Лечение шока

19 Июля в 10:16 2202 0


Переходим к описанию развившегося травматического шока и нашей системы его лечения. 

Схематически возникновение шока можно себе представить следующим образом: 

1. Шок возникает в результате кратковременного сильного раздражения нервной системы и продолжается, несмотря на прекращение его. 

2. Шок развивается на фоне сильного, все время продолжающегося, раздражения нервной системы. 

3. Шок наступает в результате раздражения — отравления нервной системы от всасывания токсических продуктов распада тканей (так называемый «вторичный» шок). 

Травматический шок военного времени чаще всего наступает в результате различных комбинации приведенных выше факторов. 

Для терапии и прогноза шока имеет существенное значение выявление основных причин его возникновения. Если шок возникает от кратковременного сильного раздражения нервной системы («например, перерезка большого нервного ствола во время хирургической операции под наркозом), то новокаиновая блокада имеет ограниченное значение, если только она не делается заранее, как профилактическое мероприятие перед перерезкой нерва. Простое переливание крови в этих случаях оказывает прекрасный эффект, являясь мощным средством борьбы с шоком; оно, одновременно с повышением кровяного давления, вызывает необходимое раздражение вегетативных нервных центров. 

Следует отметить, что шок, возникающий в результате только кратковременного раздражения, встречается в военное время редко. Чаще мы имеем дело с шоком, развившимся от сильного, перманентного раздражения нервной системы; здесь применение новокаиновой блокады должно явиться основным способом лечения. Терапевтический эффект ее наступает или сразу или через некоторый небольшой период времени. Применяемая в этом случае новокаиновая блокада прерывает поступление вредных импульсов из очага повреждения и, кроме того, оказывает тонизирующее действие на вегетативные центры нервной системы. С целью возможно быстрого подъема кровяного давления необходимо сочетать в подобных случаях новокаиновую блокаду с переливанием крови. 

В борьбе с шоком новокаиновая блокада и переливание крови взаимно дополняют друг друга, так как в качестве раздражителей они сходным образом влияют как на депрессивное состояние нервной трофики, так и на состояние гемодинамики. Мы, так же как и ряд других исследователей, придаем большое значение фактору времени в процессе переливания крови, предпочитая медленное введение среднего количества крови (капельный способ) быстрой трансфузии большого количества ее. 

Следует иметь в виду, что при сохраняющейся причине возникновение шока (наличие постоянного очага раздражения, например, ущемившегося нерва) быстро перелитую кровь может постигнуть та же участь, что и кровь организма пострадавшего, т. е. перемещение ее в депо. 

Новокаиновая блокада в сочетании с переливанием крови (разумеется, вместе с общепринятыми средствами — согревание, покой, наркотические и сердечно-сосудистые средства, глюкоза, лобелин и др.) дала на нашем материале наилучшие результаты. Может возникнуть вопрос, для чего же в тяжелых случаях шока делать новокаиновую блокаду, если мы рекомендуем производить ее вместе с переливанием крови. Несомненно, переливание крови само по себе, как метод, является хорошим средством, увеличивающим количество циркулирующей в организме крови и тем самым ставящим нервную систему в более благоприятные условия кровоснабжения. Однако переливание крови не может прервать раздражения с периферии, которое первоначально вызвало шок и продолжает его поддерживать. 

В ряде случаев, непосредственно после переливания крови, мы наблюдали подъем кровяного давления; но этот подъем часто оказывается неустойчивым, и вскоре кровяное давление падает, причем раненый при этом нередко погибает. 

Если же одновременно с переливанием крови делается и новокаиновая блокада, то повысившееся кровяное давление стойко удерживается, и шок, как правило, ликвидируется. 

Недавно нам пришлось наблюдать случай сквозного ранения бедра. Раненый был в тяжелом шоке. Ему было сделано переливание 2000 см³ крови. В момент переливания кровяное давление поднялось, а затем вновь упало и больше уже не поднималось. Вскоре раненый скончался. Нас заинтересовал этот случай, и мы предложили паталогоанатому при производстве вскрытия обследовать также место ранения. Было констатировано сквозное ращение бедра без поражения крупных сосудов. Пуля, проходя мимо бедренной кости, отбила от нее кусочек, впившийся в седалищный нерв. Возникшее при этом непрерывное нервное раздражение явилось причиной шока и, несмотря на переливание крови, вызвало смерть. 

Мы позволяем себе высказать предположение, что в этом случае новокаиновая блокада, произведенная выше места ранения, прервав пути поступления раздражающих импульсов, при одновременном переливании крови могла бы вывести раненого из состояния шока. 

Можно утверждать, что применение всех противошоковых средств без разрыва рефлекторной дуги — мероприятие столь же иррациональное, как и борьба с острой анемией общепринятыми средствами при игнорировании продолжающегося кровотечения. 

Тяжелый шок может возникнуть, если через некоторый промежуток времени к травме присоединится отравление нервной системы токсическими продуктами распада тканей. 

В этих случаях новокаиновая блокада также дает хороший терапевтический эффект. Особенно ясно выражено это при ранениях, сопровождающихся размозженном тканей, где с большим вероятием можно предполагать, кроме непосредственного болевого раздражения, также и всасывание большого количества токсических продуктов клеточного распада. 

Как известно, при развившемся шоке имеет место не только депрессивное состояние вегетативных нервных центров, но и развитие в них отека, вследствие рефлекторного нарушения кровообращения. Токсическое же поражение нервной системы резко усиливает этот процесс. 

Новокаиновая блокада, как мы не раз убеждались, обладает сильным дегидратационным свойством, что, в отношении центральной нервной системы, было доказано проф. Г. М. Новиковым, который с большим успехом применял поясничную блокаду для лечения отеков мозга при травмах черепа. Это косвенно подтверждает целесообразность применения блокады в случаях шока, сопровождающегося значительным разможжением тканей, когда также можно ожидать развития отека в области вегетативных центров. 

При ранениях различной локализации, осложняющихся шоком, мы применяем различные виды блокады. 

При ранениях конечностей применяется футлярная новокаиновая блокада выше места ранения. 

Производится она обычно через два укола в стороне от сосудов с целью наполнения раствором соответствующих фасциальных футляров конечностей. Иглу, медленно предпосылая ей раствор, вводят до кости, где и закладывается основное депо обезболивающего раствора. Предупредить возникновение шока при огнестрельном переломе костей конечностей в момент репозиции их хирургом можно также путем введения небольшого количества концентрированного раствора новокаина (2%) в область гематомы. 


При уже развившемся шоке необходимо применять новокаиновую блокаду в том виде, как мы ее описали. Не лечить развившийся шок таким образом — значит не использовать всех тех возможностей, которые может дать новокаин в борьбе с шоком. 

При проникающих ранениях живота, осложнившихся шоком, необходимо производить двухстороннюю поясничную блокаду. 

Раненого укладывают на бок в положении для почечной операции (обязателен валик). В углу между 12 ребром и длинными мышцами спины маленьким шприцем делают кожный инфильтрат. Затем сквозь полученный желвак вглубь продвигают длинную (8-10-сантиметровую) иглу, насаженную на большой шприц (10—20-граммовый), причем она идет строго перпендикулярно к поверхности кожи. Продвижению иглы предпосылается непрерывная инъекция раствора. Шприц периодически снимают с иглы для контроля (не показывается ли кровь). Пройдя сквозь слой мускулатуры, поясничную фасцию и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство. В ходе инъекции это проявляется тем, что раствор новокаина начинает поступать в ткань без сопротивления и при снятии шприца не выступает из иглы обратно. С каждой стороны вводится по 60—70 см³ 1/4% раствора новокаина (см. рис 1). 

Правильное положение больного и рук хирурга при производстве поясничной новокаиновой блокады. а) Распределение между листками почечной фасции инъецированной жидкости (обозначена пунктиром) и отношение ее к нервной системе. б) Схема распространения инъецированной жидкости (черный цвет) между листками почечной фасции.
Рис. 1. Правильное положение больного и рук хирурга при производстве поясничной новокаиновой блокады. а) Распределение между листками почечной фасции инъецированной жидкости (обозначена пунктиром) и отношение ее к нервной системе. б) Схема распространения инъецированной жидкости (черный цвет) между листками почечной фасции.

При обширных ранениях грудной полости, сопровождающихся открытым пневмотораксом, шоковое состояние обычно быстро проходит по мере перевода открытого пневмоторакса в закрытый. Следует иметь в виду, что нередко состояние раненого не улучшается и после закрытия пневмоторакса. В таких случаях необходимо делать вагосимпатическую блокаду на стороне ранения. Еще лучше делать ее заранее — перед снятием повязки при заведомо предстоящем ушивании пневмоторакса. 

Техника вагосимпатической блокады сводится к следующему. 

Раненый укладывается на стол, с головой сильно повернутой в противоположную от места ранения грудной клетки сторону. Под шею подкладывается маленький валик. Руку на стороне операции сильно оттягивают книзу, благодаря чему плечо опускается. Указательный палец левой руки ставится у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы выше места перекреста ее с наружной яремной веной. Производя сильное давление указательным пальцем в этом месте, стараются тем самым сместить кнутри органы шеи. Длинную иглу 10-граммового шприца вкалывают у верхушки пальца, где предварительно тонкой иглой сделан кожный желвачек, и проводят вглубь по направлению кверху кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Раствор посылается малыми порциями (2—3 см³). Шприц в течение инъекции неоднократно снимают с иглы для контроля точности инъекции (кровь). Игла движется по ходу посылаемого впереди нее раствора, чем и достигается безопасность инъекции. Раствор вводится в количестве от 40 до 60 см³.

Техника блокады блуждающего нерва может быть несколько упрощена: 1/4 % раствор новокаина в количестве 50 см³ вводится под грудино-ключично-сосковую мышцу у переднего края ее между нею и трахеей. Чтобы не поранить сосудисто-нервного пучка, последний отжимается рукой кзади.

Оба эти приема — двусторонняя поясничная блокада при проникающих ранениях живота и вагосимпатическая блокада при ранениях грудной клетки — в военных условиях были впервые применены нами во время событий 1939 г. в Монголии. 

В итоге наших многочисленных наблюдений мы уже тогда пришли к выводу, что новокаиновую блокаду можно рекомендовать, как один из наиболее эффективных приемов борьбы с шоком. 

Проблема борьбы с шоком в войсковом районе теснейшим образом связана с вопросом обезболивания.

Мы думаем, что одним из существенных моментов для ее разрешения является широкое применение местной инфильтрационной анестезии в том виде, в каком она рекомендована нами. Мы должны подчеркнуть, что техника обезболивании имеет решающее значение при хирургической операции, так как плохо проведенная анестезия из эффективнейшего метода борьбы с шоком превращается в свою противоположность и сама по себе может способствовать возникновению шока. 

Громадное значение имеет концентрация обезболивающего раствора и общее количество его, употребленное для анестезии. Мы считаем необходимым применять большие количества раствори (500—700 см³) для того, чтобы получить большую площадь обезболивания. Концентрации же раствора должна быть слабой. Это целиком относится к анестезин и как к приему местного обезболивании при хирургических операциях, и как к методу борьбы с шоком. Этому требованию вполне удовлетворяет раствор новокаина на физиологическом растворе. 

Более слабые растворы (1/8%), как показал наш опыт, дают недостаточную анестезию, а более концентрированные (даже 1/2%) могут иногда вызвать явления интоксикации, при введении больших количеств раствора (на чем мы настаиваем). 

Постоянно пользуясь местной анестезией при операциях по поводу проникающих ранений живота, мы убедились в колоссальной разнице послеоперационного течения у раненых, оперированных с применением 1/1 % и 1/2 % растворов. 

Преимущество местной анестезии слабыми растворами новокаина по сравнению с общим наркозом заключается в том, что быстрота производства операции теряет свое значение; и даже наоборот, осторожно и медленно произведенная операция меньше травмирует раненого. Местная анестезия позволила нам расширить показания к хирургическому вмешательству при ранениях, осложненных шоком: она приобретает особое значение при наличии внутреннего кровотечения, особенно при ранениях живота.

Вишневский А. А.
Записки военно-полевого хирурга
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия