Диагностика и лечение послеоперационных больных

17 Июля в 10:32 952 0


Эта категория в общей структуре больных, получающих ИТ в военных лечебных учреждениях, составляет в среднем 54 % или около 7 % от числа оперированных. 

Показанием к направлению послеоперационных больных в палаты ИТ являются в одни к случаях уже проявившиеся опасные нарушения гомеостаза, в других — вероятность тех или иных его изменений в связи с характером выполненного хирургического вмешательства или имевшими место осложнениями во время анестезии и операции. 

Диагностика

Непосредственно после поступления больного из операционной в палату ИТ очень важно правильно оценить его функциональное состояние. Прежде всего это относится к ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системам. Необходимо получить дополнительно полную информацию о том, как протекали операция и анестезия, какие использованы фармакологические и инфузионно-трансфузионные средства. 

Для объективной оценки состояния тяжелых послеоперационных больных обычно помимо общеклинических необходимы лабораторные и некоторые функционально-диагностические данные. Всю эту информацию нужно стремиться получать и анализировать как можно быстрее, так как на основании ее определяется тактика дальнейшего лечения больного. 

Лечение

Основные компоненты ИТ в большинстве случаев следует направлять на нормализацию кровообращения и коррекцию нарушений газообмена, поддержание энергетического баланса, профилактику и лечение инфекционных осложнений. 

Обеспечение адекватного кровообращения является одной из главных задач. В основе нарушений гемодинамики чаще бывает дефицит ОЦК. При кровопотере во время операции, не превышающей 10 % ОЦК (около 500 мл), и стабильном исходном состоянии оперируемого в послеоперационном периоде можно ограничиться вливанием реологически активных коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей в соотношении 1:2 в объеме, не превышающем 30 мл/кг массы тела больного. При более значительной кровопотере, несмотря на ее возмещение в ходе операции, необходимо переливание эритромассы или крови в объеме 250 и 500 мл соответственно на фоне проводимой инфузиоиной терапии в первые 6—8 ч после операции. В дальнейшем показатели гемоглобина и эритроцитов не должны быть ниже 90 г/л и 0,30 л/л, а эритроцитарного объема — не ниже 0,7 л/м².

При операциях на органах груди и живота, сопровождающихся большим кровотечением, кропопотерю можно в значительной степени восполнить реинфузией крови, излившейся в полости. Забор и стабилизация такой крови просты, но требуют соблюдения строжайшей асептики и фильтрования реинфузата через специальный микрофильтр или 8 слоев марли. По своему составу и воздействию на организм больного реинфузированная кровь приближается к свежецитратной. 

В целом инфузионно-трансфузионную терапию следует начинать до развития клинически выраженной гиповолемии. Коллоидные плазмозаменители дополняют солевыми растворами, так как для поддержания внутрисосудистого объема жидкости необходимы не только коллоиды, но и электролиты, особенно натрий. Лучше переливать рингер-лактат (лактасол), так как по ионному составу он соответствует внеклеточной жидкости (Na+ — 151 ммоль, К+ — 5 ммоль, Cl+ — 11 ммоль, лактат — 30 ммоль на литр воды). Лактат можно заменить добавлением к раствору Рингера 60 мл свежего 4,2%-ного раствора гидрокарбоната натрия (30 ммоль). 


При тяжелой гиповолемии, ацидозе и избытке эндогенного лактата такой буферированный рингеровский раствор лучше рингер-лактата. Применяют растворы и с другими комбинациями электролитов, например, раствор следующего состава: 7 г хлорида натрия, 0,4 г хлорида калия, 0,2 г хлорида кальция и 0,12 г сульфата магния на литp дистиллированной воды. Добавление к нему перед вливанием 60 мл 4,2%-ного раствора гидрокарбоната натрия создает раствор, соответствующий нормальному ионному составу плазмы. 

Существенное значение в коррекции послеоперационных нарушений кровообращения имеет длительная кардиотонизирующая терапия, которая показана всем больным старше 50 лет, а пациентам более молодого возраста — после травматичных вмешательств с массивной кровопотерей, особенно при неполном восстановлении эритроцитарного объема, а также при метаболических нарушениях, ухудшающих сократительную способность миокарда. 

Основу терапии составляет коргликон в суточной дозе 1,8—2,4 мг в виде капельных вливаний в течении 3—5 суток. Для уменьшения побочного действия коргликона целесообразно внутримышечно назначать донатор сульфгидрильных групп унитиол 2—3 раза в сутки по 5 мл 5%-ного раствора. Одновременное применение панангина, аспаркама, витамина В12, фолиевой кислоты повышает энергетическое и пластическое обеспечение сократимости миокарда. По показаниям целесообразно назначение глюкокортикоидов в дозе, эквивалентной 30—60 мг преднизолона, внутримышечно на протяжении первых трех суток после операции. 

При экссудации — геморрагии, превышающей 250 мл с гематокритом 0,10—0,15 л/л в первые 3 ч послеоперационного периода и 400 мл за 5—6 ч, дополнительное вливание крови откладывать не следует. Однако, учитывая нарастание агрегации эритроцитов в ближайшем послеоперационном периоде, переход внутрисосудистой жидкости во внеклеточное пространство и сгущение крови, трансфузию чередуют с вливанием равного количества реологически активных полиглюкина или реополиглюкина. Отрицательное влияние последних на синтез альбумина может быть компенсировано одновременным назначением 10—20 г сывороточного или плацентарного альбумина, который благодаря своему онкотическому действию поддерживает внутрисосудистый объем. 

Для уменьшения послеоперационной гиповолемии, помимо трансфузионной терапии, необходимо предотвращать патологические рефлекторные реакции из зоны повреждения, вызывающие спазм периферических сосудов и секвестрацию эритроцитов. Для этого обычное лечение болевого синдрома усиливают назначением 2—3 раза в день 1—2 мл дроперидола или поддерживают блокаду зоны повреждения длительно действующим местным анестетиком, а еще лучше — эпидуральной аналгезией, достигаемой инъекцией через каждые 1,5—2 ч по 5—10 мл 2,5%-ного раствора тримекаина или 2%-ного раствора лидокаина. 

В зависимости от особенностей операции, травмы и заболевания терапию послеоперационной гиповолемии дополняют нормализацией гидропонного баланса, восполнением потерь белка, поддержанием энергетического обмена. При определении адекватности инфузионно-трансфузионной терапии в процессе ИТ нужно наряду с общепринятыми клиническими показателями руководствоваться динамикой ЦВД.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия