Больные в астматическом статусе

17 Июля в 12:23 1403 0


Различают три клинических варианта астматического статуса: 
а) медленно нарастающий, развивающийся обычно на фоне бронхиальной астмы;
б) анафилактический и 
в) анафилактоидный. 

В каждом из этих вариантов в зависимости от степени выраженности выделяют три стадии (Сорокина Т.А., 1987). Т.Н. Юренев и соавторы (1979 г.) считают целесообразным различать стадии компенсации (I), декомпенсации (II) и гипоксической комы (III). По нашему мнению, эти стадии можно выделить только при медленно развивающемся астматическом статусе. 

Диагностика

Клиника медленно развивающегося астматического статуса характеризуется в I стадии частыми тяжелыми приступами удушья на фоне бронхоспастического синдрома; во II стадии — постоянным удушьем; в III стадии — развитием коматозного состояния. 

На основании клинических проявлений дифференцировать анафилактический и анафилактоидный астматический статус практически невозможно. Эти формы следует рассматривать как анафилактический шок. 

Лечение

Ниже будет рассмотрена лишь терапия больных с медленно развивающимся астматическим статусом в различных его стадиях. 

В I стадии его ИТ должна включать следующие компоненты

1. Отмена адреномиметиков. Это диктуется тем, что в условиях гипоксии адреномиметики не только не снимают, но даже усиливают бронхоспазм (синдром «рикошета»). Особенно это относится к больным, которые в предшествующий период более или менее длительно принимали эти препараты. 

2. Назначение глюкокортикоидов. Абсолютные показания к введению этих средств обусловлены дефицитом их у больных в астматическом статусе и свойством восстанавливать чувствительность β2-адренорецепторов бронхов. Вводят внутривенно 60 мг преднизолона и затем повторяют инъекцию в той же дозе каждые три часа. Если в ближайшие 2—3 ч состояние больного не улучшается, дозу увеличивают до 90 мг и добавляют в течение суток 25—30 мг преднизолона внутрь. Помимо этого вводят 125—150 мг гидрокортизона-гемисукцината внутривенно через 6 ч. 

3. Применение эуфиллина. Основанием для назначения его являются выраженный бронходилатирующий эффект и свойство восстанавливать чувствительность адренорецепторов. Вводят 10 мл 2,4%-ного раствора внутривенно струйно с последующим переходом на капельную инфузию из расчета 1,5—2 г (6—8 ампул) в сутки. При болюсном введении инъекцию повторяют в указанной выше дозе через 3—6 ч 

4. Инфузионная терапия. Она имеет целью устранение дегидратации, восполнение объема ОЦК, разжижение бронхиального секрета. Целесообразно инфузировать капельно изотонический раствор хлорида натрия в объеме 500 мл, раствор Рингера — 500 мл, 5%-ный раствор глюкозы — 500 мл. При значительном обезвоживании объемы инфузируемых растворов нужно увеличить. 

5. Введение щелочных растворов. Это необходимо для устранения тяжелого метаболического ацидоза, который способствует усилению блокады бета-адренорецепторов бронхов и снижает эффективность глюкокортикоидов. Внутривенно капельно вводят 150—200 мл 4,2%-ного раствора гидрокарбоната натрия. 

6. Использование средств, разжижающих мокроту. Таким путем достигается улучшение дренажной функции бронхов. Больным назначают внутрь 3%-ный раствор йодистого калия (если он не вызывает аллергии) по 15—20 мл 5—6 раз в день. 

7. Оксигенобаротерапия, вдыхание воздушно-кислородной увлажненной смеси (О2 — 30-50%), у рассматриваемых больных является очень важным лечебным фактором. 

8. Применение сердечных гликозидов. Необходимость назначения этих средств связана с тем, что у больных в астматическом статусе быстро развивается острая правожелудочковая недостаточность. Целесообразно вводить 0,3—0,5 мл 0,05%-ного раствора строфантина или 0,5—1,0 мл 0,06%-ного раствора коргликона внутривенно капельно. 

9. Назначение мочегонных средств. Введение 20—40 мг лазикса внутривенно показано в тех случаях, где появляются признаки недостаточности кровообращения с выраженным венозным застоем. 

10. Введение дроперидола или пентамина. Использование этих препаратов показано при возбуждении и гипертензии. Однократные их дозы для взрослых следующие: дроперидола 1—2 мл 0,25%-ного раствора, пентамина 0,5—1,0 мл 5%-ного раствора внутривенно. 


11. Назначение гепарина. При этом имеется в виду улучшение реологических свойств крови и профилактика тромбоэмболических осложнений. Гепарин вводят по 5000 ЕД внутривенно капельно 4 раза в течение суток или в тех же дозах — в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. 

12. Назначение антибиотиков. Это необходимо лишь тем больным, у которых имеется очаг инфекции и признаки воспаления. Предпочтительно использовать препараты с менее выраженными аллергизирующими свойствами. 

13. Фторотановый наркоз. Его следует применять очень осторожно и в малых концентрациях. Следует иметь в виду, что на фоне экзо- или эндогенной гиперкатехоламинемии могут возникать нарушения сердечной деятельности. 

14. Лечебная бронхоскопия. Она показана в случаях, где другие средства и методы не приносят облегчения больному и при нарастании обструкции дыхательных путей мокротой. Во время бронхоскопии необходима ИВЛ инжекционным способом. 

При астматическом статусе II стадии к рассмотренным выше добавляют следующие элементы терапии. 

1. Лечебную бронхоскопию в неотложном порядке на фоне ИВЛ с промыванием бронхов. Нужно учитывать, что это вмешательство при тяжелой дыхательной недостаточности связано с опасностью временного углубления нарушений газообмена и кровообращения, а потому должно осуществляться очень квалифицированно в условиях ИВЛ инжекционным методом. 

2. Введение больших доз глюкокортикоидов. Преднизолон назначают внутривенно в дозе 60—90 мг через каждые 1—1,5 ч. При отсутствии улучшения через 2—3 ч дозу препарата увеличивают до 120—150 мг и вводят его через 1—1,5 ч, добавляя при этом 125—150 мг гидрокортизона гемисукцината. Если желаемый эффект не наступает и при таком режиме введения, переходят к внутривенной инфузии глюкокортикоидов.

Больным в астматическом статусе III стадии помимо перечисленных выше элементов лечения включают искусственную вентиляцию легких, посегментарное промывание бронхов и наряду с этим увеличивают дозы глюкокортикоидов. 

Астматический статус анафилактического и анафилактоидного характера является в сущности проявлением своеобразного анафилактического шока. При этом неотложная терапия должна быть в первую очередь нацелена на снятие тотального бронхоспазма, профилактику отека легких и головного мозга, профилактику асфиксии и опасных нарушений кровообращения. Соответственно необходимо предпринять следующие меры. 

1. Немедленно внутривенно ввести 0,3—0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина. При недостаточном эффекте нужно использовать такую же дозу повторно, а затем перейти на капельную инфузию в вену норадреналина (1—2 мл 0,2%-ного раствор а в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы). 

2. Ввести немедленно внутривенно струйно 90—120 мг преднизолона и 200—300 мг гидрокортизона с последующей капельной инфузией преднизолона в такой же дозе. 

3. Ввести внутривенно 1—2 мл 2%-ного раствора супрастина (тавегила, пипольфена или другой антигистаминный препарат). 

4. Ввести внутривенно 0,5—1,0 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата, а затем 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина. 

5. Можно использовать фторотан. Однако следует учитывать, что фторотан сенсибилизирует сердце к катехоламинам и вызывает снижение АД, следовательно, его нельзя применять на фоне введения катехоламинов и при гипотонии.

6. В связи с возникающим обычно ацидозом с целью коррекции его следует вводить внутривенно гидрокарбонат натрия (200 мл 4,2 %-ного раствора). 

7. Внутривенно капельно ввести 40 мг лазикса, 0,5—1,0 мл 0,6%-ного раствора коргликона или 0,25—0,5 мл 0,05%-ного раствора строфантина. 

8. При резко выраженной дыхательной недостаточности начать ИВЛ.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия