Инфузионно-трансфузионная терапия пострадавших с тяжелой механической травмой

16 Июля в 13:09 1154 0


Ей принадлежит основная роль в борьбе с гипоциркуляторными расстройствами при травматическом шоке и острой массивной кровопотере. До начала срочной операции, предпринимаемой с целью остановки кровотечения, инфузионная терапия должна быть нацелена главным образом на поддержание ОЦК на безопасном уровне. В послеоперационном (посттравматическом) периоде инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит решающая роль в нормализации периферического кровотока и восстановлении газообмена на тканевом уровне. Установлено, что организм человека не способен перенести без лечения потерю 30 % объема плазмы (1—1,5 л) и 65 % эритроцитов. Поэтому ликвидацию острой гиповолемии относят к основным неотложным задачам при проведении ИТ. Причем вначале для инфузий используют обычно лишь коллоидные (полиглюкин, желатиноль, оксиэтилкрахмал) и кристаллоидные (солевые растворы, 5%-ный раствор глюкозы) плазмозаменители. 

На втором этапе лечения необходимо нормализовать качественный состав крови путем переливания цельной крови и ее компонентов (эритроцитная масса, плазма, альбумин, протеин). Чем больше величина кровопотери и тяжелее расстройства гемодинамики, тем должна быть выше объемная скорость инфузий и соответственно тем больше потребность в переливаемых средах. В случаях развития теоминального состояния необходимо струйное переливание или нагнетание в 1—2 вены со средней объемной скоростью 200—250 мл/мин и более. Важно добиться четко определяемого уровня АД в ближайшие 10 мни, а затем еще через 15 мин стабилизировать систолическое давление на уровне 90 мм рт. ст. На этом этапе инфузионной терапии обычно требуется 2—3 л жидкости в виде плазмы, альбумина, растворов коллоидов и кристаллоидов. В течение 25 мин необходимо полностью закончить подготовку и приступить к струйному переливанию крови. 

С помощью гемотрансфузии достигают стабилизации гемодинамики уменьшения спазма периферических сосудов, восстановления гематокрита и концентрации гемоглобина до уровня 0,35 л/л и 115 г/л соответственно. Для осуществления высокообъемных инфузий требуется быстрая установка систем в две, а иногда и в три вены, иглы с широким просветом, хорошо подогнанные канюли и баллоны для накачивания воздуха в емкости с растворами и кровью. В ходе высокообъемных инфузий необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить попадания воздуха в вену или артерию.

Специального рассмотрения заслуживает доступ к кровеносному руслу. При оказании неотложной помощи кавакатетеризацию можно разрешить только опытному специалисту. На первом этапе оказания помощи системы лучше устанавливать в периферические вены. Пункция и катетеризация подключичной вены по Сельдингеру показана при необходимости массивных переливаний крови и плазмозаменителей на протяжении не менее двух суток. Более эффективно внутриартериальное нагнетание крови, которое является не только способом быстрого восстановления ОЦК, но и вызывает мощное раздражение ангиорецепторов, что способствует восстановлению сердечной деятельности и кровотока в целом (Неговский В.А., 1975). 

Предпочтительно осуществлять нагнетание в бедренную артерию под пупартовой связкой, где она имеет широкий просвет, неглубокое залегание и тромбируется реже, чем при нагнетании в лучевую и другие артерии. При разрушении конечностей можно воспользоваться крупными сосудами культи. Нецелесообразно отказываться от внутриартериальных нагнетаний для выведения из терминального состояния во время операций, когда доступны аорта и другие артериальные стволы. 

Нагнетание осуществляется центрипетально со скоростью около 500 мл за 2 мин, прибегая к ритмическому повышению давления в емкости с кровью. Трансфузионное давление в системе должно быть на 50—60 мм рт. ст. выше определяемого систолического давления. Продолжительность нагнетания не должна составлять более 20—25 мин, а минимальный объем переливания должен быть не менее 2 л, иначе оно не оправдано. Иглу с широким просветом вводят в артерию пункционным способом. После извлечения иглы придавливают место пункции и дожидаются образования тромба. 

Лигирование артерии недопустимо. Риск длительного спазмирования к тромбообразования уменьшается, если ткани в месте пункции инфильтрировать раствором новокаина, а в просвет артерии ввести сосудорасширяющий агент. Строго противопоказано введение в артерию сосудосуживающих и раздражающих интиму средств (адреналин, норадреналин, хлорид кальция). Тем не менее опасность тромбирования магистральных артерий и последующего некроза конечностей существует. Это ограничивает широкое практическое использование метода. В последние годы ограничиваются в основном лишь высокообъемными венозными инфузиями.  

Переливание крови требует педантичного соблюдения всех установленных правил (определение группы и резус-фактора крови донора и реципиента, проведение биологической и пробы на совместимость). Гемотрансфузия в объеме свыше 1,5—2 л сопряжена с риском ацидотических сдвигов и гиперкалиемии. С целью восстановления транспорта газов нужно стремиться переливать лишь свежецитратную (свежегепаринизированную) или свежеконсервированную кровь со сроком хранения не более 2 сут. С удлинением срока хранения в ней прогрессивно нарастает количество микроагрегатов, состоящий из тромбоцитов, агранулоцитов и клеточных ядер. 

В сравнении с переливанием свежей консервированной крови более аффективно применение свежегепаринизированной (свежецитратной) крови или крови, переливаемой непосредственно от донора («прямая» ремотрансфузия). При этом для достижения эквивалентного гемодинамического эффекта требуется в 1,5—2 раза меньшие объемы донорской крови. При доступности размороженных отмытых эритроцитов следует иметь в виду преимущества этой гемотрансфузионной среды. Она показана при сенсибилизации организма, трудностях в подборе доноров, редкой группе крови у реципиента, а также при противопоказаниях к переливанию цельной крови. Применение размороженных эритроцитов можно рассматривать как возможный путь предупреждения белково-плазменного и гемолитического синдрома, приводящего к острой почечной недостаточности. К тому же резко снижается опасность посттрансфузионного гепатита. 

Объем гемотрансфузий должен всегда ограничиваться рамками строгий необходимости. Следует переливать только одногруппную кровь исключать из практики переливание крови от так называемого «универсального донора» (О (I), Rh—). 

В процессе оперативных вмешательств хирурги нередко обнаруживают большое количество крови, излившейся в естественные полости организма. При отсутствии противопоказаний эту кровь надлежит собрать и как можно быстрее возвратить больному. Реинфузия крови практикуется при внутригрудных, внутрибрюшных, внутритазовых кровотечениях. Она абсолютно противопоказана при разрывах матки, нарушении целости внутренних полых органов, при сепсисе, длительных сроках (более 6—8 ч) пребывания крови в полостях в связи с опасностью гемолиза. Опыт показывает, что при кровопотере 25—30 % ОЦК удается обойтись только реинфузией крови с добавлением некоторого количества плазмозаменителей. Для стабилизации предназначаемой для реинфузии крови следует пользоваться гепарином (300 ЕД/л), который после переливания нейтрализуют в организме протаминсульфатом (на 300 ЕД—1,3 мг), который вводят медленно. Перед реинфузией кровь фильтруют через 8 слоев марли или используют специальный фильтр. 


Качественный состав предназначаемой для переливания жидкости следует определять в зависимости от величины кровопотери. При объеме ее в пределах 20 % ОЦК можно обойтись плазмой, альбумином, плазмозаменяющими средствами. При большем объеме кровопотери нужно переливать кровь и плазмозаменители в соотношении 2:1. При массивной кровопотере (50 % ОЦК и более) абсолютно показана свежая кровь или эритроцитиая масса в объеме не менее 2 л, а соотношение переливаемых крови и плазмозаменителей должно составлять 3:1. Для достижения стабильного гемодинамического эффекта превышение объема инфузионно-трансфузионных сред по отношению к объему кровопотери должно быть тем больше, чем больше последняя, в частности: при кровопотере средней тяжести (20 % ОЦК) — в 1,5—2 раза; при тяжелой (40% ОЦК) — в 2—2,5 раза; при массивной (50% ОЦК) — в 2,5—3 раза. 

Наилучшими плазмозамещающими препаратами являются плазма и альбумин, растворы которого, будучи естественным коллоидом, быстро восстанавливают внутрисосудистый объем и онкотическую активность плазмы. 

Из коллиодных заменителей плазмы широко применяют полиглюкин, желатиноль, оксиэтилкрахмал. Они обладают онкотической активностью, дополняя в этом отношении плазменные белки. По свойству задерживать воду полиглюкин (молекулярная масса 60000) превосходит в 2 раза гемологичный альбумин. Препарат задерживается в крови 6—8 ч. Все эти свойства ценны на этапе первоначального восполнения объема. 

Следующий шаг на пути лечения острой массивной кровопотери — инфузия реополиглюкина (молекулярная масса — 40000), который еще в большей степени влияет на ОЦК и показан после его восстановления. Инфузия 400 мл реополиглюкина вызывает активный ток жидкости из межклеточного во внутрисосудистое пространство на протяжении четырех часов, что улучшает микроциркуляцию. Нужно иметь в виду, что препараты декстрана активизируют фибринолиз и при обширных повреждениях создают предпосылки для кровотечения. По этой причине не рекомендуется вводить более 2—3 флаконов полиглюкина (800— 1200 мл) и 1 флакона реополиглюкина в сутки. 

При небольшой кровопотере коллоидные плазмозаменители применяют вне сочетания с другими средствами, а при значительной — сочетают с кровью, плазмой, кристаллоидами. Основное достоинство коллоидных препаратов состоит в широкой доступности и быстро наступающем волемическом эффекте. Главное их отрицательное свойство — возможность возникновения острых анафилактических реакций. 

Значительной крово-, плазмопотере сопутствует дефицит внеклеточной жидкости, для ликвидации которого с первых этапов лечения необходима инфузия растворов электролитов (кристаллоидов). При внутривенной инфузии большая часть кристаллоидов (90 %) уже через 15—20 мин поступает во внеклеточное пространство. Однако, если кристаллоиды вливать в объеме, превосходящем величину кровопотери в 3—5 раз, их волемический эффект достаточно выражен. Правда, устранение гиповолемии при этом достигается ценой перегрузки организма жидкостью и угрозы развития отека легких. Гемодинамику удается стойко стабилизировать лишь при восстановлении ОЦК с одновременной нормализацией коллоидно-осмотического давления крови. 

Таким образом, при острой массивной кровопотере нужно последовательно решить задачи трех уровней: 
1) ликвидировать острую гиповолемию; 
2) устранить острую анемию; 
3) корригировать белковый дефицит, восстановить число тромбоцитов и содержание факторов свертывания. 

За критический порог для белка принята концентрация 50 г/л, гемоглобина — 100 г/л и тромбоцитов — 100 000 в 1 мкл, для плазменных факторов свертывания — 35 % от их нормального содержания. Для возмещения утраченных эритроцитов, белков и факторов свертывания предназначается цельная кровь. Дефицит плазменного объема (ПО) возмещают переливаниями плазмы и плазмозаменителей. Для восполнения содержания белков пригодны плазма, альбумин, протеин. Когда в ходе предшествующей инфузионно-трансфузионной терапии ПО превысил нормальный уровень, но анемия сохраняется (дефицит ГО), показаны введение диуретиков (лазикс, маннитол) и переливание эритроцитной массы. Такова суть современной концепции компонентного лечения острой массивной кровопотери. 

У многих больных в ходе массивной гемотрансфузии возникают нарушения свертываемости крови по типу коагулопатии разведения или потребления. Детальный характер этих расстройств устанавливают на основании коагулографии, тромбоэластограммы (ТЭГ). Гипофибриногенемия обычно сопутствует развивающемуся ДВС-синдрому.  

ДВС-синдром диагностируют на основании уменьшения числа тромбоцитов и концентрации фибриногена (менее 1 г/л), снижения содержания факторов свертывания II, V, VIII. Основной путь в борьбе с развивающимся ДВС-синдромом — нормализация ОЦК, введение реологически активных веществ, переливание плазмы. Тромбоцитопению устраняют посредством переливания свежей крови. Рекомендации применять гепарин для предупреждения и борьбы с ДВС-синдромом следует воспринимать с большой осторожностью, так как на фоне тяжелых травм он может усилить сформировавшуюся тенденцию к геморрагиям и вызвать опасные кровотечения. Его используют в первых стадиях ДВС-синдрома в условиях постоянного контроля за системой гемостаза. 

На почве ДВС может развиться вторичный фибринолиз. Его диагностируют по возрастающей фибринолитической активности в сочетании с тромбоцитопенией и сниженным содержанием ряда факторов свертывания. Одновременно отмечается образование продуктов распада фибрина, появление фрагментоцитов и положительные паракоагуляционные тесты. На фоне ДВС нельзя прибегать, к введению эпсилон-аминокапроновой кислоты в связи с тем, что она блокирует процесс нормального свертывания и еще более усиливает коагулопатию потребления. Ее примеряют лишь при первичном фибринолизе. Необходимость в антифибринолитиках возникает при кровотечениях, вызванных введением стрептокиназы.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия