Лечение обожженных в состоянии шока

17 Июля в 8:44 1113 0


В процессе ИТ обожженных в состоянии шока необходимо решить следующие задачи:
  • уменьшить болевой синдром и сиять психоэмоциональное напряжение; 
  • восстановить эффективную гемодинамику во всех ее звеньях; 
  • нормализовать внешнее дыхание и газообмен; 
  • устранить ацидоз; 
  • нормализовать функцию почек; 
  • корригировать нарушение водно-электролитного баланса; 
  • восполнить дефицит белка; 
  • противодействовать нарастанию интоксикации и метаболических нарушений; 
  • предупредить инфекционные осложнения. 
С целью уменьшения болевого синдрома и снятия психоэмоционального напряжения пострадавшим в состоянии шока нужно систематически вводить 3—4 раза в сутки аналгетики (морфин, омнопон или промедол и др.). Одновременно целесообразно назначать антигистаминные препараты (димедрол, дипразин), так как они усиливают действие аналгетиков и обладают седативным и противорвотным эффектами. Возбуждение можно снимать оксибутиратом натрия. Очень важно, что он не угнетает дыхание и не только не снижает, но даже умеренно повышает систолическое АД. Помимо этого увеличивает устойчивость организма к гипоксии. С целью устранения эмоционального напряжения можно применять дроперидол (2 мл 2—3 раза в день внутривенно или внутримышечно). 

Пострадавшим необходимо обеспечить максимальный покой, защиту пораженных областей от дополнительной травматизации, согревание — лучше поддержанием достаточно высокой температуры воздуха в палате (23—25) °С. 

Одной из главных задач противошоковой терапии является коррекция нарушений гемодинамики. Ее достигают устранением гиповолемии, улучшением реологических свойств крови, восстановлением тканевой перфузии, нормализацией сосудистого тонуса, улучшением сердечной деятельности. С целью восстановления ОЦК и устранения гиповолемии необходимо внутривенное вливание жидкостей. Наиболее эффективна инфузия нативных и синтетических коллоидных растворов. К первым относятся препараты крови (нативная, сухая или замороженная плазма, альбумин, протеин). Из группы синтетических коллоидов предпочтение отдается низкомолекулярным растворам (реополиглюкин, реоглюман, полидез), которые наряду с волемическим и гемодинамическим эффектом улучшают реологические свойства крови, способствуют нормализации микроциркуляции и тканевой перфузии. Они обладают также и выраженным дезинтоксикационным действием. 

Одновременно с вливанием кровезаменителей назначение гепарина предотвращает развитие тромбообразования в микроциркулярном русле. В периоде шока его вводят внутривенно по 5000 ЕД 6 раз в сутки. Целесообразно также применение дезагрегантов (трентал, курантил). 

Для нормализации сосудистого тонуса наряду с инфузионной терапией следует применять медикаментозные средства, обеспечивающие устранение спазма периферических сосудов, а также коронарных и почечных артерий. Выраженным спазмолитическим действием обладает раствор эуфиллина (2,4%-ный раствор по 5,0—10,0 мл внутривенно 2—3 раза в сутки). Снятию спазма периферических сосудов, снижению периферического сопротивления способствует применение нейролептиков (дроперидола) и внутривенное капельное вливание 0,125%-ного раствора новокаина в количестве до 200—300 мл в сутки. 

При тяжелом шоке, сопровождающемся выраженными гемодинамическими нарушениями, показано введение кортикостероидных гормонов (преднизолон — 30—60 мг). 

Одним из условий восстановления эффективной гемодинамики является нормализация сердечной деятельности. С этой целью показано применение сердечных гликозидов, в частности коргликона (0,06%-ный раствор по 0,5—1 мл 1—2 раза в сутки), а в наиболее тяжелых случаях — строфантина (0,05%-ный раствор по 0,5 мл 2—3 раза в сутки). Помимо этого показаны витамины группы В и С. 

Большое значение имеет нормализация внешнего дыхания и тканевого газообмена. Эту задачу нужно решать в соответствии с общими принципами профилактики и коррекции расстройств газообмена. 

При циркуляторном глубоком ожоге груди образующийся плотный струп нередко сдавливает ее и тем самым резко ограничивает амплитуду дыхательных экскурсий. В таких случаях необходимо произвести некротомию в зоне омертвевших тканей несколькими продольными разрезами, простирающимися от верхней до нижней границы струпа. При этом важно добиться расхождения краев каждого разреза не менее чем на 1,5—2 см. 

Очень большое значение указанные меры приобретают при ожогах покровов, сочетающихся с термическим поражением дыхательных путей. Учитывая, что в основе ухудшения газообмена в легких при таких поражениях лежит преимущественно рестриктивный механизм нарушения вентиляции легких, а не ларинго-бронхиальная непроходимость, трахеостомия с целью дренирования нижних дыхательных путей в большинстве случаев не показана. 

Для устранения дыхательной недостаточности при таких поражениях рассмотренная выше терапия должна быть дополнена внутривенным введением кортикостероидных гормонов (преднизолон — 30—45 мг или гидрокортизон — 75—100 мг 2—3 раза в сутки), глюконата кальция, антигистаминных препаратов (супрастин, дипразин), назначением осмотических диуретиков. Лишь при крайне тяжелых ожогах дыхательных путей с признаками обструкции подсвязочного пространства, что должно быть установлено при ларингоскопии, и развивающейся асфиксии, не устранимой консервативными средствами, следует осуществить трахеостомию. 

Большое значение для успешного лечения ожогового шока имеет возможно более раннее устранение метаболического ацидоза, развивающегося у пострадавших уже в первые часы после травмы. С этой целью производят вливание 4,2%-ного раствора гидрокарбоната натрия. Расчет необходимого количества его делают исходя из дефицита оснований по общепринятой формуле. 

При невозможности определить КОС следует проводить «слепую» коррекцию ацидоза посредством однократного введения 200—250 мл 4,2%-ного раствора гидрокарбоната натрия при легком шоке, 300—350 мл при тяжелом и 350—450 мл при крайне тяжелом ожоговом шоке. Введение таких количеств раствора не приводит к алкалозу, а лишь нормализует pH. 

Терапия ожогового шока не может быть успешной, если она не предусматривает предупреждения или устранения нарушений функции почек. Устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови, нормализация центральной и периферической гемодинамики, купирование ацидоза — все это создает благоприятные условия для предупреждения ишемии почек и ишемического повреждения канальцев. Однако при обширных глубоких ожогах этого оказывается недостаточно — необходимо в комплекс лечебных мер включить применение ануретиков. Введение осмотических диуретиков целесообразно начинать после частичного восполнения ОЦК, стабилизации АД и купирования ацидоза. Обычно используют маннитол из расчета 1 г на 1 кг массы пострадавшего. 

Для профилактики почечной недостаточности целесообразно назначать лазикс (фуросемид). Он иногда оказывает действие в тех случаях, когда не эффективен маннитол. Лазикс вводят внутривенно по 40—60 мг 2—3 раза в сутки. Его можно применять и наряду с маннитолом. 

Большое значение при лечении шока у обожженных имеет коррекция нарушений водно-электролитного баланса, которые обычно проявляются дегидратацией. Устранение ее при отсутствии у пострадавшего рвоты можно начинать непосредственно после ожога путем перорального приема воды и электролитов. Обожженных целесообразно поить содово-солевым раствором (на 1 л воды добавляется 5 г поваренной соли и 2,5 г питьевой соды). Однако только таким путем добиться полного устранения электролитных нарушений в большинстве случаев не удается. К тому же у подавляющего большинства пострадавших в шоке возникает рвота, исключающая такой метод введения жидкостей. 

Полноценная коррекция нарушений водно-электролитного баланса возможна лишь путем внутривенного введения растворов. С целью устранения гипонатриемии, возникающей у тяжело обожженных, следует вводить 500-700 ммолей натрия в сутки. Использование более значительных количеств может вызвать гипернатриемию и привести к гипергидратации внеклеточного пространства и дегидратации клеток. При этом возникает вторичная олигурия, вызываемая отеком межуточной ткани почек, сдавлением и деформацией канальцев и кровеносных сосудов. 

В целях коррекции водно-электролитного баланса наиболее целесообразно использовать раствор Рингера, можно применять и более сложные солевые растворы (Рингер-лактат, раствор Гартмана, лактосол). 

Для обширных ожогов характерна гиперкалиемия. Она обычно купируется в процессе нормализации содержания натрия в плазме. Помимо этого целесообразно вводить 25%-ный раствор глюкозы (250 мл в течение часа), содержащий также 60 ЕД кристаллического цинкинсулина. 

Выраженная гиповолемия и гипопротеинемия у обожженных в состоянии шока, особенно тяжелой и крайне тяжелой степени, обуславливает необходимость восполнения дефицита белка посредством вливания препаратов крови, содержащих нативные белки. Помимо нормализации онкотического давления, уменьшения гемоконцентрации, стабилизации гемодинамики, дезинтоксикационного действия они нужны для улучшения процессов метаболизма и иммунореактивности организма. Наиболее доступными из них является плазма крови (до 1—1,5 л в сутки). Высокой эффективностью в этом отношении обладает сывороточный альбумин. Он способствует устранению гипо- и диспротеинемии, нормализации гемодинамики, дезинтоксикации и повышению диуреза. Вливание 200—250 мл 10%-ного раствора его равноценно введению 1000 мл плазмы. Реакции на его переливание очень редки. Близок к альбумину по свойствам и эффективности протеин. 

С целью уменьшения эндогенной интоксикации в комплексную терапию шока следует включать дезинтоксикационные средства и препараты, способствующие коррекции метаболических нарушений. Наиболее выраженным эффектом обладают, как уже отмечалось, низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин, полидез) и раствор альбумина. Все более широкое применение для борьбы с нарастающей интоксикацией приобретает сорбитол. Его применяют в сочетании с другими инфузионными средами в виде 20%-ного раствора по 300 мл 2—3 раза в сутки. Препарат обладает выраженным энергетическим и диуретическим эффектами. 

Для восполнения энергетических затрат организма нужно вводить концентрированные растворы глюкозы. При тяжелом и крайне тяжелом шоке целесообразно применять ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал). Они уменьшают катаболизм белка и тем самым способствуют нормализации белкового обмена. Средняя суточная доза контрикала составляет 40000 ЕД. Для нормализации окислительных процессов и обмена веществ обожженным следует также назначить большие дозы аскорбиновой кислоты (до 1000—2000 мг в сутки), витамины группы В. 

С целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики и сульфаниламиды по общепринятым схемам. При наличии катетера в центральной вене антибиотики лучше вводить внутривенно. 

Основным компонентом лечения ожогового шока является инфузионная терапия. Рациональное ее осуществление позволяет восполнить ОЦК, улучшить реологические свойства крови, микроциркуляцию и тканевое дыхание, купировать ацидоз, нормализовать функцию почек, устранить нарушения водно электролитного и белкового баланса, уменьшить интоксикацию. 

Объем жидкости, вливаемой обожженному в первые сутки после травмы, в зависимости от тяжести шока, его динамики, массы тела должен быть в пределах 5—7 л. Во вторые сутки вливают около двух третей количества, введенного в первые 24 часа, и на третьи сутки, если к этому времени еще сохраняются признаки ожогового шока, одну треть этого объема. При ориентировочном расчете количества жидкости, которое необходимо перелить обожженному в состоянии шока в первые сутки после травмы, можно исходить из необходимости вливания 2—3 мл жидкости на 1 кг массы тела и на 1 % площади глубокого ожога. 

Большое значение имеет темп инфузии. Необходимо перелить около половины объема жидкости, рассчитанного на первые сутки инфузионной терапии, за первые 8 ч или 2/3 этого объема за 12 ч лечения. При лечении легкого ожогового шока соотношение коллоидных и бесколлоидных инфузионных сред может быть 1:1. При тяжелом и крайне тяжелом шоке необходимо, чтобы количество переливаемых коллоидных препаратов было примерно в 2 раза больше глюкозо-солевых. Ориентировочные схемы инфузионной терапии ожогового шока различной тяжести представлены в табл. 1, 2 и 3. 

Главным критерием адекватности инфузионной терапии является почасовой диурез в пределах 30—50 мл. Более низкий диурез диктует необходимость повышения интенсивности вливания. Увеличение диуреза требует уменьшения инфузии. Естественно, что при определении режима инфузионной терапии следует учитывать динамику состояния пострадавшего, в частности функцию сердечно-сосудистой системы (частота пульса, АД, ЦВД), температуру тела и ректально-кожный градиент ее, а также лабораторные данные. 

Таблица 1
Ориентировочная схема инфузионной терапии пострадавших с ожоговым шоком легкой степени (до 20 % глубокого ожога) 
Инфузионные средыКоличество вливаемых растворов, мл, в зависимости от массы тела, кг
50-6061-80более 80
В первые 12 часов (во вторые сутки после травмы)
Реополиглюкин

4,2%-ный раствор гидрокарбоната натрия

Плазма

Раствор Рингера

15%-ный раствор маннитола

Реополиглюкин

0,125%-ный раствор новокаина

Плазма

10%-ный раствор глюкозы
400

100


250

400

200

-

100

250

300 (8 ЕД инсулина)
400

100


250

500

200

400

100

250

300 (8 ЕД инсулина)
800

100


250

500

200

400

100

250

400 (10 ЕД инсулина)
Итого200025003000
Во вторые 12 часов
Плазма

10%-ный раствор глюкозы


Реополиглюкин

Раствор Рингера

Плазма
250

-


400

300

-
250

-


400

300

250
250

250 (6 ЕД инсулина)

400

300

250
Итого95012001450
Всего за одни сутки295037004450

Таблица 2
Ориентировочная схема инфузионной терапии пострадавших с ожоговым шоком тяжелой степени (20—40 % глубокого ожога)
Инфузионные средыКоличество вливаемых растворов, мл, в зависимости от массы тела, кг
50-6061-80более 80
В первые 12 часов (во вторые сутки после травмы)
Полиглюкин

4,2%-ный раствор гидрокарбоната натрия

Плазма

Раствор Рингера

15%-ный раствор маннитола

Плазма

0,125%-ный раствор новокаина

Реополиглюкин

10%-ный раствор глюкозы
400

200


250

400

200

250

100

400

250 (6 ЕД инсулина
400

300


250

300

400

500

100

400

250 (6 ЕД инсулина)
800

350


250

400

400

500

100

800

300 (8 ЕД инсулина)
Итого245029003900
Во вторые 12 часов (на третьи сутки после травмы)
Плазма

Раствор Рингера

Реополиглюкин

10%-ный раствор глюкозы


15%-ный раствор маннитола

0,125%-ный раствор новокаина

Плазма
250

100

400

-


200

-

250
250

200

400

200 (4 ЕД инсулина)

200

100

250
500

200

400

200 (4 ЕД инсулина)

200

100

250
Итого120016001850
Всего за одни сутки365045005750


Таблица 3
Ориентировочная схема инфузионной терапии пострадавших с крайне тяжелым ожоговым шоком (свыше 40 % глубокого ожога)
Инфузионные средыКоличество вливаемых растворов, мл, в зависимости от массы тела, кг
50-6061-80более 80
В первые 12 часов (во вторые сутки после травмы)
Полиглюкин 

4,2%-ный раствор гидрокарбоната натрия 

Плазма 

Раствор Рингера 

15%-ный раствор маннитола 

Плазма 

0,125%-ный раствор новокаина 

Реополиглюкин 

10%-ный раствор глюкозы 
400 


250 


500 

400 

400 

250 

100 

400 

300 (9 ЕД инсулина)
800 


350 


500 

400 

400 

500 

100 

400 

350 (10 ЕД инсулина)
800 


400


750 

400 

400 

500 

100 

800 

350 (10 ЕД инсулина)
Итого300038004500
Во вторые 12 часов (на третьи сутки после травмы)
Плазма 

Раствор Рингера 

Реополиглюкин 

10%-ный раствор глюкозы 


15%-ный раствор маннитола 

0,125%-ный раствор новокаина 

Плазма 
250 

200 

400 

200 (6 ЕД инсулина) 

200 



250 
500 

200 

400 

300 (8 ЕД инсулина) 

200 

100 

250
500 

400 

400 

400 (10 ЕД инсулина) 

200 

100 

250
Итого150019502250
Всего за одни сутки450057506750
Примечание (к табл. 1, 2 и 3). Во вторые сутки без данных КОС не вводят 4,2%-ный раствор гидрокарбоната натрия.

Растворы, перечисленные в схемах, приведены в той последовательности, в какой их целесообразно вводить. При отсутствии какого- либо из указанных растворов он может быть заменен другим, аналогичным по лечебному действию и в соответствующей дозировке. Так, вместо плазмы могут быть использованы растворы альбумина или протеина. В качестве осмотических диуретиков, помимо маннитола, можно применять мочевину или тиосульфат натрия. Для коррекции водно-электролитного баланса допустимо использовать вместо раствора Рингера 0,9%-ный раствор хлорида натрия или лактасол и т. п. 

В предлагаемые ориентировочные схемы не включена кровь. Это объясняется тем, что донорская кровь не всегда является лучшей трансфузионной средой. Опыт свидетельствует о том, что в большинстве случаев при лечении шока у обожженных можно ограничиваться применением кровезаменителей и препаратов крови. Показаниями к гемотрансфузии при ожоговом шоке являются лишь повторная кровавая рвота, обусловленная острым гастритом, и ранняя анемия вследствие массивной первичной деструкции эритроцитов под воздействием термического агента.

При отсутствии или дефиците препаратов крови, особенно нативных белков, допустимо проведение инфузионной терапии ожогового шока I— II степени без них. В этих случаях количество глюкозо-солевых растворов необходимо увеличить в 1,5—2 раза. Однако такая терапия должна расцениваться как вынужденная. Хотя она и позволяет вывести пострадавших указанных категорий из шока, но у них развивается выраженная гипо- и диспротеинемия, что требует уже в ближайшем послешоковом периоде интенсивного переливания белковых препаратов. 

Наряду с инфузионной терапией необходимо проводить медикаментозное лечение, содержание которого в определенной степени зависит от тяжести шока. Ориентировочная схема медикаментозного лечения пострадавших с ожоговым шоком (на одни сутки противошоковой терапии) изложена в табл. 4. 

Таблица 4
Дозировка лекарственных средств указана из расчета на взрослого человека средних лет, средней массы тела и среднего роста 
Лекарственные средстваСтепени тяжести шока
легкаятяжелаякрайне
тяжелая
дози-
ровка, мл
частота введе-
ния в сутки, раз
дози-
ровка, мл
частота
введе-
ния в сутки,
раз
дози-
ровка, мл
частота введе-
ния,
раз
2%-ный раствор омиопона

2%-ный раствор димедрола

0,25%-ный раствор дроперидола

0,06%-ный раствор коргликона

0,05%-ный раствор строфантина

2,4%-ный раствор эуфиллина

Кордиамин

Преднизолон*

Контрикал



Гепарин


2%-ный раствор трентала

Лазикс*

Витамин С (аскорбинат натрия, 5%-ный раствор)

Витамин В1 (тиамина хлорид, 5%-ный раствор)
1,0

2,0

2,0


0,5

-


5,0

1,0

-

-



5 тыс. ЕД

5,0

20 мг

5,0


2,0
3

3

2


2

-


2

2

-

-



4


1

2

2


2
1,0

2,0

2,0


1,0

-


10,0

2,0

30 мг

20 тыс. ЕД

5 тыс. ЕД

5,0

20 мг

10,0


2,0
3-4

3-4

3


2

-


2

2

3

2



6


2

3

2


3
1,0

2,0

2,0


-

0,5


10,0

2,0

60 мг

20 тыс. ЕД

5 тыс. ЕД

5,0

40 мг

10,0


2,0
4

4

4


-

2


2-3

3

2-3

3



6


3

3

3


3
*Вводят по определенным показаниям.

Необходимо помнить, что при проведении противошоковой терапии все растворы и медикаментозные средства, если это не противоречит указаниям фармакопеи, нужно вводить внутривенно. Подкожный и внутримышечный пути введения препаратов из-за резкого нарушения микроциркуляции в этом периоде ожоговой болезни малоэффективны. Предпочтительна катетеризация центральных вен (нижней или верхней полых), так как она позволяет беспрепятственно осуществлять длительное вливание больших объемов жидкости, причем не только в стационарных условиях, но и при транспортировке обожженных.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия