Лечение раненых в состоянии шока

09 Июля в 18:54 990 0


Лечение должно быть комплексным и дифференцированным.

Первая группа противошоковых мер направлена на устранение болевого фактора и его непосредственных последствий. Подавление болевых раздражений достигается: 1) введением анальгетиков (пантопон, промедол); 2) повркаиновыми блокадами—Пиеста перелома, футлярной, проводниковой, перечного сечения, выше места наложения жгута, вагосимпатической и пр.); 3) наркозом — поверхностным, закисью азота, с повышенной концентрацией кислорода (60% N2O + 40% 02 или 1:1); 4) иммобилизацией поврежденного органа; 5) щадящей транспортировкой; 6) нейроплегией, ганглиоплегией и нейролептоанальгезией в медсб или госпиталях.

Применение нейроплегиков противопоказано при снижении артериального давления ниже 70 мм рт. ст., при продолжающемся кровотечении, при неясном характере повреждения, непосредственно перед транспортировкой.

Морфин не следует применять при дыхательных нарушениях, терминальных состояниях, повреждениях центральной нервной системы и неясном характере повреждения. Нейролептоанальгезня — общая анестезия — при сохраненном сознании достигается путем введения фентанила и дегидробензперидола (дроперидол). Фентанил — мощный анальгетик, по анальгезирующей силе превышающий морфин в 50 и более раз; дроперидол — нейролептик, обладающий способностью улучшать микроциркуляцию (см. ниже).

Сочетание фентанила (0,05—0,1 мг) и дроперидола (2,5—5 мг) дает обратимую нейролепсию и оказывает противошоковое действие Несмотря па то, что при нейролептоанальгезии сохраняется сознание, участие анестезиолога в ее проведении обязательно, так как возможно угнетение дыхания. В связи с этим указанный метод может быть рекомендован только для противошоковых отделений медсб и СХППГ.

Вторая группа лечебных мер имеет целью устранение гемодниамичеких нарушений. В первую очередь следует охановить кровотечение и приступить к восполнению кровопотери (желательно с учетом количества потерянной крови). Наиболее ценным средством для восполнения кровопотери является переливание крови.

Переливание цельной крови следует сочетать с переливанием противошоковых и плазмозамещающих растворов. Из плазмозамещающих растворов наиболее стойко удерживаются в кровяном русле высокомолекулярные и низкомолекулярные растворы из группы декстранов (полиглюкин, поливинилпирролидон), синтетические (поливинилалкоголь, рингер-лактат и др.) и белковые растворы (альбумин человеческой сыворотки). Следует отметить, что низкомолекулярпые декстраны обладают способностью устранять агрегацию эритроцитов (дезагрегациониое действие), что способствует улучшению микроциркуляции.

Основным методом введения крови и указанных растворов следует считать внутривенное вливание. При массивной кровопотере и тяжелых степенях шока следует рекомендовать струйное введение крови одновременно в несколько вен.

В специализированных противошоковых отделениях рекомендуется использовать катетеризацию крупных вен (например, подключичной), что позволяет проводить длительную инфузионную терапию, не сковывая больного определенным положением в кровати. Этот метод введения крови и растворов не дает таких нежелательных последствий, как развитие флебитов.

Кроме того, катетеризация крупных вен позволяет, контролировать центральное венозное давление, что особенно важно для применения массивных трансфузии крови и плазмозаменителей. Однако при отсутствии быстрого эффекта от внутривенного введения, если артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. и особенно при развитии терминального состояния, можно применить и внутриартериальное нагнетание крови Высокоэффективны прямые переливания крови.

Из фармакологических средств при гипотонии применяют прессорные амины: норадреналин (1 : 1000, 1—2 мл на 500 мл 5%-ной глюкозы или полиглюкипа), мезатон (1%-ный—1 мл) и эфедрин (5%-иый — 1—2 мл). Прессорные-вещества допустимо применять лишь кратковременно и при условии обеспечения адекватного кровезамещения. Длительное применение указанных средств приводит к стойкому спазму периферических отделов сосудистого русла и углублению гипоксии, несмотря па подъем АД в центральных отделах.

В связи с этим в настоящее время рекомендуется применение сосудорасширяющих средств (изопротеренол, дроперидол) в сочетании с массивными переливаниями крови.

Третья группа мер направлена па борьбу с дыхательной недостаточностью. При появлении выраженных дыхательных нарушений и особенно признаков асфиктического состояния эти меры становятся первоочередными, так как следует помнить, что при неустраненных нарушениях внешнего дыхания все остальные противошоковые меры оказываются неэффективными

Для борьбы с дыхательной недостаточностью используется кислородная терапия (желательно увлажненным кислородом, 6—8 л/мин, а при признаках отека легкого — пропущенным через спирт). При расстройстве внешнего дыхания осуществляется искусственная вентиляция легких с поверхностным наркозом и мышечными релаксантами с помощью дыхательного аппарата (ДП-1, ДП-2, ГС-5, ГС-6," РО-5 и~др.).

При остановке дыхания и отсутствии аппаратов следует немедленно приступить к вдуванию воздуха методом «легкие в легкие» («рот в нос» или «рот в рот»). Из дыхательных аналептиков применяются цититон или лобелии (1:10*00, 1—2 мл внутривенно), или более эффективный— алилнораптифеин (1 — 1,5%-иый, 2—4 мл внутривенно). Применение дыхательных аналептиков эффективно лишь при сохраненном дыхании и бесполезно при его остановке. Если самостоятельное дыхание после интубации долгое время (более 12—24 часов) не восстанавливается, интубацию следует заменить грахеостомией

Трахеостомия наряду с другими мероприятиями показана при медиастиналыюй эмфиземе, при ателектазе легкого, множественных переломах ребер, высоком повреждении спинного мозга и других повреждениях, вызывающих стойкую дыхательную недостаточность Преимуществом трахеостомии при лечении раненных в грудь является еще и то, что наличие трахеостомической канюли позволяет в любой момент подключить дыхательный аппарат и обеспечить проведение вспомогательного управляемого дыхания и отсасывание содержимого бронхиального дерева.

У больных с трахеостомой резко нарушен кашлевый рефлекс, в трахеобронхиальном дереве скапливается вязкий секрет, что приводит к развитию трахеобронхитов, пневмоний и ателектазов. В связи с этим необходимо применять всевозможные меры для санации дыхательных путей путем отсасывания, поколачивания по грудной стенке, подключения специального аппарата для искусственного кашля (ИК), введения лизирующих ферментов.

Четвертая группа включает меры по восстановлению нарушении обмена веществ и функций эндокринных желез. Для борьбы с ацидозом, особенно часто возникающим при размозжении мягких тканей, вводится внутривенно бикарбонат, натрия (3—5%-ный, 150—200 мл) или специальные буферные растворы— THAM, Tris. Хлористый кальций (10%-ный 10—15 мл) должен вводиться раненым, получившим большое количество цитратной крови (15 мл 10%-ного хлористого кальция на 1 л перелитой крови). Рекомендуется комплекс витаминов (С, В, В1, В6, В12), введение глюкозы.



Чрезвычайно важно создать раненому температурный комфорт. С этой целью его следует поместить в теплое помещение, одеть в сухую одежду, укрыть теплым одеялом. Однако применение контактного согревания с помощью грелок на рекомендуется, так как оно вызывает нецелесообразное перераспределение крови, сопровождающееся ишемией головного мозга. Наоборот, при отсрочке хирургической обработки поврежденный орган нужно охлаждать Применение холода на ^область головы (кранио-церебральная гипотермия) следует рекомендовать после остановки сердца и при повреждениях головного мозга.

Из гормональных-препаратов при шоке могут быть использованы: норадреналин (см. выше), адренокортикотропный гормон (АКТГ по 15—30 ед в день в течение 3—4 дней) й гидрокортизон (по 100—200 мг в день, 1—2 дня). При остановке сердца используется также адреналин (для введения в сердечную мышцу и в кровь для нагнетания в артерию). При снижении диуреза, которое развивается при длительной-гипотонии или в результате интоксикации из размозженных тканей (см. ниже синдром сдавления), могут быть рекомендованы осмодиуретики (маниитол, уроглюк, лазикс_и др.). Применение осмодиуретиков показано также при развитии симптомов отека головного мозга и легкого («мокрое легкое»).

Раненые в состоянии шока плохо переносят транспортировку. Толчки и тряска ухудшают течение шока, особенно при плохой иммобилизации и т.д. Таких раненых следует транспортировать с соблюдением всех мер, обеспечивающих щадящую эвакуацию. Удобное положение во время перевозки, введение обезболивающих средств перед погрузкой в автомашину, подбор соответствующего транспорта — могут обеспечить спокойную эвакуацию
Присоединение инфекции отягощает течение шока. В связи с этим раннее применение антибиотиков является необходимым дополнением к противошоковому комплексу.

Лечение терминальных состояний составляет так называемый реанимационный комплекс. В него входят следующие меры внутриартериальное нагнетание крови, искусственное дыхание и массаж сердца. Всё указанные манипуляции должны быть произведены с максимальной быстротой (5—6 мин), до наступления необратимых изменений в головном мозгу. Для внутриартериального нагнетания следует использовать лучевую или заднебольшеберцовую артерию При отрыве конечностей кровь вливают в магистральную артерию выше повреждения. Внутриартериальное нагнетание крови может быть заменено струйным введением крови в несколько вен, желательно крупных (подключичная). Последнюю манипуляцию должны выполнять только опытные реаниматологи (в медсб, СХППГ).

Массаж сердца в военно-полевых условиях применяют в виде закрытого   (непрямого)   массажа, который производят путем толчкообразного, ритмичного, со значительной силой нажатия двумя ладонями на нижний отдел грудины, так чтобы грудина погружалась вглубь на 3—4 см. В условиях медсб или ХППГ возможно проводить открытый (прямой) массаж сердца. При множественных переломах ребер закрытый массаж сердца противопоказан.

При возникновении фибрилляции приходится пользоваться дефибриллятором. Фибрилляция чаще всего возникает при поражениях электротоком, а также при восстановлении сердечных сокращений после остановки сердца (например, после массажа сердца).

Оперировать раненых в состоянии шока опасно, но шоковое состояние не является абсолютным противопоказанием к срочному оперативному вмешательству. В ряде случаев срочное оперативное вмешательство — это единственное, что может спасти жизнь раненого. Срочная операция должна предприниматься при продолжающемся внутреннем кровотечении, при ранении органов живота и при ранении груди с открытым пневмотораксом.

Результат оперативного лечения раненых в состоянии шока во многом зависит от правильного определения сроков вмешательства. Если характер повреждения не угрожает жизни раненого, то операция должна быть отложена до выведения из шока. При определении времени оперативного вмешательства следует руководствоваться уровнем кровяного давления, частотой пульса и состояния дыхания. Устойчивое повышение кровяного давления уменьшает опасность оперативного вмешательства при шоке.

Отсутствие стабилизации показателей гемодинамики, а также ухудшение общего состояния раненого, несмотря па проводимые противошоковые мероприятия, могут указывать на наличие нераспознанного тяжелого повреждения. В таких условиях дальнейшая трата времени на консервативную терапию, не дающую должного эффекта, становиться опасной. Правильно определить время оперативного вмешательства в таких обстоятельствах можно лишь тогда, когда учтены будут не только риск от раннего вмешательства, но и опасность от промедления с вмешательством. Оперировать нужно при полноценном обезболивании с одновременным переливанием крови и устранением гипоксии.

Необходимо помнить, что масштаб операции, проводимой на фоне шока, должен быть минимальным и наиболее щадящим.

По показаниям к оперативному вмешательству всех раненых в состоянии шока можно разделить на три группы.
В первую группу входят раненые, у которых срочное оперативное вмешательство является хотя и рискованным, но вместе с тем жизненно необходимым (продолжающееся кровотечение, асфиксия и др.).

Вторую группу составляют раненые, у которых характер повреждения позволяет отложить оперативное вмешательство до момента выхода из состояния шока, а в некоторых случаях — и на более поздний срок (большая часть ранений конечностей).

К третьей группе относятся раненые, у которых отсутствуют показания к оперативному вмешательству, и такие раненые, у которых необходимость в этом не возникает в связи с тяжелым повреждением, несовместимым с жизнью.
Выбор метода обезболивания у раненых, находящихся в шоке, определяется прежде всего характером оперативного вмешательства и общим состоянием. Выключение только болевых ощущений не всегда обеспечивает полный успех оперативного лечения.

Обезболивание должно создавать условия для предупреждения и лечения осложнений, возникающих в связи с травмой или операцией (двусторонний пневмоторакс, закупорка бронхов мокротой; внезапное нарушение дыхания, сердечной деятельности). Вводный наркоз должен протекать без возбуждения при небольшой затрате основного наркотического вещества и не занимать много времени. Эндотрахеальный наркоз позволяет сочетать все перечисленные условия.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия