Делириозный синдром у пострадавших с острыми отравлениями

17 Июля в 11:47 1303 0


Он наблюдается при отравлениях атропином, препаратами белладонны, анашой, гашишем, димедролом, тетраэтилсвинцом и проявляется приступами психомоторного возбуждения, дезориентированностью. зрительными, слуховыми, тактильными галлюцинациями. 

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, при других отравлениях может развиться тяжелый психоз в соматогенной фазе интоксикации по типу алкогольного галлюциноза или белой горячки. Характерно, что при отравлениях ФОС атропин провоцирует возникновение делирия. Поэтому у алкоголиков при таком отравлении желательно обойтись минимально необходимыми дозами атропина и, по возможности, сочетать его с метацином. 

ИТ при делирии включает также применение седуксена, оксибутирата натрия, аминазина, гексенала или тиопентала натрия. При отравлениях атропиноподобными препаратами, димедролом и другими веществами, обладающими холинолитическим эффектом, хороший результат дает внутривенное или внутримышечное введение галантамина или аминостигмина (2—4 мл и более). 

Расстройства дыхания могут иметь различный генез. Особое значение представляет острая дыхательная недостаточность (ОДН) вследствие паралича дыхательной мускулатуры при тяжелых отравлениях ФОС. В таких случаях она может продолжаться до 10 дней и более. Продолжительность ИВЛ у рассматриваемых больных можно ориентировочно прогнозировать по формуле:
п = 1-Д, 
где П — продолжительность ИВЛ, дни;
Д — день после отравления, когда была начата ИВЛ. 

Например, начата ИВЛ на 3-й день после отравления, тогда П = 10—3 = 7 дней. 

Расстройство кровообращения может быть обусловлено различными причинами, что предопределяет характер ИТ. Острая сердечная недостаточность с токсической миокардиодистрофией при многих отравлениях развивается за счёт прямого кардиотоксического действия ядов. К их числу относятся ФОС, сердечные гликозиды, алкалоиды чемерицы, обзидан, три циклические антидепрессанты (амитриптилин), хлористый барий, пахикарпин, спирты в большой дозе, хинин, хлорированные углеводороды и др. 

Кроме того, токсическое действие на сердце может быть непрямым и проявляться через ЦНС, ее симпатический и парасимпатический отделы, как результат гиповолемии и других расстройств гемодинамики, гипоксии, водно-электролитного дисбаланса, нарушений КОС, тяжелых поражений печени, почек. В генезе острой сердечной недостаточности большое значение имеет гипокалиемия, обусловленная усиленным выбросом минералокортикостероидов и большими потерями калия при форсировании диуреза, повторных промываниях желудка, рвоте, а также недостаточная антидотная терапия. В таких случаях показаны большие дозы антидотов и внутривенное назначение хлорида калия до 2 г и более на литр выделенной мочи при форсировании диуреза лазиксом. При резко выраженной тахикардии целесообразно применение обзидана. 

В клинической токсикологии различают следующие формы острой сердечно-сосудистой недостаточности. 

Первичный токсикогенный коллапс характеризуется внезапным развитием недостаточности кровообращения и, если компенсаторные механизмы не обеспечивают достаточного кровообращения жизненноважных органов, наступает смерть. Такое расстройство гемодинамики чаще встречается при тяжелых отравлениях веществами общетоксического (цианиды) и кардиотоксического действия. 

Вторичный токсикогенный коллапс возникает в результате истощения компенсаторных ресурсов сердечно-сосудистой системы при недостаточности функции сердца (токсическая дистрофия миокарда), органов дыхания, печени, почек. 

Экзотоксический шок может развиться в пределах нескольких часов. По ведущему причинному фактору различают: 
а) кардиогенный шок, обусловленный резким снижением сердечного выброса в результате первичного поражения сердца кардиотропными ядами; 
б) гиповолемический шок при абсолютной гиповолемии вследствие больших потерь плазмы, воды и электролитов, кровопотери (отравления прижигающими ядами, хлорированными углеводородами); 
в) сосудистый шок за счет снижения тонуса сосудов и увеличения емкости сосудистого русла в различных областях (относительная гиповолемия), например, при отравлениях снотворными, ФОС; 
г) ожоговый шок при отравлениях прижигающими ядами. Распознавание формы шока позволяет правильно выбрать патогенетическую терапию. 

ИТ при первичном токсикогенном коллапсе представляет больше трудности в связи с быстротой его развития и скоропостижной смертью больных, особенно при отравлениях цианидами и окисью углерода. Должное внимание должно быть направлено на устранение гипоксии и своевременную адекватную антидотную терапию. При отравлениях сердечными гликозидами, повышающими внутриклеточное содержание ионизированного кальция и увеличивающими соотношение кальций/калий, показано использование комплексонов с целью связывания избытка ионизированного кальция. 

Введение динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (2—4 г в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно, при необходимости — повторно) устраняет экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию и способствует нормализации атриовентрикулярной проводимости. Оправдано также внутривенное введение унитиола, препаратов калия (поляризующая смесь), витамина Е (токоферол-ацетат) внутримышечно 300 мг, глюкагона (1—2 мл), лидокаина (80—100 мг внутривенно), тримекаина 2%-ного раствора 8 мл внутримышечно 3 раза в день. 


При отравлениях амитриптилином хороший результат достигается внутримышечным или внутривенным введением аминостигмина (0,1%-ного раствора — 1—2 мл) или галантамина (0,25%-ного раствора — 1—2 мл и более) для устранения холинолитического эффекта, при необходимости — повторно и обзидана для снижения повышенной возбудимости миокарда. 

При отравлении алкалоидами чемерицы, аконитином (аконит), конинном (болиголов) с явлениями повышенной парасимпатической стимуляции сердца используют холинолитики (атропин, метацин). 

В особо тяжелых случаях при отсутствии эффекта от консервативной терапии показана электрокардиостимуляция. 

Важнейшим компонентом комплексного лечения экзотоксического шока является инфузионная терапия с целью восстановления объема циркулирующей крови, улучшения ее реологических свойств и устранения коагулопатии. Желательна катетеризация подключичной или бедренной вены. Обычно начинают с инфузии коллоидных растворов — плазмозаменителей (раствор альбумина, полиглюкина), затем вводят гипертонический 10—20%-ный раствор глюкозы с инсулином и калием (при наличии или тенденции к гипокалиемии), осуществляют переливание крови при кровопотере. Перед гемотрансфузией вливают около 500 мл низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс). В больших дозах они обладают антикоагулирующими свойствами. После крови переливают 500 мл плазмы или альбумина. 

Осуществляют коррекцию метаболического ацидоза. Особо важное значение это имеет при отравлениях этиленгликолем и уксусной кислотой, вызывающей внутрисосудистый гемолиз. Введение гидрокарбоната натрия приходится повторять, иначе происходит возобновление гемолиза. Кроме того, используют большие дозы гидрокортизона или преднизолона. Выраженная вазоконстрикция в адренергетической фазе шока служит основанием для применения вазодилататоров и блокирования неблагоприятных периферических влияний ЦНС. Для этого вводят глюкозо-новокаиновую смесь (50 мл 2%-ного раствора новокаина в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы), фентанил, дроперидол или малые дозы аминазина. 

Для коррекции токсической коагулопатии в фазе гиперкоагуляции и с целью улучшения реологических свойств и микроциркуляции крови назначают внутривенно или подкожно гепарин — до 20—40 тыс. ЕД в сутки. При наличии фибринолиза после введения 2500 ЕД гепарина капельно вливают 4—5 г фибриногена. Перед введением гепарина необходимо устранить ацидоз, который резко снижает его активность. Для угнетения кинин-калликреиновой системы целесообразно применение трасилола или контрикала (100—500 тыс. ЕД в сутки) и стероидных гормонов. 

В большинстве тяжелых острых отравлений развивается метаболический, а при расстройствах дыхания — дыхательный ацидоз. Особенно тяжелый метаболический ацидоз с резко учащенным (до 30—40) глубоким дыханием, беспокойством и возбуждением пострадавшего возникает при тяжелых отравлениях этиленгликолем. Для его коррекции при ИТ требуется ввести внутривенно до 1000—1500 мл 4,2%-ного раствора гидрокарбоната натрия, что быстро приводит к улучшению клинических показателей. При отравлениях уксусной кислотой устранение ацидоза и нейтрализация кислоты прекращают дальнейшее развитие внутрисосудистого гемолиза, способствуют форсированию диуреза и удалению продуктов гемолиза с мочой. 

При острых отравлениях, особенно при тяжелых отравлениях ФОС, значительно нарушается электролитный обмен. Так, например, уже через сутки содержание калия в плазме крови может уменьшиться с 5 ммоль/л до 3,0—3,2 ммоль/л, а в дальнейшем снижаться еще больше. Содержание калия в эритроцитах также уменьшается. Одновременно возрастает экскреция калия с мочой, что, по-видимому, обусловлено увеличением содержания минералокортикостероидов в крови и повреждением клеточных мембран, потерями калия при рвоте, поносе, повторных промываниях желудка, форсировании диуреза. 

С целью профилактики и лечения гипокалиемии применяют 0,3—0,5%-ный раствор хлорида калия внутривенно капельно, предпочтительно в растворе глюкозы с инсулином из расчета до 2 г препарата на литр выделенной мочи, иногда более. После устранения гастроинтестинального синдрома допустимо пероральное назначение калия. При этом легче переносится «пенистый калий», таблетка которого содержит 30 ммоль, или 1,17 г иона калия. Перед употреблением таблетку растворяют в воде. Своевременная профилактика и лечение гипокалиемии при тяжелых отравлениях ФОС способствует более быстрому восстановлению мышечной силы, снижению частоты и тяжести острой дыхательной недостаточности, связанной с параличом дыхательной мускулатуры, выраженности токсической миокардиодистрофии и нарушений сердечного ритма. 

Разумеется, в кратком изложении представлены не все патологические синдромы, возникающие при острых отравлениях, а при их рассмотрении обращалось внимание лишь на некоторые особенности их сущности и лечения, но не ставилась задача подробного описания и характеристики всего комплекса лечебных мероприятий.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия