Диагностика и сортировка пострадавших с острыми отравлениями

17 Июля в 11:21 1833 0


В структуре контингента больных и пострадавших, получающих лечение в палатах ИТ военных лечебных учреждений, больные терапевтического профиля занимают около 27 %, из них 3 % с отравлениями. Ниже рассмотрено лечение наиболее значительных по численности категорий таких больных, а именно, с отравлениями, кардиогенным шоком, тяжелыми пневмониями, в астматическом статусе. 

Острые отравления — это сложный и своеобразный раздел патологии с характерными для нее особенностями контингента больных, диагностики, неотложной помощи, ИТ и реанимации. Более половины острых отравлений приходится на ядовитые технические жидкости (30—40 %) и окись углерода (25—30 %). В последние годы участились отравления медикаментами и токсикомании. Встречаются отравления фосфорорганическими соединениями (ФОС) и другими химическими веществами. 

Особенностью контингента пострадавших с острыми отравлениями является то, что у многих из них отравление совершается в состоянии острых психических расстройств (состояние аффекта, реактивная депрессия и др.) с суицидной целью или острый психоз является результатом отравления. Поэтому каждый из них должен быть консультирован психиатром, а до осмотра им во избежание повторных суидцидных попыток и немотивированных агрессивных действий за пострадавшими необходим строгий надзор. К ним следует относиться как к психическим больным. Диагностика, медицинская сортировка, неотложная помощь и ИТ должны осуществляться совместно терапевтом-токсикологом и анестезиологом-реаниматологом, при необходимости с участием психиатра, невропатолога, окулиста и других специалистов. 

Опыт свидетельствует об очень большом значении правильной организации медицинской помощи этой категории больных. Директива ЦВМУ № ДМ-23 1987 г. обязывает принимать меры по дальнейшему совершенствованию неотложной помощи при острых отравлениях. Для этого предлагается разработать единые схемы лечебно-эвакуационного обеспечения в округе, группе войск, на флоте с учетом-дислокации специализированных центров МЗ, а также предусмотреть кратчайшие эвакуационные направления и определить порядок срочной доставки пострадавших из медицинских пунктов непосредственно в те лечебные учреждения (военные и гражданские), где им может быть оказана специализированная токсикологическая помощь. Однако не исключено, что такие пострадавшие могут попадать в омедб и госпитали, в которых придется решать указанные выше задачи. 

Прежде всего проводят медицинскую сортировку. При этом выделяют лиц, опасных для окружающих. К ним относятся отравленные ингаляционным путем некоторыми ФОС, карбоматами, хлорорганическими соединениями. Этим пострадавшим срочно проводят частичную, а при возможности — полную санитарную обработку со сменой обмундирования и белья. Особенно это требование относится к пострадавшим, у которых одежда промокла токсичной жидкостью. 

Кроме того, при проведении внутрипунктовой сортировки выделяют категории нуждающихся и не нуждающихся в медицинской помощи в данном учреждении. Последние, имеющие ингаляционное отравление легкой степени веществами, не обладающими высокой токсичностью, и при относительно позднем обращении, исключающем развитие осложнений (например, легкое отравление окисью углерода), могут быть направлены для амбулаторного лечения в медицинский пункт части. 

Из числа нуждающихся в медицинской помощи выделяют следующие категории

1. Пострадавшие, которым необходима неотложная помощь на данном этапе. Это прежде всего пострадавшие в угрожающем жизни состоянии, характеризующемся глубокой комой, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, кровотечением, сильным болевым синдромом, судорогами, острым психозом, острой почечной и печеночной недостаточностью, резко выраженным декомпенсированным метаболическим ацидозом. В эту группу входят также пострадавшие с признаками рецидива интоксикации сильнодействующими ядовитыми веществами (ФОС и др.), пораженные в скрытом периоде интоксикации (например, отравление метиловым спиртом, этиленгликолем и др.) до введения антидотов, промывания желудка и подготовки эвакуации, в том числе случаи, когда токсичные вещества попали в желудок, имеется поражение глаз прижигающими веществами. 

2. Нуждающиеся в обсервации в течение 1—2 сут — пораженные веществами удушающего действия с незначительно выраженной клиникой отравления. 

3. Легкопораженные и пораженные средней тяжести малотоксичными химическими веществами, не требующие оказания специализированной токсикологической помощи, заканчивающие лечение на данном этапе в соответствии с предусмотренными для этого сроками и профилем учреждения. 

После приведения пострадавших в транспортабельное состояние и принятия мер по предупреждению возможных осложнений их направляют в специализированное учреждение. Тяжело отравленных эвакуируют в сопровождении врача специально оборудованным транспортом. С больным пересылают личные документы (медицинскую книжку, направление на госпитализацию, выписку из истории болезни); обнаруженные вещества, которыми произошло отравление; рвотные массы или промывные воды из желудка, герметически укупоренные, опечатанные и обозначенные; акт о расследовании факта отравления; продовольственный аттестат; служебную и медицинскую характеристики. С учетом срочности эвакуации последние документы могут быть присланы позднее. 

В связи с тем, что многие отравления не имеют клинических патогномоничных признаков, позволяющих достоверно определить вид токсичного вещества, существенную помощь могут оказать различные методы лабораторной диагностики. В специализированных токсикологических центрах для этой цели применяют газовую и жидкостную хроматографию, спектрофотометрию и ряд других относительно сложных и довольно точных методов, которыми обычные госпитали и омедб не располагают. 

Однако существует ряд простых и легко доступных способов лабораторной экспресс-диагностики, позволяющих ориентировать врача на тот или иной вид острого отравления. При положительном результате они подтверждают факт отравления, хотя, кроме отравления метиловым спиртом, не обладают сугубой специфичностью и не позволяют определить конкретно токсичное вещество. Отрицательный результат достоверно указывает, что проба предполагаемого яда не содержит. Таким образом, эти методики могут быть использованы как вспомогательные с целью диагностики в практике работы военных госпиталей и омедб. 

Проба с водой

В химическую пробирку наливают 1—2 мл воды, затем равное количество исследуемой технической жидкости. Смотрят, имеется ли расслоение жидкости. При этом возможны 3 варианта. 

1. Смешиваются с водой до однородной жидкости одноатомные спирты — метиловый, этиловый, пропиловый, изопропиловый; многоатомные — этиленгликоль, глицерин; кетоны — ацетон, метилэтилкетон. 

2. Не смешиваются с водой (легче воды) высшие спирты — бутиловый, изобутиловый. амиловый, изоамиловый; ацетаты этих спиртов — этилацетат, бутилацетат; ароматические углеводороды — бензол, ксилол, толуол. 

3. Не смешиваются с водой (тяжелее воды) хлорированные углеводороды — дихлорэтан, четыреххлористый углерод, хлороформ, трихлорэтилен. 

Проба на метиловый спирт

Наливают 1 мл исследуемой жидкости в пробирку и опускают в нее раскаленную петлю медной проволоки. Появляется отчетливый запах формальдегида. 


Другие пробы выполняют в лаборатории госпиталя. Из них наиболее доступными являются реакция на сульфаниламидные препараты; определение хлорированных углеводородов, фосфоорганических соединений, содержащих ион хлора (хлорофос, дихлофос), ацетона, ароматических соединений (толуол, бензол, ксилол); реакция на многоатомные спирты (этиленгликоль и другие гликоли), высшие спирты (пропиловый, бутиловый, амиловый, изобутиловый, изоамиловый и их ацетаты), производные фенотиазинового ряда, пахикарпин. Кроме того, возможно проведение качественных реакций для определения карбоксигемоглобина, в том числе проб с медным купоросом, едким натром, таннином. Все перечисленные выше реакции и пробы не связаны с использованием технических средств и для их выполнения требуются только вполне доступные реактивы. 

В принципе ИТ пострадавших с острыми отравлениями включает следующие основные группы мероприятий: 
  • антидотную терапию; 
  • симптоматическую поддерживающую терапию, направленную в первую очередь на восстановление и поддержание функции жизненно важных органов и систем; 
  • форсированное удаление токсичных веществ из организма; 
  • профилактику и лечение осложнений.
Основные сведения о наиболее распространенных антидотах и методике их применения изложены в методических письмах и руководствах по военно-полевой терапии, клинической токсикологии и реаниматологии. Поэтому ниже приводятся лишь некоторые особенности их использования. 

Унитиол обычно назначают внутримышечно из расчета 1 мл 5%-ного раствора на 10 кг массы больного 3—4 раза в первые сутки, 2—3 раза во вторые, затем 1—2 раза еще 5 дней. Однако при тяжелых отравлениях препаратами ртути, мышьяка и солями других тяжелых металлов его целесообразно применять в повышенных дозировках — до 120—150 мл внутривенно, особенно если проводится гемодиализ, при котором препарат в большом количестве переходит в диализирующую жидкость. 

При отравлениях атропиноподобными препаратами, димедролом, амитриптилином назначают внутримышечно и внутривенно галантамин — 2—4 мл 0,25%-ного раствора или аминостигмин — до 10 мл 0,1%-ного раствора. 

При тяжелых отравлениях ФОС хороший результат достигается внутривенным введением фракционно и капельно атропина до 100— 300 мг и более в сутки в сочетании с реактиваторами холинэстеразы. При этом учитывают, что атропин в таких дозировках обладает не только периферическим М-холинолитическим, но и оказывает центральное и определенное Н-холинолитическое действие. 

Большое значение в лечении острых отравлений имеют различные методы форсированного удаления яда из организма, в частности промывание желудка, форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ, операция замещения крови. 

Ниже рассмотрены особенности ИТ при наиболее частых патологических синдромах и коррекция нарушений основных функций организма при отравлениях. 

Токсическая энцефалопатия

Для нее характерны нарушения психической деятельности в виде угнетения сознания вплоть до комы или психическое возбуждение. Поражение ЦНС может быть первичным, возникающим в результате воздействия экзогенных токсичных веществ на ткань мозга в токсикогенной фазе отравления, или вторичным. Следует иметь в виду, что для токсической комы характерны отсутствие стойкой очаговой симптоматики и во многих случаях относительно быстрая динамика неврологических симптомов. В соматогенной фазе отравления, то есть когда яд из организма удален, при вторичной (гипоксической коме) неврологическая симптоматика, главным образом, обусловлена отеком мозга и нарушением мозгового крово- и ликворообращения. 

Крайне важным является дифференциальная диагностика коматозных состояний токсического генеза от черепно-мозговой травмы и очаговых нарушений мозгового кровообращения. Для последних характерно постепенное нарастание комы и наличие стойкой очаговой симптоматики — анизокории, развитие центральных нарушений дыхания при поверхностной коме, артериальной гипертензии, гипергликемии, менингеальных симптомов. 

Лечение токсической комы включает максимально ранее и полное применение всего комплекса мероприятий, предусмотренных при данном виде отравления. При отравлениях снотворными в состоянии поверхностной комы (сопора) и на выходе из глубокой комы с целью углубления дыхания и улучшения легочной вентиляции, активации откашливания и санации трахеобронхиального дерева допустимо применение аналептиков (этимизол, бемегрид, кофеин, кордиамин). Однако более рациональна не стимулирующая, а поддерживающая дыхание терапия: ингаляция кислородом, ВВЛ, ИВЛ. В состоянии глубокой комы, особенно при наличии гипоксии, применение их противопоказано. Бемегрид и другие «судорожные» аналептики не показаны при отравлениях веществами, обладающими «судорожной» активностью (фенотиазиновые препараты, нейролептики, салицилаты). Оправдано применение больших доз ноотропила или пирацитама (до 10—12 г в сутки). 

Судорожный синдром

Он может быть обусловлен специфическим действием токсичного агента на ЦНС (отравления тубазидом, фтивазидом, амидопирином, цикутой, чилибухой, фосфорорганическими, хлорорганическими соединениями) и проявляется эпилептиформными припадками, гипертонусом мышц, дрожанием, гиперкинезами. При отравлениях препаратами фенотиазинового ряда (трифтазин) наблюдается экстрапирамидная мышечная ригидность с волнообразным течением. Кроме того, судороги могут иметь преимущественно гипоксический генез при отравлениях метгемоглобинообразователями, окисью углерода, цианидами, салицилатами. Возникновению судорог способствует печеночная недостаточность, нарушения водно-электролитного баланса и КОС. 

ИТ включает борьбу с гипоксией, специфическую терапию, поддержание функциональной способности печени и почек, устранение нарушений водно-электролитного баланса и КОС, общие дезинтоксикационные мероприятия, борьбу с отеком мозга, форсированное удаление яда из организма, применение противосудорожных средств (седуксен в сочетании с оксибутиратом натрия, гексенал, сульфат магния). 

Если судорожный синдром резко выражен и сопровождается нарушением дыхания, показана ИВЛ в условиях миорелаксации. Поскольку внутривенное введение препаратов в таком состоянии больного крайне затруднено или невозможно, может быть использован следующий вариант: внутримышечно вводят кетамин из расчета 6 мг/кг, седуксен — 10—20 мг, атропин — 1 мг, дитилин 3—4 мг/кг — в мышцы подбородочной области (при отравлениях ФОС деполяризующие миорелаксанты противопоказаны). Затем осуществляют эндотрахеальную интубацию и переводят больного на ИВЛ. После этого выполняют пункцию и, предпочтительно, катетеризацию центральной или периферической вены по Сельдингеру для периодического или постоянного капельного введения противосудорожных средств. Необходимость ИВЛ вскоре отпадает. Дальнейшее лечение ведут по изложенным выше принципам.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия