшие функции и корригирующей их нарушения. Прежде всего это относится к правильному использованию общеизвестных методов и средств, позволяющих улучшить кровообращение и газообмен в легких. 

Недавно вопрос об операции на фоне шока решался однозначно — сперва стабилизировать гемодинамику, а потом приступить к операции. Возросшие возможности анестезиологии н реаниматологии заметно уменьшили риск неотложных анестезий и операции. Однако он существует и необходимо сделать все для максимальной стабилизации кровообращения и газообмена в дооперационном периоде. 

В зависимости от возможности достижения стабилизирующего эффекта предоперационной подготовки все неотложные вмешательства можно разделить на 4 степени срочности. В первую группу срочности входят проникающие ранения сердца, крупных сосудов, сопровождающиеся профузным внутренним кровотечением и развитием терминального состояния. В таких случаях в предоперационном периоде следует установить систему для внутривенной инфузии (внутриартериального нагнетания), ввести атропин и после индукции анестезии интубировать трахею, перейти к ИВЛ, а затем приступить к операции. Само вмешательство должно иметь 3 этапа: 
1-й — экстренная торако- или лапаротомия, ревизия органов, гемостаз; 
2-й — операционная пауза с целью быстрого восполнения кровопотери (по возможности, реинфузия собранной крови); 
3-й — завершение операции. 

Во вторую группу входят операции при тяжелых открытых и закрытых повреждениях, сопровождающихся внутренним или наружным кровотечением, темп которого несколько меньше, чем у больных предыдущей группы. Тяжесть состояния больных обычно квалифицируют как шок III степени. В таких случаях в распоряжении дежурной бригады имеется до 20 мин, в течение которых можно уточнить диагноз, провести инфузию плазмозаменителей, уменьшить ацидоз, подготовиться к гемотрансфузии, сделать премедикацию, после индукции анестезии интубировать трахею и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). 


Третью группу составляют вмешательства при травмах, характеризующихся разрушением конечностей, обширными ранами других областей, когда удается остановить кровотечение временно (давящая повязка, тугая тампонада, жгут). Для стабилизации функций в этой группе времени больше, чем в двух предыдущих. Однако этот период не должен превышать 1 ч, так как продолжающееся поступление токсичных веществ из зоны повреждения является существенным фактором, препятствующим устойчивой стабилизации гемодинамики. В ходе активной предоперационной подготовки объемная скорость и состав инфузионно-трансфузионной терапии должны обеспечить повышение систолического давления до безопасного уровня (95—100 мм рт. ст.). Что значительно снижает риск операций, по завершении которых становится возможным, окончательное выведение из шока и ликвидация последствий массивной кровопотери. 

В четвертую группу срочности входят корригирующие операции, главным образом, по поводу переломов крупных костей. До недавнего времеии осуществление их считали невозможным в течение всего острого посттравматического периода, предпочитая длительное вытяжение или гипсовую повязку. Обреченные на неподвижность такие пострадавшие, особенно в преклонном возрасте, часто погибают от гипостатической пневмонии. В связи с этим получает все большее признание ранняя фиксация костных отломков. Операцию ранней фиксации переломов выполняют после короткой подготовки, а при сочетанных и множественных повреждениях непосредственно по завершении полостного этапа вмешательства. Такая хирургическая тактика тоже требует высококвалифицированного анестезиологического обеспечения и последующей ИТ. В каждом случае должен тщательно взвешиваться риск этих операций. Опыт свидетельствует, что они возможны лишь при следующих показателях, отражающих состояние пострадавшего: частота сердечных сокращений (ЧСС) — менее 100 в мин; ЦВД — выше 5 см вод. ст.; РаО2 — более 70 мм рт. ст.; гематокрит — более 0,25 л/л; число тромбоцитов — свыше 100 тыс. в 1 мкл. 

С целью профилактики и коррекции опасных нарушений кровообращения в раннем посттравматическом периоде нужно рационально сочетать инфузионно-трансфузионную и лекарственную терапию.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия